中央导管相关血流感染防控技术规范.docx

中央导管相关血流感染防控技术规范【名词定义】中央导管相关血流感染(centrallineassociated-bloodstreaminfection,CLABSI)：患者在留置中央导管期间或拔除中央导管48小时内发生的原发性、且与其他部位存在的感染无关的血流感染。中央导管(centralline)：末端位于或接近于心脏或下列大血管之一的，用于输液、输血、采血、血流动力学监测的血管导管。这些大血管包括：主动脉、肺动脉、上腔静脉、下腔静脉、头臂静脉、颈内静脉、锁骨下静脉、器外静脉、股静脉。【适应证】对留置中央导管的患者，实施预防和控制中央导管相关血流感染的工作措施，有效预防和降低导管相关血流感染的发生。【禁忌证】本规范的部分措施不适用于中央导管以外的导管感染防控。【目的】中央导管的使用起到了抢救危重症患者的作用，同时也伴随着开放了病原体入侵通道，增加了患者感染的风险。制定预防中央导管相关血流感染防控技术规范，提高医护人员防护意识，改变行动，预防中央导管相关血流感染的发生,提高抢救成功率和医疗护理质量。【制度与依据】1.本规范理论部分主要依据：2016年发布的中华人民共和国卫生行业标准WS/T5092016重症监护病房医院感染预防与控制规范第8章节关于器械相关感染的预防和控制措施；2014年发表的美国急症护理医院中央导管相关血流感染预防策略；2016年的美国静脉输液治疗实践标准；2013年发布实施的静脉治疗护理技术操作规范。2.本规范操作部分主要依据：2016年发布的中华人民共和国卫生行业标准WS/T5092016重症监护病房医院感染预防与控制规范第8章节关于器械相关感染的预防和控制措施；2014年发表的美国急症护理医院中心静脉导管相关血流感染预防策略；2016年的美国静脉输液治疗实践标准；2013年发布实施的静脉治疗护理技术操作规范。【准备】1 .用物准备：无菌穿刺包（含无菌铺单1个、无菌手术衣1件）；消毒液（安尔碘或氯已定、75%酒精）、无菌手套2副、胶带、PE手套1副、换药包（内含弯盘2个、无菌镶2把、棉球6个）、薄膜敷料（IOCnlXl2cm）1个、无针接头12个、三通数个、酒精擦片24片、无菌治疗巾2个、IOmI注射器2个、生理盐水2袋；20ml注射器1个、输液接头保护帽12个、10100U/ml肝素盐水、治疗盘、无菌纱布或治疗巾、一次性使用氯己定（洗必泰）湿巾至少3块、干净被服、护理垫、橡胶手套1副、快速手消液。2 .环境准备：病室安静整洁，光线充足，适宜操作，关闭门窗（或窗帘），请无关人员回避，保护患者隐私。3 .护士准备：衣帽整洁，洗手戴口罩。4 .患者准备：患者处于安静状态，配合操作。【中央导管相关血流感染防控技术操作流程】1.严格掌握置管指征，尽量减少不必要的中央导管置入置管指征：1.压力、容量等监测通路5 .介入通道6 .血液透析的管道7 .大量而快速的静脉输液8 .输注刺激性、高渗、酸碱性较强、血管活性药物等,如胺碘酮9 .重症患者建立输液通路10 长期肠外营养，长期抗生素注射，长期止痛药注射的给予途径2 .置管时严格遵守无菌技术操作规程，采取最大无菌屏障L置管部位应当铺大无菌单（巾），置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣2.严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换3,置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平4.患病肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作5.紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理3 .皮肤消毒1.穿刺及维护时应选择合格的皮肤消毒剂，宜选用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年龄V2个月的婴儿慎用）、有效碘浓度不低于0.5%的碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精2.