中医内科结核性胸膜炎中医诊疗规范诊疗指南2023版.docx

结核性胸膜炎结核性胸膜炎分渗出性和干性两种。属于中医学“风温”、“悬饮”、“结胸”、“胸胁痛”等范围。发病原因为肺卫虚弱，外邪侵袭上焦胸胁部位，邪正相争而致气机郁结；如肺气失宣，不能布散水液，则可积液成饮，停踞胸胁。后期因水饮郁热久积，耗伤正气，可以发生阴虚证候。【诊断】1.发病有急有缓，多数均有发热、咳嗽、胸痛及盗汗等症状；如积液量增多时，可有呼吸困难。2 .病侧积液较多时，呼吸运动常受限制，胸壁饱满，叩诊下部呈浊音或实音，听诊在浊音部位语音震颤和呼吸音减低或消失。干性胸膜炎的急性期可听到胸膜摩擦音。3 .胸部X线检查,干性胸膜炎可无特殊发现,渗出性胸膜炎可见胸膜腔积液。超声波检查亦有助诊断，并对胸腔积液的定位有较高准确性。胸腔穿刺抽液化验,有助于确定积液性质与鉴别诊断。本病应注意与脓胸、漏出性胸水相鉴别。【治疗】一、辨证论治根据本病临床表现，初起急性期有寒热往来症状的，为邪犯胸肺；有胸水的属饮停胸胁；如以胸胁疼痛为主的，属络气不和。后期正气虚弱的可以表现阴伤证。因此，在辨证时既要掌握全过程，又要重视阶段性，根据病理的转化，分别治疗。由于胸腔积液是常见的主症，因此，逐水是一个重要的治疗方法。1.邪犯胸肺寒热往来，身热起伏，有汗不解，胸胁满痛，咳嗽引痛，口苦咽干，干呕，苔薄白或黄，脉弦数。本证多见于干性或渗出性胸膜炎的初起。治法：和解疏利。方药举例：柴枳半夏汤加减。柴胡15g,黄苓10g,青蒿15g,桔梗5g,枳壳10g,法半夏6g,全瓜萎15gO加减：高热汗多不解，咳嗽气急，去柴胡、青蒿；加麻黄5g,石膏60g,苦杏仁IOg,甘草3gO胸胁痛甚者，宜通络止痛，加桃仁10g,郁金10g。咳嗽胸满，气急，加摹茄子10g,桑白皮15g。如寒热未退，而胸水已大量形成时，可同时参照饮停胸胁证治疗。2 .饮停胸胁咳嗽，胸部胀闷，甚则气急不能平卧，或转侧、呼吸时引痛，苔薄白，脉弦滑。本证见于渗出性胸膜炎积液已明显者。治法：逐水祛饮，佐以理气和络。方药举例：控涎丹。本方有泻下逐水作用，用量当根据体质强弱考虑。一般从23g开始，逐步加到5g,连服35日，停23日再服，每日早晨空腹顿服。服后可有轻度恶心、腹痛、泻稀便等现象，约23次；如腹痛、腹泻严重,宜减量或停服，并可吃浓糯米汤一碗，以缓解其反应。在用逐水祛饮药时，应配合理气和络煎剂，以加强协同作用。3 .络气不和胸胁疼痛，胸闷，呼吸不利，间有闷咳，迁延经久不已，天阴时症状更为明显，苔薄，脉弦。本证可见于干性胸膜炎、渗出性胸膜炎积液较少及后期胸膜粘连者。治法：理气和络。方药举例：香附旋覆花汤加减。制香附10g,旋覆花（包煎）6g,炒苏子10g,降香片3g,广郁金10g,柴胡5g,赤芍10g,炒枳壳5g,炒延胡索10g。加减：咳嗽较甚，酌加苦杏仁IOg,瓜萎皮10g,枇杷叶（去毛）IOg0久痛不已，或痛势如刺，酌加桃仁10g,红花5g,当归须10g,炙没药3g。并可吞服参三七粉1.5g,每日2次。4 .阴虚内热午后潮热，心烦，手足心热，夜间盗汗，消瘦颔红，或伴胸胁闷痛，干咳少痰，口咽干燥，舌红少苔，脉细数。治法：养阴清热。方药举例：沙参麦冬汤加减。南沙参12g,玉竹15g,麦冬10g,白芍10g,地骨皮10g，炙桑白皮10g,橘络3g,川贝母5g,银柴胡6g。加减：兼有气虚，面色眺白，神疲气短，加太子参15g,黄黄15g,五味子3g。二、针灸疗法体针支沟、期门、阳陵泉、膻中。胸闷，加内关；胸痛处可拔火罐；盗汗,加阴郑。耳针交感、神门、心、胸、肺。