内分泌代谢病科患者低血糖护理技术与操作.docx

内分泌代谢病科患者低血糖护理技术与操作一、概述血糖指血液中的葡萄糖，人体组织主要靠葡萄糖供应能量。中枢神经系统不能合成葡萄糖，且贮存的糖原极少，故短暂的低血糖就能引起明显的脑功能紊乱。如长期、严重的低血糖未及时纠正，会导致永久性神经系统损伤甚至致死。在正常情况下，葡萄糖的来源和去路保持动态平衡，维持在较窄的范围内，该平衡被破坏时可致高血糖或低血糖。临床上以前者常见，后者除了在糖尿病的治疗过程中常见外，其他情况均少见。低血糖症不是一种独立的疾病，而是多种原因引起的血浆葡萄糖浓度过低综合征。二、病因及发病机制1.胰岛素瘤大多数胰岛素瘤分泌胰岛素异常，空腹血糖水平降低时，胰岛素分泌并不相应减少，结果导致相对高胰岛素血症。门脉及周围血循环的高胰岛素血症使葡萄糖生成减少，葡萄糖利用增多，空腹状态时血糖仍进一步降低。2 .糖尿病合并低血糖症低血糖是糖尿病治疗中最常见的问题，1型糖尿病患者需要使用胰岛素替代治疗，会出现由于胰岛素使用剂量过大、空腹时间过长或延误进餐、非胰岛素依赖性葡萄糖消耗增多（如运动）、饮酒致内源性葡萄糖生成减少、胰岛素敏感性增高（如强化治疗、凌晨运动、减肥等）、肾功能损害使胰岛素清除减少等因素导致低血糖。2型糖尿病患者由于服用磺腺类或注射胰岛素常发生低血糖症。二甲双服和阿卡波糖不易导致低血糖。在磺腺类药物中，格列本腺（优降糖）和氯磺丙腺最易引起低血糖发作。服用磺眼类药物致低血糖的危险因素有老年人、营养不良、其他药物与磺脉类药物的相互作用、肝肾功能损害等。3 .饮酒与低血糖饮酒导致低血糖主要机制为：（1）抑制肝糖异生，消耗烟酰胺腺嘿吟二核甘酸（糖异生的辅助因子），但乙醇不影响糖原分解。（2）抑制皮质醇和生长激素对低血糖的反应。（3）延迟肾上腺素对低血糖的反应，胰高血糖素对低血糖的反应可正常或延迟。4 .肝脏疾病与低血糖肝源性低血糖最常见于肝脏结构迅速而大量被破坏时,如中毒性肝炎、暴发性病毒性肝炎、脂肪肝（饥饿或饮酒后）、急性胆管炎和胆管阻塞等。5 .心脏疾病与低血糖各种病因引起的严重心力衰竭均可发生低血糖，其机制尚不清楚，可能与心力衰竭致肝脏充血、营养不良、糖异生底物减少和肝脏缺氧有关。6 .肾衰与低血糖肾功能不全是发生低血糖的重要危险因素，口服磺版类药物者进食少时尤为突出。奎宁可刺激胰岛素释放，导致相对高胰岛素血症，但低血糖症也可见于血胰岛素水平正常的患者。7 .营养不良与低血糖严重肌肉萎缩的患者也可发生空腹低血糖，伴丙氨酸水平降低。这或许是由于肌肉不能够产生足够的成糖氨基酸来供应肝糖异生，以致较难维持正常血糖浓度。神经性厌食患者当病情发展，出现严重肝功能损害时，可出现自发性低血糖症。8 .脓毒血症与低血糖脓毒血症也可致低血糖。脓毒血症时，糖的利用和产生均增加，当血糖来源减少时可发生低血糖症。9 .自身免疫性低血糖因胰岛素受体自身抗体引起的低血糖罕见，胰岛素受体抗体也有类胰岛素作用，黑棘皮症和自身免疫现象可解释抗受体抗体的作用。一些患者有糖耐量异常或糖尿病病史，最终因在低血糖患者的血清中检出胰岛刺激抗体，提示可能存在一种新的自身免疫性低血糖类型。