消毒时应以穿刺点为中心擦拭，至少消毒两遍或遵循消毒剂使用说明书，待自然干燥后方可穿刺3.消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触4.消毒范围大于敷料面积4 .导管选择应根据患者病情尽可能使用腔数较少的导管5 .穿刺部位选择在一定的条件下，肥胖患者应避免采用股静脉中心静脉通路作为导管放置点6 .保持穿刺点干燥，密切观察穿刺部位有无感染征象L尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖2,定期更换置管穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为12次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换7 .正确使用输液附加装置（单腔和多腔延长管、多头装置、延长管圈、实心管帽、无针接头、管路内过滤器、手动流速控制装置和三通）1.附加装置每日使用无菌无接触技术更换2.在连接每个血管通路装置前和断开消毒帽后、通过血管通路装置进行给药后再次连接前都需要进行消毒3.用75%的酒精或异丙醇擦片进行515秒的机械涂擦，即使是对具有抗菌性能（如银涂料）的无针接头进行消毒，也应充分涂擦消毒4.以下情况下应更换无针接头、三通等附加装置：任何原因的附加装置被移除，发现附加装置中有残留血液或者其他残留物，确定受到污染时，按照组织政策、程序，和/或实践指南的规定或按照生产商使用说明书规定时5.输液附加装置连接或更换完毕后用无菌治疗巾包裹到位8 .给药装置更换1.输液器应每24小时更换1次，如怀疑被污染或完整性受到破坏时，应立即更换2.用于输注全血、成分血或生物制剂的输血器宜4小时更换一次3.输液附加装置应和输液装置一并更换，在不使用时应保持密闭状态，其中任何一部分的完整性受损时都应及时更换4.放置新的中心血管通路装置时，应更换输液装置5.输入肠外营养（PN）的输液装置，常规更换时间应不超过24小时，也建议每次使用新的肠外营养容器时更换给药装置，单独输注脂肪乳剂时每隔12小时，应更换输液装置6.输注异丙酚时，应每隔6小时或12小时更换用于输注的输液装置7.血液动力学和动脉压力监测：一次性或可重复使用的传感器和/或圆帽及系统的其他组成部分，包括输液装置，持续冲洗装置及用于有创性血液动力学压力监测的冲洗溶液，应每96小时更换一次；疑似污染、产品或系统的完整性受损时，应立即更换9 .脉冲式冲管1.给药前后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，冲管前先抽吸回血至导管可见血液即可，如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管2.输注血制品、中药、PN等含脂肪乳剂的液体后需加冲管一次3.使用IOml及以上型号的注射器或专门设计产生较低注射压力的注射器进行冲管4.冲管液体最小量为导管系统内部容积的2倍。更大容积（如对外周血管通路装置为5ml,中心血管通路装置为IOnII）5.当药物与生理盐水不相容时，应先用5%葡萄糖注射液冲管，再用生理盐水或肝素封管液，将5%GS冲出导管内腔（因为能为生物被膜提供营养）6.静脉推注药物后，应该以相同的注射速率冲洗血管通路装置管腔，冲洗溶液量应足够充分清除从给药装置到血管通路装置之间的腔内药物10 .封管L使用正压技术进行封管2.封管液容积：应用导管容积加延长管容积L22倍的封管液进行封管3.肝素盐水浓度：PORT用100U/ml,PICC及CVC用0-10Uml,血液透析导管用1000Uml的肝素封管溶液4.封管后使用含消毒剂（如异丙醇）的连接器帽保护接头11 .导管更换不推荐定期和常规更换中心静脉或动脉导管12 .氯己定（洗必泰）药浴1.对年龄超过2个月的ICU患者，在基本护理的基础上，每日进行氯已定（洗必泰）药浴2.