住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率专项核查表（2023年）.docx

住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率专项核查表（2023年）为贯彻落实2021-2023年国家医疗质量安全改进目标，提高抗菌药物使用的合理性和规范性，在国家卫生健康委医政司指导下，国家医院感染管理专业、临床检验专业及药事管理专业质控中心联合印发了“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”专项行动指导意见，确定并根据工作需要调整“专项行动”哨点医院，开展了一系列培训、宣贯和改进效果追踪评价工作。为进一步推进专项行动工作深入开展，促进哨点医院完善质量安全管理体系和管理机制，持续提升医疗质量安全管理精细化、科学化、规范化程度。专项行动专家工作组在原有医疗机构改进重点指引用表基础上，以基础性、规范性、指引性为原则，进一步细化改进目标相关管理机制、诊疗送检要求、抗菌药物合理使用等各环节需要关注的重点内容和指标，研究制定提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率专项核查提示表（哨点医院试行版），供各哨点医院在工作中参考使用。各哨点医院应落实主体责任，在充分了解自身情况基础上，积极查找薄弱环节，有重点、有计划、精细化开展改进工作，各部门积极协同联动合作，促进以患者为中心的临床诊断、标本采集、检验项目和治疗的关联性和规范化，持续规范推动医疗质量安全系统改进。临床用药评价公众号补充提示：2021年10月印发的“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”专项行动指导意见（国卫医研函2021198号），要求提高病原学送检率，其中，真菌1-3-0-D葡聚糖检测（G试验）、曲霉菌半乳甘露聚糖检测（GM试验）、降钙素原（PCT）、白介素-6（IL-6）、隐球菌免疫学检测被纳入“常见的病原学检验项目目录”。提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率专项核查提示表类型项目内容评估方法医院指定专门部门牵头负责“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”改进工作。查看医院文件及会议记录管理机制组织建设医院应成立药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组，人员构成应能体现多学科联动，并每年至少召开2次工作会议。查看医院文件及会议记录人员培训考核医院每年有计划对医院相关人员进行抗菌药物及病原学送检相关培训，覆盖率达到100%；鼓励感染相关科室医生到微生物实验室轮转学习；宜采用海报、视频、屏保等方式营造抗菌药物合理应用文化。查看培训相关记录医务、院感、药剂等相关部门应制定绩效考核指标，并至少每半年进行一次考核。查看绩效考核相关指标基线、改进目标清楚医院应每年对全院各科室进行病原学送检率基线调查，并设置年度病原学送检率改进提升目标值。查看调取数据及相关记录医院应每年对全院各科室进行病原学标本合格率基线调查，并设置每年的合格率改进提升目标值。查看调取数据反馈沟通机制监测及考核数据能及时反馈院领导及科室负责人。鼓励微生物实验室人员参加感染相关科室大查房和感染疑难病例讨论。查看反馈形式和记录抗菌药物供应目录建立并及时更新本医疗机构的抗菌药物供应目录，明确用药级别。查看医嘱系统抗菌药物信息化决策系统（如有）医嘱系统应能体现抗菌药物使用目的：预防或治疗；治疗使用应区分治疗的感染类型及部位；能体现治疗性用药前是否有病原学送检；病原学送检应能与感染部位相对应；应有管理后台，能查看相关统计数据。查看医嘱系统标准规范通则信息化系统管理统计功能包括但不限于对于各科室病原学送检率、标本合格率应可按月份、季度、半年和全年统计方式，随时可调取；后台可查看具体病原学项目和归类统计。查看调取数据标本采集送检通用原则抗菌药物（调整）使用前果集病原学标本，参考临床微生物学检验标本的采集和转运标准，以下同。