三、临床表现正常人在血糖下降至2.83.Ommol/L(5055mgdl)时，胰岛素分泌受抑制，升糖激素的分泌被激活。当血糖继续降至2.52.8mmolL(4550mgdl)时，脑功能障碍已很明显。低血糖临床表现复杂，可分为神经性症状和脑功能紊乱性症状两类。一般是按顺序出现大脑皮质、皮质下中枢(包括基底核)、下丘脑及自主神经中枢、延髓等受抑制的表现。其顺序与脑的发育进化过程有关，细胞愈进化对缺氧愈敏感；低血糖纠正则按上述的逆顺序恢复。低血糖症状随血糖恢复正常而很快消失。脑功能障碍症状则在数小时内逐渐消失，较重低血糖时，需要数天或更长时间才能恢复，而严重持久的低血糖症可导致永久性功能障碍或死亡。常见症状有：(1)意识朦胧，定向力与识别能力丧失，嗜睡，多汗，肌张力低下，震颤，精神失常等。(2)躁动不安，痛觉过敏，阵挛性或舞蹈样动作或幼稚动作，如吮吸、紧抓物体、做鬼脸，瞳孔散大，锥体束征阳性，强直性惊厥等。(3)阵发性及张力性痉挛，扭转性痉挛，阵发性惊厥，眼轴歪斜，巴宾斯基征阳性等。(4)昏迷，去大脑强直，反射消失，瞳孔缩小，肌张力降低，呼吸减弱，血压下降。(5)儿童和老年人的低血糖表现可极不典型，易被误诊或漏诊。例如，婴儿低血糖发作时可表现为多睡、多汗，甚至急性呼吸衰竭；老年人发生低血糖时，常以性格改变、失眠、多梦或窦性心动过缓为主诉。四、分类按低血糖发生的时间，尤其是与进食的时间关系可分为空腹低血糖和餐后低血糖。药物、严重肝肾功能受损、升高血糖的激素缺乏、非胰岛B细胞肿瘤、胰岛B细胞瘤等可致高胰岛素血症及低血糖症。全身性疾病及婴幼儿和儿童代谢性疾病也可引起空腹低血糖。先天性酶缺乏较少引起餐后低血糖症，餐后低血糖主要见于功能性疾病。五、辅助检查(1)血糖与血胰岛素的测定当血糖低于2.8mmolL时，血浆胰岛素应降至10U/ml以下。血浆葡萄糖水平低于2.2mmolL,胰岛素值将低于5uU/ml。胰岛素与血糖比值(I：G)一般也降低。如I：G值增加或>0.3,应怀疑有高胰岛素血症，I：G>0.4提示胰岛素瘤可能。(2) 口服葡萄糖耐量试验(OGTT)欲确定是否存在空腹低血糖，OGTT没有意义。如糖耐量试验延长至45小时，对于诊断餐后低血糖有一定价值。(3)血浆胰岛素原和C肽测定正常血浆含有少量的胰岛素原，大部分胰岛素瘤患者血循环中胰岛素原水平增高。C肽水平高提示内源性高胰岛素血症；反之，低C肽水平提示血浆胰岛素水平增高是外源性胰岛素所致(4)胰岛素抗体、胰岛素受体抗体测定血浆中存在胰岛素抗体提示既往使用过胰岛素或胰岛素自身免疫综合征。一种少见的情况是机体产生的自身抗胰岛素抗体可兴奋胰岛素受体而引起严重的低血糖症。(5)血浆磺腺类药物及其尿中代谢产物测定测定血浆磺腺类药物或其尿中代谢产物，可协助确定磺版类药物诱发的高胰岛素血症的诊断。氯磺丙腺因半衰期长，诱发的低血糖危险性较大。(6)胰岛素抑制试验用外源性胰岛素不能完全抑制胰岛素瘤C肽和胰岛素原的释放，但胰岛素瘤患者在血糖正常时，血浆胰岛素和C肽不被抑制，而在低血糖时，可抑制内源性胰岛素和C肽的分泌。