中医内科风湿性关节炎与类风湿性关节炎中医诊疗规范诊疗指南2023版.docx

风湿性关节炎与类风湿性关节炎急性风湿性关节炎初次发作常为风湿热的主要症状之一，且多伴发心脏炎，每易反复发作成为慢性。属于中医学“痹证”、“历节风”的范围。如见心脏炎的，则又与“心悸”有关。致病原因为正气不强，外感风、寒、湿、热（或由风寒郁而化热），邪犯经脉、关节，阻碍气血的运行，不通则痛；若邪传于心，或外邪久留，耗伤气血，不能养心，又可引起心悸之证；病延日久，往往痰瘀互结，肝肾气血并伤，虚实错杂。此外，由于类风湿性关节炎的症状表现与风湿性关节炎有类似之处，亦属中医痹证，所以在治疗上可予参照应用。【诊断】1.发病前有扁桃体炎或咽喉炎等上呼吸道感染史，多累及大关节，呈多发性、游走性疼痛，或固定不移。2 .急性风湿活动时，局部关节红、肿、热、痛，活动隙碍，或关节腔有积液，并伴有不同程度的发热、汗多，或鼻出血。躯干或四肢皮肤可出现环形红斑，在关节伸侧或四周可以触到黄豆大小的皮下结节，数周后可逐渐消失。3 .如有心慌气急、心音低、心率快、心律不规则、心脏扩大、心尖区有收缩期吹风样杂音等症状体征时，提示有风湿性心脏炎（即心内膜、心肌、心包膜发生炎性损害），严重的可引起心力衰竭。心内膜炎可发展成为慢性风湿性心脏瓣膜病。4 .风湿活动期血液白细胞总数及中性粒细胞可增高，红细胞沉降率增快，血清抗溶血性链球菌素“0”测定、粘蛋白均增高，蛋白电泳a】、a2及丫部分常增高。5 .类风湿性关节炎好发于小关节，常为对称性。病程迁延反复，多侵犯指、腕、趾、肘、舐骼、脊柱等关节，晚期常引起关节梭状畸形、强直和功能障碍。X线检查可见骨质疏松和破坏。【治疗】一、辨证论治本病初起多属实证，治应祛除外邪，疏通经络。根据受邪的偏胜，采用祛风散寒、除湿清热等法。若病人痰瘀互结，则需化痰行瘀；肝肾气血亏损的，当配合补益之品，标本同治。至于内传脏腑，心神受损者，可参照心悸篇治疗。1.风寒湿痹关节或肌肉酸痛，阴雨加重，反复发作，时轻时重。如疼痛呈游走性，涉及多个关节的，为风胜；疼痛剧烈，痛有定处，活动受限制，局部怕冷，得热为舒的，为寒胜；痛处重着不移，关节局部漫肿，皮色不红的，为湿胜。苔白或白腻，脉弦紧。本证多见于风湿性关节炎慢性活动期或相对稳定阶段。治法：祛风散寒除湿。方药举例：蠲痹汤加减。羌活、独活、桂枝、防风、制川乌、川苜各5g,秦无、威灵仙各IOg、桑枝30g。加减：风胜，酌加海风藤10g,新益草15g,制全蝎5g。寒胜，酌加制草乌5g,细辛3g,麻黄5g。湿胜，酌加苍术10g,生意葭仁12g,五加皮10g。2.风湿热痹病势较急，关节局部红肿热痛，触之痛楚，日轻夜重，屈伸不利，甚则不能活动，伴有发热，汗多畏风，口渴，烦躁，苔薄黄或黄腻，舌质微红,脉数。本病多见于风湿病急性活动期。方药举例：桂枝白虎汤加减。桂枝5g,石膏30g,知母10g,防己IOg,忍冬藤30g,甘草3g,广地龙10g,晚蚕砂（包煎）12go加减：湿热下注，下肢关节红肿疼痛，尿黄，酌加炒苍术10g,黄柏10g,土茯苓15go皮肤有红斑结节或关节红肿明显，加牡丹皮10g,赤芍10g,生地15go湿热伤阴，低热持续不退，汗多，口干，舌质红，去桂枝、石膏、晚蚕砂；酌加秦花10g,银柴胡10g,鳖甲15g,功劳叶15g,生地黄12g°3.