查看患者病史如果在使用抗菌药物前采集的标本未检出病原菌（如血培养），需进一步采集病原学标本，应依据标本采集要求，在抗菌药物使用间隔期采集标本。查看患者病史病原学标本送检时间标本采集后应在2h内送检，特殊标本如导管尖端等宜30min内送检。查看报告单标本采集及接种时同报告中应标注相关时间，包括采集、接收、报告、审核时间。查看报告单规范诊疗送检一一血流感染病原学标本送检率按月、季度、年对各临床科室病原学标本送检率进行统计。调取统计记录标本合格率目标为100%,医院应监测现状、反馈干预并持续质量改进。包括调查本医院标本合格率基线值，实验室与临床沟通、培训改进措施，并按月、季度持续调查改进效果。查看医院的监测及反馈数据血培养送检指征疑似血流感染，如T238.5伴肺炎；T238.5cC伴留置中心静脉导管22山T<36、寒战、低血压、少尿或高乳酸水平等一种或多种症状，均应送检血培养，可参考临床微生物实验室血培养操作规范标准及相关专家共识。查看患者病史血培养采集要求成人每次采集血培养应两套双侧双瓶，每套包含需氧瓶+厌氧瓶，每瓶采血量810ml;儿童和细菌性心内膜炎血培养采集可参考临床微生物实睑室血培养操作规范标准及相关专家共识。查看实险室标本接收记录，医院信息科根据HIS医嘱给出送检方式统计结果血培养果集时的皮肤消毒应待消毒剂自然干燥后再采集血培养。查看相关制度及操作血培养送检率按月、季度、年统计各科特别是感染科、ICU、呼吸科和急诊等科室的血培养送检率。计算公式：血培养送检率=（单位时间内血培养送检例数/符合血培养送检指征应送检例数）×100%查看相关制度及统计数据血培养送检量按每月、季度、年统计每床位送检血培养瓶数，如血培养瓶数/床位/月。查看相关制度及统计数据血培养污染率调查医疗机构按年统计血培养污染率。计算公式：（单位时间内血培养污染套数/血培养总套数）X100%血培养污染率应V3%。查看实验室统计记录血培养送检要求医嘱系统能体现采集时间，实验室LIS标本接收系统可体现签收时间，两者之间的时间差为送检时间，不得超过2小时；可在急诊检验设立与微生物室联网的卫星血培养系统，在晚/夜班、节假日送急诊检验血培养仪培养；如不能及时运送，标本应放现场查看医嘱及LIS系统查着急诊、ICU等部门血培养仪器配备情况置室温。临床用药评价公众号：实验室信息系统即1.IS0血培养结果报告血培养阳性作为危急值管理；血培养阳性应向临床报告报阳时间；落实危急值及三级报告制度（涂片结果、快速鉴定和初步药敏、最终鉴定及药敏结果）；血培养阴性结果能够每日在LIS系统自动持续报告；查看实险室记录及报告单导管相关血流感染应从导管和外周同时抽取血培养送检并注明标本采查看实骏室记诊断集部位。录及报告单脑脊液送临床出现不明原因的头痛、发热、脑膜刺激征（颈强直、克氏征、布氏征阳性），脑神经病理征象；脑积水；脑性低钠血症等症状，怀疑中枢神经系统感染时应送检脑脊液培养标本，并同时送检血培养标本。查看患者病史规范诊疗送检一一中枢神经系统感染脑脊液采怀疑患者细菌性脑膜炎时，应立即采集脑脊液（首集方法、采集时间选腰穿）和血培养，应在抗菌药物（调整）使用前采集。查看患者病史脑脊液检脑脊液标本根据临床症状考虑检测下列项目：革兰查看微生物实险室检测流程验项目选染色+细菌培养、抗酸染色、墨汁染色、真菌培养、择结核PCR、隐球菌抗原检测等。下呼吸道咳嗽、脓性痰，伴有发热，影像学检查出现新的或感染痰培扩大的浸润影；气道开放患者，出现脓痰或血性查看送检痰培养送检指痰。可参考下呼吸道感染细节培养操作指南标养患者的病史征准。规范诊疗痰培养采医护人员应通过书面、视频等方式对患者宣教咳痰查看相关制度送检呼吸道感集采集方法。或视频染咳痰/吸有下呼吸道感染指征，申请细菌培养+药敏+涂片革查看患者病史痰标本兰染色。痰标本送痰标本应2h内送检，不能及时运送或外送应放置在查看冰箱配备检4t冰箱（可能影响苛养菌的检出）。情况下呼吸道实验室应对痰、气管抽吸物、肺泡灌洗液及保护毛查看痰培养报标本报告刷标本进行涂片革兰染色评估其合格性，培养结果告应结合涂片结果报告临床；报告中应注明因保存条件可能对培养结果造成的影响；可参考下呼吸道感染细菌培养操作规范标准。下呼吸道感染肺泡灌洗液(BAL)/保护毛刷涂片+培养相结合报告，定量培养，条件致病菌高于临床意义阈值的报告菌落形成单位mL及鉴定药敏结果，致病菌报告鉴定及药敏结果。