为患者沐浴或擦身时，应注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中3.沐浴后应更换固定导管的敷料13 .每日评估留置导管的必要性，尽早拔除拔除导管：当出现未能解决的并发症、终止输液治疗或护理计划中确实不需要时，应该拔除血管通路装置【中心静脉导管换药操作流程】1 .素质准备服装整洁2 .解释评估L评估患者病情、意识状态、合作能力2.评估穿刺点局部和敷料情况3.评估敷料更换时间和置管时间4.向清醒患者做好解释3 .洗手戴口罩七步洗手法正确洗手4 .物品准备消毒液、无菌手套1副、IOCmXI2cm薄膜敷料、胶带、PE手套1副、换药包（内含弯盘2个、无菌镶2把、棉球6个）5 .解释核对采用两种身份识别的方法进行患者身份确认（腕带、反问式）6,揭开原有固定敷料暴露穿刺部位，戴PE手套将敷料沿水平方向松解,PICC由远心端向近心端（CVC自下而上）去除敷料，反转手套包裹敷料7 .观察穿刺点查看导管刻度，观察穿刺点有无红肿或渗出物8 .换药前准备打开换药包，戴无菌手套9 .消毒穿刺点及周围皮肤以穿刺点为中心擦拭消毒,至少消毒两遍或遵循消毒剂使用说明书，待自然干燥；消毒范围大于敷料面积；消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触10 .妥善固定导管无张力粘贴薄膜敷料，并将导管塑型，以保持敷料与皮肤贴敷密闭并减少导管对局部皮肤的压迫IL贴标识在胶带上注明换药日期、时间和换药者姓名，平行贴于薄膜敷料下方，继续标注穿刺日期12 .观察宣教观察穿刺部位有无渗血、敷料固定是否牢固，交代注意事项13 .医疗废物分类处理将医疗废物按要求分别处理14 整理床单位取舒适体位，妥善放置呼叫铃15 .记录在护理记录单记录换药情况【无针接头、三通更换操作流程】1 .素质准备服装整洁2 .解释评估L评估患者病情、意识状态、合作能力2.评估药物输注情况，尤其血管活性药物剂量和速度3.评估所需三通数量4.向清醒患者做好解释3 .洗手戴口罩七步洗手法正确洗手4 .物品准备无针接头12个、三通数个、酒精擦片12片、无菌治疗巾1个、无菌手套1三lJ.IOml注射器1个、生理盐水1袋5 .解释核对采用两种身份识别的方法进行患者身份确认（腕带、反问式）6 ,连接三通、接头根据所需三通数量用无菌技术打开三通包装，如需更换接头，打开无针接头包装，戴无菌手套，将各三通连接紧密，无针接头连接在一排三通的顶端，置于治疗巾内7 .三通接头排气将用抽满生理盐水的IOnlI注射器连接一排三通的末端，逐一将三通（接头）帽取下排气，并随即旋紧各封闭帽8 .撤去原有的三通、接头卡住中心静脉导管，关掉所有液体，撤去原有的三通、接头，连同旧治疗巾放到治疗车下方9 .消毒导管接口75%酒精擦片旋转反复摩擦中心静脉导管接口，515秒10 .连接三通、接头将放置三通（接头）的治疗巾移至导管接口附近，将无针接头（或三通）紧密旋转连接至中心静脉导管端口11 .连接各输注药物管路将各输注药物管路分别连接到三通上，确保各连接部位拧紧，无漏液，打开中心静脉导管卡子12 .标识各管路药物根据医院或科室要求逐一标记各管路输注的药物名称13 .治疗巾包裹三通用治疗巾包裹三通及各管路14 .观察宣教观察各连接处有无漏液、各种药物输注是否顺利，交代注意事项15 .医疗废物分类处理将医疗废物按要求分类处理16 整理床单位取舒适体位，妥善放置呼叫铃17 .记录在护理记录单上进行记录更换三通、接头【冲管、封管操作流程】1 .素质准备服装整洁2 .解释评估L评估患者病情、意识状态、合作能力2.评估导管通畅情况3.向清醒患者做好解释3 .洗手戴口罩七步洗手法正确洗手4 .物品准备20ml注射器1个、IOnII注射器1个、输液接头保护帽12个、75%酒精擦片12片、生理盐水1袋、10IOoU/ml肝素盐水、治疗盘、无菌纱布或治疗巾5 .解释核对采用两种身份识别的方法进行患者身份确认（腕带、反问式）6 .消毒导管接口卡紧中心静脉导管，取下无针接头或三通，75%酒精擦片反复摩擦消毒导管接口或无针接头515秒7.抽吸回血打开止液夹，用20ml注射器抽取生理盐水1015ml,连接中心静脉导管，匀速缓慢抽吸见有回血至导管即可8 .