中医内科病毒性心肌炎中医诊疗规范诊疗指南2023版.docx

病毒性心肌炎病毒性心肌炎主要由呼吸道或消化道病毒（尤其柯萨奇B、埃可病毒）侵犯心脏，心肌可有局限或弥漫性炎性病变。病程6个月以内为急性期，612个月为恢复期，1年以上为慢性期。临床表现轻重不一，轻者几无症状，常见多为心律失常，少数可见心衰、休克或猝死，多数预后良好。据其临床表现,中医多属“感冒”、“心悸”、“胸痹”等范畴,危重者与“心水”、“喘证”、“厥脱”等有关。病因由正气不足复感时邪疫毒或湿热邪毒，病位初在肌表肺卫，渐而内舍心体，损伤心气心阴，血脉运行不利，日久阴伤及阳，可致水邪泛滥或阳虚厥脱。【诊断】1.发病前3周内常有上呼吸道或肠道病毒感染史，如发热、全身酸困、乏力及咽痛、腹泻等。2 .病后常见心悸、胸闷、胸痛、气短、乏力；极少数严重患者可出现喘脱、厥脱，甚或暴亡；部分轻症者亦可无任何不适。3 .体检可发现部分患者心脏扩大，与体温不相称的快脉或迟缓脉，心律失常以早搏最常见，心尖区第一心音减弱或舒张期奔马律，并发心包炎者可闻及心包摩擦音，危重病例可见急性心衰、肺水肿、心源性休克相关体征。4 .早期多数血沉增快，血白细胞数轻度升高；心肌随谱（AST、LDH、CK及CK-MB.CTnT.CTnl等）增高。心电图ST-T改变，各种心律失常以期前收缩（房早、室早）与I。11。房室传导阻滞最多见。X线检查部分心影扩大、搏动减弱，肺野可有不同程度瘀血表现。超声心动图部分显示左心室舒缩功能异常，节段性及区域性室壁运动异常，或心室扩大等。5 .早期可从咽拭子、粪便或心肌活检中分离出病毒，病毒荧光抗体阳性。恢复期柯萨奇病毒中和抗体滴定度高于正常4倍。反复发作者常有细胞免疫功能低下（如淋巴细胞转化率50%,花环形成试验50%,补体C366mgdl等）。6 .本病急性期当与风湿性心肌炎、中毒性心肌炎等相鉴别，至恢复期、慢性期则须与冠心病、甲亢、自主神经功能紊乱相鉴别。【治疗】一、辨证论治本病多属虚实夹杂，一般急性期虚实并见，恢复期则以虚为主。故辨证首当分清虚实主次，其次当辨虚实之内容。急性期多为时邪风热、湿毒等，应以疏风化湿、清热解毒为主，而心病每兼心血不畅，故活血化瘀常配伍同用。虚则多为气阴不足，后期阴伤及阳，亦可致阴阳俱损。可予益气滋阴，或阴阳并调。1.热毒淫心犯肺心悸胸闷，发热微寒，头痛身疼，鼻塞流涕，咽痒或痛，咳嗽咯痰，舌红苔薄黄，脉细数或结代。治法：清热解毒，宁心利肺。方药举例：银翘散加减。金银花15g,连翘10g,荆芥10g,板蓝根30g,紫草、虎杖各15g,酸枣仁15g,远志610g,牛劳子IOg,桔梗6g,生甘草3g。加减：高热、热毒炽盛加生石膏30g,知母IOg或黄连35g,黄苓10g,七叶一枝花15g,蒲公英15g0腹泻去虎杖，加葛根15g,黄苓10g,黄连5g0腹痛，加广木香610g,白芍IOg0胸痛，加郁金、延胡索各IOgo汗多、乏力，加生黄黄15g,麦冬10g,五味子6IOgo口渴、舌红少苔，加北沙参、麦冬各10g,或生地黄、玄参各1015g。频繁早搏加黄连35g,苦参1530g。2 .气虚阴亏心悸怔忡，胸闷气短，活动汗出，神疲乏力，失眠多梦，低热口渴，舌红或淡红，舌质嫩，脉细或数。治法：益气养阴，宁心安神。方药举例：生脉饮加减。炙黄黄1530g,太子参15g,炙甘草35g,麦冬10g,五味子610g,酸枣仁1015g,龙骨15g,牡蛎1530g.加减：低热，加青蒿15g,白薇10g,胡黄连3g。胸痛，加郁金10g,延胡索10g。心悸甚加炒枣仁、磁石各15g,或黄连35g,苦参1530g03 .心阳气虚心悸怔忡，胸闷或痛，气短或动则喘促，自汗乏力，肢冷怯寒,面色眺白少华，苔薄舌淡，舌质胖嫩，脉细缓或数或结代。治法：益气温阳，养心安神。方药举例：保元汤加减。人参915g,炙黄芭1530g,炙甘草35g,肉桂1.53g,或制桂枝510g0加减：心悸甚，加茯苓10g,远志6g；心率慢，加熟附片10g,制麻黄36go胸闷甚，加瓜萎皮1530g,雍白IOg,或用石菖蒲610g,细辛35g。胸痛，加参三七10g,紫丹参10-15go汗多，加龙骨、牡蛎各15go水肿，加炒白术1015g,猪、茯苓各15-30g,或泽泻、防己各15go面色萎黄少华加全当归10g,熟地黄10g。如面色苍白发蛇、汗出、四肢厥冷、脉细乏力，血压低于正常，甚或伴气急、咳喘，咯吐大量白色或粉红色泡沫痰者，为重症病毒性心肌炎伴休克或急性左心衰、肺水肿，可参考有关章节联系施治。二、中成药黄茂注射液2060ml(20gIOmI)含生药40120g,加入5%葡萄糖注射液250500ml静滴，每日1次，14天为1疗程。牛磺酸片，每次2g,每日3次。可用于急性期，疗程24周。清开灵注射液40ml加入5%葡萄糖注射液500ml中静滴,每日1次,可用714天，适用于急性期有发热者。三、针灸疗法体针内关、神门。