痰瘀痹阻病程迁延较长，反复发作，局部关节疼痛，遇冷加重，活动不利或畸形，强直肿大，苔白或腻，舌质紫，脉小。本证多见于风湿性关节炎慢性活动期和类风湿性关节炎晚期。治法：化痰行瘀，搜风通络。方药举例：制南星5g,制白附子3g,炒白芥子5g,制僵蚕10g,制全蝎5g,蜂房Iog,炮山甲10g,土鳖虫5g,桃仁10g,红花10g,虎杖15g。加减：痛楚，可酌加制乳香、制没药各3g,制娱蚣5g,乌梢蛇IOg0关节漫肿，皮色不红，按之软而不硬，加控涎丹0.31.5g,每日12次，吞服。此外，凡病程迁延日久，反复发作，气血受伤，面黄神倦，肢软无力，舌淡，脉细者，应酌减祛邪药物，并配合补益气血法，加黄芭、白术各12g,当归10g,熟地黄12g,白芍10g,丹参12g,鸡血藤15g,红枣5枚；如伤及肝肾，腰酸腿软，手足筋骨活动不利的，当配合补益肝肾法，酌加杜仲12g,续断10g,桑寄生12g,狗脊、怀牛膝各10g,木瓜12g,仙灵牌15g,鹿角片10g。临床补益肝肾和气血的药物，常需参合运用。在慢性活动期与祛邪药物合用，可以起到提高疗效、防止病情发展的作用。二、中成药小活络丹每次1粒，每日2次。用于寒甚疼痛。独活寄生丸每次5g,每日2次。用于风湿性关节炎慢性活动期，有肝肾气血虚弱现象者。木瓜丸每次1520粒，每日2次。用于久痹关节疼痛。寒湿痹颗粒每次广2包，每日23次。用于风寒湿痹痛。湿热痹颗粒（片）每次1-2包（6片），每日23次。用于关节疼痛，红肿灼热，湿热甚者。寒热痹颗粒（胶囊）每次广2包（6粒），每日23次。用于痹证寒热错杂者。瘀血痹颗粒（胶囊）每次12包（6粒），每日23次。用于久痹瘀阻经络者。挺痹颗粒每次1包，每日23次。用于久痹正虚，关节变形，指趾屈伸困难。壮骨关节丸每次6g,每日2次。用于关节疼痛日久者。昆明山海棠片每次片，每日3次，饭后服。用于类风湿性关节炎。风痛宁每次24片，每日23次。用于类风湿性关节炎。雷公藤多贰片每次1020mg,每日3次。用于类风湿性关节炎。三、简易方药雷公藤（去皮）每次1015g,水煎1小时后分2次饮服，或加入辨证方中同煎。千年健30g,钻地风30g,防己15g,水煎服。适用于风寒湿痹。虎杖根250g,白酒750gO将虎杖洗净切碎，投入白酒内泡半月，每日2次,每次20ml。或用虎杖根30g,煎服，每日1齐IJ。适用于风寒湿瘀阻证。柳枝3060g,煎服，每日1齐U，或用西河柳30g煎服。治风湿热痹。四、针灸疗法体针上肢关节：肩胭、曲池、外关。下肢关节：环跳、足三里、绝谷。加减：指关节痛，加八邪；腕关节痛，加阳溪、养老；肘关节痛，加天井、手三里；肩关节痛，加肩髅、臂膈；腰关节痛，加居醪、风市；膝关节痛，加膝眼、阳陵泉；踝关节痛，加昆仑、丘墟；趾关节痛，加八风；脊柱痛，加大椎、相应夹脊穴。耳针交感、神门、相应部位。五、其他疗法发泡疗法选穴举例：膝关节取双膝眼；肘关节取双曲池；踝关节取局部；脊柱痛取压痛点。