脉冲式冲管利用大鱼际肌的力量采用推一下停一下的冲洗方法，使冲管液在导管腔内产生正、负压形成涡流,增加对导管壁全面均匀的冲洗，有力地将附着在导管壁上的残留药物冲洗干净。成人用量5IOnI1,儿童36ml9 .1采用无针接头封管1.IOml注射器抽取封管液68ml,连接无针接头2.等压无针接头封管：持续正压推注封管液25ml,推注的同时卡住止液夹3.正压无针接头封管：持续正压推注封管液25ml即可9 .2普通正压封管IOml注射器抽取封管液68ml接中心静脉导管，持续正压推注封管液25ml,推注的同时卡住止液夹，之后用无菌肝素帽或输液保护帽封闭导管；带针头操作时，持续正压推注封管液25ml后边推注，边退出针头10 3保护输液接头封管后使用含消毒剂（如异丙醇）的连接器帽保护接头，必要时用无菌纱布或治疗巾再次包裹10 .观察宣教观察导管清洁干燥，交代注意事项11 .医疗废物分类处理将医疗废物按要求分别处理12 .整理床单位取舒适体位，妥善放置呼叫铃13 .记录在护理记录单上记录冲、封管液的名称、剂量及浓度，时间【氯己定（洗必泰）擦浴操作流程】1 .素质准备服装整洁2 .解释评估L评估患者病情、意识状态、合作能力2.评估患者皮肤有无破损、过敏等3.评估患者有无排便4.向清醒患者做好解释3 .洗手戴口罩七步洗手法正确洗手4 .物品准备一次性使用氯己定（洗必泰）湿巾、干净被服、护理垫、橡胶手套1副、快速手消液5 .环境准备病室安静整洁，光线充足，温度适宜，适宜操作，关闭门窗（或窗帘），请无关人员回避，保护患者隐私6 .解释核对采用两种身份识别的方法进行患者身份确认（腕带、反问式）7 ,体位准备妥善固定各种管路，清洁二便，协助患者取舒适仰卧位8 .护士准备护士戴橡胶手套，将氯已定（洗必泰）湿巾缠绕到手上，站立于患者右侧9 .擦浴护士依次平铺式擦拭患者颈部、双肩及胸部、双臂、双手及腋下、腹部及腹股沟；更换湿巾，擦拭患者右下肢、左下肢；助手协助翻身，更换护理垫，更换湿巾擦拭患者背部及臀部。自然待干10 .观察宣教观察皮肤是否完好、干燥，交代注意事项11 .医疗废物分类处理将医疗废物按要求分别处理12 .整理床单位更换干净被服，取舒适体位，妥善放置呼叫铃13 .记录在护理记录单上记录擦浴部位和时间【注意事项】1.中央导管置入、使用和维护均应严格无菌技术操作。2 .皮肤消毒首选洗必泰含量0.5%的酒精溶液。如果患者禁忌使用酒精洗必泰溶液，也可以使用碘酒、碘伏（聚维酮碘）或75%的乙醇。在贴敷料前皮肤消毒剂剂需要充分干燥，酒精洗必泰溶液至少30秒，碘伏至少L52分钟。对于早产儿和小于2个月年龄的幼儿，应谨慎使用洗必泰，因为存在皮肤刺激和化学烧伤的风险。对于皮肤完整性受损的小儿患者，用无菌的0.9%氯化钠和无菌水去除已经干燥的碘伏。3 .使用导管置入核查清单可显著降低导管相关血流感染的发生。4 .使用超声（US）识别和选择成年患者的静脉和动脉，可减少插管失败等并发症的发生，降低导管相关感染的发生率。5 .使用过的消毒帽一旦与无针接头断开连接，则应丢弃,不能再次接回使用。6 .永远不要将脱位的血管通路装置重新置入到血管内。7 .抗菌封管溶液适用于使用长期中心血管通路装置的患者，具有多次导管相关血流感染病史的患者、高风险患者群体和中心静脉相关血流感染的发生率不可接受的机构。【前沿进展】1.消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。2.附加装置使用无菌无接触技术更换。3在一定的条件下，肥胖患者应避免采用股静脉中心静脉通路作为导管放置点。4.用75%的酒精或异丙醇擦片进行515秒的机械涂擦，即使是对具有抗菌性能（如银涂料）的无针接头进行消毒，也应充分涂擦消毒。5放置新的中心血管通路装置时，应更换输液装置。6.当药物与生理盐水不相容时，应先用5%葡萄糖注射液冲管，再用生理盐水或肝素封管液，将5%GS冲出导管内腔（因为能为生物被膜提供营养）。7静脉推注药物后，应该以相同的注射速率冲洗血管通路装置管腔，冲洗溶液量应足够充分清除从给药装置到血管通路装置之间的腔内药物。