中心静脉导管并发症治疗要点.docx
中心静脉导管并发症治疗要点血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路，并且血管通路的质量直接影响患者的透析和生存质量。一些研究分析表明,目前超过60%的血液透析患者的第一次透析所采用的通路类型为各种中心静脉留置导管(Cuff)o血液透析CUff分为无隧道无涤纶套导管也叫非隧道导管(non-tunneledcatheter,NTC),或无涤纶套导管(non-CUffedCatheter,NCC),或称临时导管和带隧道带涤纶套导管(tunneledcuffedcatheter,TCC,或称长期导管)。一、导管功能不良的定义与原因【导管功能不良的定义】在常规的透析治疗时间内导管不能提供足够的血流量来达到充分的透析称为导管功能不良。【导管功能不良的原因】(一)早期机械因素1 .位置不良常见于长期导管。按照指南要求，长期导管未端位置应位于上腔静脉、右心房或上腔静脉与右心房交界处(股静脉置管进入下腔静脉)。但在实际操作过程中，临床医师的操作、患者、环境、时间等因素都可能引起导管位置不佳或移位。治疗手段包括旋转导管（只能用于新入长期导管，时间小于2周），改变患者体位和动静脉反接等。2 .导管扭曲打折作为导管流量不佳的常见原因之一，手术纠正导管的弧度可以使导管功能恢复良好。3 .导管断裂较为极端的情况就是导管断裂，虽然断裂常见于经外周静脉穿刺中心静脉置管（PeriPheraIlyinsertedcentralVenouscatheters,PICC）,但是CUff导管也常在临床见到。导管断裂可使用抓捕器抓捕断裂的导管来解决问题。（二）晚期血栓形成及静脉狭窄晚期血栓形成包括导管内血栓，导管周围血栓，右心房血栓；常见静脉狭窄包括上腔静脉、颈静脉、锁骨下静脉狭窄。二、无隧道无涤纶套导管并发症的预防与处理无隧道无涤纶套导管穿刺需要取得患者的密切配合，这样可以减少穿刺并发症。颈部静脉穿刺建议采用头低脚高体位，穿刺过程避免患者咳嗽，使用扩张管或送入临时导管时，嘱咐患者尽量避免咳嗽或屏气数秒钟，以防止空气进入。（一）穿刺急性并发症常见的穿刺并发症有血肿、气胸以及邻近动脉和神经的损伤等，一旦发生，应该停止继续操作，及时请相应科室协同处理。（二）血栓的预防与处理选择合适材质和长度的导管，合理使用肝素封管（包括正确的导管容量和肝素浓度），建议使用肝素浓度IOnIg/ml的普通肝素溶液封管。少数高凝患者可以采用更高浓度的肝素溶液，甚至纯肝素溶液。当患者有严重活动性出血或者有肝素诱导的血小板抗体等不能使用肝素的情况时，可采用枸椽酸溶液封管。一旦发生导管内血栓，可采用溶栓处理。溶栓无效，视导管动静脉腔血栓情况，可以考虑通过导丝原位更换导管(一般是通过静脉腔)。如果动静脉双腔均血栓形成栓塞,则拔除导管，另选部位重新置管。(三)感染的预防与处理严格无菌操作技术，每次血液透析更换局部插管伤口的敷料。无隧道无涤纶套导管出口感染原则上拔管，导管腔内感染引起菌血症或败血症，立即更换导管或拔管。三、带隧道带涤纶套导管留置时，应根据患者的身高和体型选择导管的长度，右侧颈部置管选择3640cm,左侧选择4045cm,股静脉置管应当选择45CIn以上的导管。颈部留置导管的尖端应该在右心房中上部,下腔静脉留置长期导管尖端应该在下腔静脉甚至右心房内。颈部导管尖端留置位置可以根据术前胸部X线平片心脏右心房上部位置与前肋骨或前肋间隙的相对应位置确认，大多数位于第3前肋骨或第3、第4前肋间隙水平，或者在血管造影指导下确定。导管尖端确定后再根据导管的长度确定导管出口位置，导管涤纶套距离出口23cm为宜。导管隧道必须保持较大弧度以防止导管打折。（一）带隧道带涤纶套导管送入血管可采用撕脱鞘方式或者直接导丝引导方式，应依据不同导管尖端类型而定。隧道的建立方式也应该依据不同类型的导管而采用正向或反向建立方式。（二）减少手术过程的并发症穿刺并发症与无隧道无涤纶套导管相同。为了减少空气栓塞的风险，建议使用带止血阀的撕脱鞘。隧道器经过皮下隧道尽量避免损伤颈外静脉分支。隧道出血可以采用敷料或沙袋压迫局部直至出血停止；如果出血明显，必须沿隧道认真检查隧道皮下组织出血部位，必要时结扎止血。（三）导管功能不良-纤维蛋白鞘/血栓形成KDIGo指南认为导管流量小于300mlmin,或者当血泵流量小于300mlmin时,动脉压小于-25OnInIHg,或者静脉压大于25OnlnlHg时，认为导管功能不良。鉴于国内患者体重普遍低于国外患者，在我国成年人导管血流量小于200mlmin,或血泵流量小于200mlmin时，动脉压小于-25OnImHg,或者静脉压大于25OnInIHg时，无法达到充分性透析，确定为导管功能不良。1 .纤维蛋白鞘和血栓是导管功能不良的主要原因之一，良好的置管技术和理想位置可以大大减少其发生率。采用标准的封管技术，根据导管容量正确使用封管肝素浓度和容量也是减少导管功能不良的重要环节。2 .处理（1）溶栓：导管发生流量不畅或上机时导管抽吸困难，需要采用尿激酶导管内溶栓。建议采用至少5000IUml的尿激酶。尿激酶溶栓时在导管内保持2530分钟，也可以保留10分钟后每隔35分钟推注尿激酶溶液0.3ml。还可以采用LPA溶栓,根据药品或器械厂家的说明书处理。反复发生血栓和流量不畅，通常需要尿激酶持续滴注。建议方案为尿激酶2500050000IU48ml生理盐水浓度以24mlh流量经每根透析导管缓慢注入，持续时间至少6小时以上。（2）更换失功导管：如果多次溶栓无效或导管异位，可以更换新导管。可供选择的处理手术方法有：通过导丝更换导管,换新导管时，多数人认为导管顶端最好比原导管深入12cm。更换部位穿刺，放置新导管。球囊破坏纤维蛋白鞘重新放置新导管。
