中心静脉病变血栓和狭窄.docx
中心静脉病变血栓和狭窄血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路，并且血管通路的质量直接影响患者的透析和生存质量。研究已经表明，因为血管通路的原因住院，已经成为维持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成医疗花费的主要因素。血液透析导管相关并发症严重影响透析充分性和患者预后，其中中心静脉狭窄和中心静脉血栓是透析导管常见的迟发并发症，其早期的诊断和有效的治疗对于血液透析患者至关重要。【流行病学】血管通路对长期维持性血液透析患者格外重要，有效的血液透析治疗有赖于良好的血管通路。尽管KDIGO指南推荐动静脉内疹作为首选血液透析血管通路，但由于部分患者的上肢血管条件极差，无法建立自体动静脉内痿或动静脉内瘦不能长期维持，而中心静脉导管和带涤纶套的长期血液透析导管具有置管过程相对简单、可即时使用、短期内血流动力学改变较小等优势，在需急诊透析以及内痿尚未成熟或成熟障碍的患者中应用较为广泛。但不容忽视的是透析导管使用后中心静脉狭窄或血栓形成的发生率为10%50%,这严重影响了患者的透析充分性及预后。【病因和发病机制】中心静脉插管时对血管壁的直接损伤及透析时血流动力学的改变均是导致中心静脉狭窄(centralveinstenosis,CVS)的病因，有研究观察到插管（14天）的患者中心静脉插管部位可发生内皮细胞脱落，内膜受损，血凝块附着；长期插管（90天）的插管部位静脉平滑肌细胞增殖，静脉壁增厚，导管与管壁粘连。目前认为，插管的机械损伤致使内皮受损、继发炎性反应，内膜增殖、纤维化等一系列病变，导致中心静脉局部狭窄。CVS还与反复置管、导管留置时间、导管相关感染以及导管的直径、材质、插管的位置有关。另外，锁骨下静脉及左侧颈内静脉置管可增加CVS的风险。无中心静脉插管史的患者也可发生CVS,发生率报道不一，其可能的发生机制如下：1.解剖因素头臂静脉位于胸骨和主动脉弓及其分叉之间，部分头臂静脉横跨于无名动脉之前，易受扩张动脉的挤压导致局部狭窄。锁骨下静脉从腋窝穿越胸廓出口进入胸部时，可受到周围骨骼、肌肉、肌腱、韧带等组织的压迫而导致狭窄，造成胸廓出口综合征。2.动静脉血液透析通路使静脉承受持续的高流量，增加了剪切应力、血小板聚集，导致内膜增殖，尤其是静脉分叉部位、瓣膜部位的湍流更加重了血流动力学的变化。Oguzkurt等发现伴有CVS的血液透析通路存在高流量的状况，腕部动静脉通路的流量达144OnIlmin,远远高于正常的65OnIImin,而肘部动静脉通路的流量均2000mlin,也间接证明高流量是引起CVS的原因之一。【临床表现】CVS典型的临床表现包括中心静脉压逐渐升高、透析血流量进行性下降、动静脉瘦静脉高压等。在正常人群中，慢性中心静脉阻塞可被胸壁、颈部、纵隔大量的侧支所代偿，但对于血液透析患者，由于血液透析通路的存在，其肢体的血流量是正常人的10倍以上，因此即使是狭窄病变也可产生明显的静脉高压，上肢难以忍受的肿胀感，皮肤色素沉着，甚至溃疡、坏死；胸壁、肩胛部位大量侧支开放，静脉扩张甚至曲张；如为头臂静脉或上腔静脉病变，则肿胀可累及面部、颈部、乳房、胸壁；前臂血液透析通路扭曲、瘤样扩张。同时肿胀和静脉高压增加了血液透析穿刺的难度，容易引起出血、血肿，增加感染的机会，增加血液透析通路血栓形成概率，影响血液透析通路的使用和寿命。【诊断】1.使用血液透析导管的患者，出现上肢难以忍受的肿胀感，皮肤色素沉着，甚至溃疡、坏死，静脉扩张甚至曲张等临床表现时应警惕，但这些临床表现特异性和敏感性均不高。2.当CVS有侧支循环代偿时，可无明显症状而被忽视。因此,CVS的发现主要依靠影像学检查：数字减影血管造影（DSA）是目前血管通路检查的金标准。但DSA为有创检查，需借助额外的静脉置管注射对比剂，且对比剂需要量大，应用受到局限。CT血管成像术：作为一项常用的诊断中心静脉狭窄的手段，其有效性已得到广泛的认可。mRI已经成为了一项无创的检测中心静脉狭窄或梗阻的方法，具有无创、无辐射、不使用碘对比剂等优点，并被血液透析患者广泛接受。DU已经被用于血液透析通路的初始成像，具有无创、简便、经济等优点，其中彩色多普勒超声(colorDopplerultrasonography,CDU)已被广泛用于血管通路的评价。详细内容见第七章影像学在血管通路功能障碍中的应用。【治疗】CVS的理想治疗方法在于既要缓解症状，又要保持血液透析通路的通畅。1984年，GlanZ等率先采用PTA治疗CVS,扩张狭窄病变，该方法创伤小，既缓解症状又保持血液透析通路的畅通，但由于术后再狭窄，远期疗效差，1年通畅率40%,需反复行PTA术。对于无症状的CVS,PTA反而加快了狭窄病变的进展，因此不主张PTA治疗。因此，一部分学者主张行PTA后，同时置放支架防止再狭窄，大部分报道显示支架植入的1年初级通畅率为49%71%,优于单纯球囊扩张，但仍存在再狭窄；2年初级、次级通畅率均不理想。因此，另一部分学者建议支架仅用于PTA后弹性回缩、仍存重度狭窄或反复再狭窄的病例。手术重建较腔内治疗有较高的通畅率，其1年通畅率达80%90%,但手术创伤大，尤其是进胸重建静脉或静脉补片手术，术后并发症发生率及病死率高。解剖外旁路手术如锁骨下静脉颈内静脉旁路术、锁骨下静脉对侧锁骨下静脉旁路术、锁骨下大隐静脉旁路术不失为一种替代手术方式，减少了手术创伤，但作为流出道的另一支中心静脉远期可能因吻合口内膜增殖而受到影响，手术治疗的远期通畅率有待大宗病例的临床随访。血液透析通路结扎是缓解症状有效的消极方法。对于需要长期血液透析的患者，血液透析通路相当于其生命线，应尽可能保留而不是关闭。总之，血液透析患者中心静脉狭窄或血栓的临床症状严重，并影响了血液透析通路的使用和寿命，静脉造影仍是诊断金标准,而治疗的远期疗效尚待进一步探讨，尽量避免和减少经中心静脉血液透析插管尤其是锁骨下静脉插管是有效的预防方法。
