专科护理专项督导检查及记录表.docx

专科护理专项督导检查及记录表项目检查内容分值检查方法扣分标准专科常规护理（30分）1、查看科室收治的病种、新技术、新业务是否有护理常规及修订标识。2看资料：查看资料问护士：随机抽考1项常规，考核护士长1名和护士2名查现场：询问患者或家属2名无资料扣2分，资料不全扣0.5分2、护士长掌握专科护理常规41名护士不知晓扣2分，知晓不全扣1分1名护士长不知晓扣4分，知晓不全扣2分3、护士掌握专科护理常规44、专科护理措施落实到位5一处未落实扣1分5、专科护理记录规范56、有预防压疮、垂足等并发症措施，且落实到位57、每月对专科护理常规落实质量检查、分析及改进资料5疼痛管理（15分）1、科室有疼痛护理管理实施方案和疼痛护理措施1看资料：查看资料问护士：随机抽考1项常规，考核护士长1名和护士2名查现场：询问患者或家属2名无资料扣2分，资料不全扣0.5分2、护士长掌握疼痛实施方案和疼痛护理措施2一人不知晓扣2分，知晓不全扣1分3、护士掌握疼痛实施方案和疼痛护理措施：能运用恰当的疼痛评估工具进行疼痛评估44、体温单上疼痛评分绘制规范35、疼痛评分4分者，有干预措施，干预后有效果评估记录3一处未落实扣1分6、病人参与疼痛评估，知晓疼痛相关知识2（非手术科室用）非手术病人护理（35分）1、按专科护理常规落实病人病情观察、各项治疗和护理措施，护理记录客观、真实、详实、全面5看资料:查看2份护理病历，是否有病情观察、治疗及措施落实的相关记录问护士：考核2名护士病人所服口服药方法、可能出现的不良反应及注意事项查现场:查看2名病人，看专科护理常规落实情况及落实的效果；输液病人管理是否规范；病人或家属对药物名称及使用注意事项是否了解；看护士发放口服药物是否规范2、正确、及时落实各项治疗措施1、未按专科护理常规落实1项扣0.5分2、专科护理落实效果差1人扣扣1分3、护理记录规范、不全、不准确1处扣0.5分4、输液速度及输液顺序与病情等不相符，可能会影响病情或药物效果1人扣1分5、家属更换输液1人扣1分6、输液管道脱落未及时发现1人扣1分（1）静脉通道选择合适，固定妥善，输入通畅5（2）药物现配现用，根据病情、年龄、药物性质、调节速度及输液顺序，规范填写，挂相应治疗卡2（3）定时巡视，主动观察病人病情、输血反应及局部情况，及时更换输液/输血33、口服药管理1、未按医嘱及时、正确用药者1人扣1分2、特殊用药后无相关记录1处扣1分3、口服药发放不规范，未做到看服到口、未落实核对制度（病人身份和药物名称、剂量、服用方法、有效期等）1人扣2分4、床头柜有未服用的药1人扣1分5、口服药整盒发放1人扣1分6、病人或家属对药物服法及注意事项不知晓，1人扣0.5分（1）根据医嘱正确及时用药，观察患者病情变化及用药后反成5（2）发放前规范核对病人身份和药物名称、剂量、有效期等3（3）口服药看服到口。按顿发放口服药，无整盒发放4（4）告知病人药物名称、作用和注意事项4（5）病人或家属知晓药物名称、作用和注意事项4（手术科室用）围手术期护理（35分）1、按手术病人护理常规落实病人病情观察、各项治疗和护理措施，护理记录客观、真实、详实、全面3看资料：查看2份护理病历，术前、术后记录是否规范查现场：查看2名预术病人，术前准备（术前针、术中用药手术区域皮肤、手术标识、禁食1、未按术前护理常规落实1项扣0.5分2、术前准备未落实或落实不够者1人扣1分3、护士未及时发现或处理患者风险，1人扣1分2、术前护理（1）对患者进行术前病情及护理相关风险评估并记录3（2）术前一日指导患者练习床上大小便、呼吸功能训练1（3）手术部位皮肤准备合要求1水、药敏试验结果、肠道准备、各种留置导管及影像资料等）是否完成；与手术室护士交接是否规范，有无核对手术部位标示（4）患者掌握术前禁食水的时间和目的，术前用药的时间和方式3（5）病区护士与手术室护士认真核对交接病人，确认病人身份，交接项目齐全，核对手术部位标识，（）确认手术必须的资料与物品（如病历、影像资料、术中用药等）均已备妥4（6）为患者准备床单元，根据病情做好用物准备，符合手术要求13、术后护理（1）做好手术病人交接工作。根据医嘱准确及时用药，观察患者病情变化，及时评估安全风险3查现场：查看2名术后病人交接情况；术后护理落实及风险评估；气道管理与循环稳定情况；体位与病情是否相符；伤口及引流管护理是否规范；功能锻炼落实情况及效果1、护士未及时发现、处理患者病情变化或未对风险进行评估、警示及预防，1人扣3分2、患者及家属不知晓护理风险防范措施，1人扣1分3、术后卧位不舒适，与病情不相符1人扣1分4、伤口及引流周围皮肤及床铺污染，未处理1人扣0.5分5、未落实功能锻炼或病人不知晓功能锻炼方法1人扣1分6、未行术后饮食指导或对术后饮食无监管着1人扣0.5分7、对术后重要项目观察无记录或记录不及时、不准确1处扣0.5分（2）患者卧位舒适，符合手术要求，根据需要给予床档保护和保护性约束2（3）各管路连接固定妥善，患者及家属了解吸氧、心电监护、各种引流管的目的，知晓保护伤口、造口及各引流管的方法3（4）床单位整洁，患者皮肤完好；根据病情，协助床上翻身、叩背3（5）各项记录客观、真实、详实、全面3（6）根据病情具体指导患者功能锻炼的时间、方法、活动量及注意事项2（7）患者及家属掌握术后饮食种类及要求选择适当的饮食3健康教育（20分）1、护士长掌握出院患者随访制度和专科健康教育的途径及内容2看资料:查看资料问护士：随机抽考1项常规，考核护士长1不知晓扣4分，知晓不全扣1分2、护士掌握出院患者随访制度和专科健康教育的途径及内23、有齐全的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，符合专业特点2名和护士2名查现场：询问患者或家属2名无资料扣2分，资料不全扣0.5分4、患者知晓饮食、检查、手术、用药等注意事项3一处未落实扣1分5、护士根据病情指导患者具体功能锻炼的时间、方法、活动量及注意事项36、科室通过发放健康教育处方、小广播等进行健康教育27、患者或家属知晓并理解出院后休息、运动、饮食、用药、个人卫生、生活习惯、复诊等方面的内容28、科室定期对健康教育效果进行检查、分析及改进2无资料扣2分，资料不全扣0.5分9、出院病人随访登记本记录完整，每月随访人数2当月出院人数的30%2