查看报告单痰培养标本合格率调查本医院各部门痰培养标本合格率基线值，实验室与临床沟通、培训改进措施，并按月、季度持续调查改进效果。查看不合格标本拒收记录，培训记录及统计结果咽块炎咽拭子培养仅用于诊断咽峡炎化脓性细菌感染，常规仅报告A群化脓链球菌等B-溶血链球菌和溶血隐秘杆菌(选择报告)。查看咽拭子培养报告呼吸道病毒感染鼻/咽拭子送检仅检测引起呼吸道症候群病毒性感染。查看鼻/咽拭子培养报告尿培养标本送检指征患者出现尿频、尿急、尿痛、血尿、肾区疼痛等症状，同时可能伴有寒战、高热、白细胞计数升高，怀疑存在泌尿系感染；尿常规结果有大量白细胞(>107mD;或留置导尿管患者出现发热时，应考虑送检尿液标本。可参考尿路感染临床微生物实验室诊断标准。抽查10份送检尿培养患者的病史中段尿采集采集前清洗尿道口，采集中段尿液进行培养。查看中段尿采集制度导尿管尿液采集夹闭导尿管后，侧壁或专用采样口消毒后穿刺采样。查看导尿管尿液采集制度尿液标本送检尿标本不能及时运送应放置在4P冰箱，不超过24ho查看冰箱配备情况尿培养报告应定量报告培养结果；不应报告超过3种及以上的微生物，查看尿培养报告单规范诊疗送检一一尿路感染开放性伤口采样用无菌生理盐水冲洗后再采集深部标本送检。查看相关制度规范诊疗封闭式伤消毒后穿剌采样，建议需氧+厌氧培养+涂片革兰染查看实险室检口采样色。验流程送检伤口及软组织感染采样拭子采用专用的采样拭子并用运送培养基送检。查看采样拭子伤口/脓培养加涂片革兰染色、弱抗酸染色或抗酸染色；涂查看实险室流程及记录液标本实片见大量上皮细胞说明标本污染，有白细胞说明标验室检测本合格。规范诊疗送检胸腔、腹腔、关节脚水、腹水、关节应注明留取方式：引流、穿刺、术中等，大量清亮的胸水、腹水、关节腔液、穿刺液标本可注入需氧+厌氧血培养瓶送检，脓性标本需加涂片革兰染色和/或抗酸染色。查看送检单胜双寺共他无菌标腔等感染本患者出现腹痛、腹泻（水样便、脓血便），或伴有类培养送发热；粪便常规镜检异常，根据标本性状和镜检情查看送检粪培规范诊疗送检感染性腹检指征况申请相应的病原培养项目。可参考细菌性腹泻临床实验室诊断操作指南标准。养患者的病史病毒性腹泻便标本送检可疑病毒性腹泻留取便标本，做相应病毒核酸检测，或腹泻病毒症候群核酸检测。查看送检单泻性传播疾病（男性和女性）根据临床指征，申请相应病原检测，并采集相关部位标本送检。查看病例其他女性生殖系统厌氧培养仅限于剖腹产胎盘、子宫/内膜、后穹窿穿查看病例规范诊疗刺术、输卵管、卵巢、前庭大腺。送检生殖系统感染国产期B群链球菌采集阴道拭子和肛拭子送检B群链球菌培养，或核查看病例培养或核酸检测酸检测。男性生殖采集前列腺液、精液、尿液和前列腺活检组织送检查看病例道感染培养。活检组织组织标本送检培养+涂片革兰染色，必要时加做厌氧培养。查看病例骨1»炎等骨髓、骨活检组织、骨刮取物、坏死组织培养。查看病例规范诊疗送检一一其他感染人造关节感染假体或周围活检组织送检培养、涂片。查看病例眼部感染结膜、角膜、房水及玻璃体等做细菌、真菌培养。查看病例化脓性中耳炎鼓膜穿刺或鼓膜穿孔脓液（可能有污染菌）采集送检培养、涂片。查看病例抗菌药物使用率跟踪了解全院抗菌药物使用率（特别关注前10名科室），至少每半年一次。查看调取数据关注抗菌药物合理应用持续改进抗菌药物使用合理性每月开展抗菌药物处方点评，接受处方点评的医师比率225%,每位接受处方点评医师被点评处方（医嘱）数量不少于50份处方（或50条医嘱）。查看医院文件及会议记录抗菌药物使用强度跟踪了解全院抗菌药物使用强度（特别关注前10名科室），至少每半年一次。查看调取数据住院患者重点药物联合使用率跟踪了解全院住院患者重点抗菌药物联合使用率（特别关注前10名科室）。计算公式：（住院患者中接受两个或以上重点药物联合使用的病例数/同期住院患者中使用重点抗菌药物的病例数）X100%临床用药评价公众号：重点药物是指碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南和厄他培南）、糖肽类（万古霉素、替考拉宁）、替加环素、利奈嗖胺、多黏菌素、头竟哌酮舒巴坦、抗真菌类（伏立康嗖、伊曲康哇、卡泊芬净）。查看调取数据