六、治疗原则(1)长时间低血糖会严重影响大脑的功能，出现低血糖时应尽快纠正，并预防低血糖的再次发生。大多数无症状或轻度至中度症状的低血糖仅通过进食葡萄糖或含碳水化合物的食物，如果汁、软饮料、糖果或进餐等自我治疗即可。推荐进食葡萄糖的量为20g(儿童0.3gkg)°服葡萄糖升高血糖的作用很短暂，对胰岛素诱发的低血糖症维持正常血糖的时间不足2小时。因此，血糖上升后还需进食足够的含淀粉类主食。（2）严重低血糖时，应迅速皮下、肌内或静脉注射Img高血糖素（儿童15gkg）,可迅速升高血糖，但维持时间短（高血糖素鼻内给药效果和注射用药类似）。然后静脉注射25g葡萄糖，再滴注葡萄糖维持，如患者能口服则应及时鼓励进食。（3）应用精氨酸（刺激胰高血糖素的分泌）和82-肾上腺素能激动剂（如特布他林，有拟肾上腺素作用）也能使血糖升高，并且维持时间要比高血糖素和葡萄糖持久。另外，预防夜间低血糖时，精氨酸或特布他林比常规睡前加餐的效果要好。（4）加餐是防治1型糖尿病患者低血糖的有效治疗手段之一，但对于慢性低血糖的长期治疗，频繁进食不是可取的办法，因为可引起体重增加。找不到其他更好的治疗措施时，有时仍然需要少量多次进食，个别严重患者甚至需要整晚鼻饲。（5）药源性低血糖在终止服药（至少是暂时的）后可迅速缓解，但在药物作用未完全消除时需注意维持血糖水平。如果确定是正在服用的药物导致的低血糖，应立即停用，待低血糖恢复后改用其他类型的降血糖药。（6）胰岛素瘤所致的空腹低血糖经手术切除肿瘤后多可治愈。如肿瘤为多发性、转移性或无法明确定位，不能施行手术时，二氮嗪治疗有时能奏效。（7）非B细胞肿瘤所致低血糖的治疗包括内科治疗、手术治疗或放疗。糖皮质激素和生长激素治疗有时也有效。糖皮质激素等免疫抑制治疗可用于治疗自身免疫性低血糖症。营养不良、肝肾疾病、心力衰竭或脓毒血症所致低血糖的治疗除对症处理外，要尽可能治疗原发病。七、护理评估1.健康史患者有无基础疾病如糖尿病、肾功能不全、肝功能不全等可以引起低血糖症状的疾病。2 .症状与体征有无大汗、心慌、手抖、饥饿、意识模糊、黑朦、呼之不应、昏迷等症状，采取何种措施可缓解。3 .心理社会状况有无紧张、焦虑、恐惧等不良情绪，是否影响患者正常工作和生活，以及对抗疾病的信心。家人和社会支持水平。八、常见护理诊断/问题1.有受伤的危险与低血糖导致乏力、意识丧失有关。4 .急性意识障碍与低血糖导致大脑功能受抑制有关。5 .焦虑与低血糖反复发作有关。九、护理目标(1)住院期间患者未发生因低血糖导致的跌倒和坠床等意外。(2)住院期间患者未因低血糖出现意识丧失。(3)住院两周内患者焦虑情绪得到改善。十、护理措施1 .一般护理保证病室内环境干净整洁，安静无闲杂人员。室内温湿度适宜，每日开窗通风，保持空气流通。地面无水渍杂物。保证床单位干净整洁，衣裤长短适宜，及时更换。常用物品及呼叫器置于患者触手可及处。协助患者做好头发、口腔等部位的清洁工作。护士加强巡视，注意观察有无低血糖反应。2 .皮肤护理(1)由于长期大量测量指尖血糖，手指皮肤破坏严重,皮肤易出现瘀青、疼痛，且易发生感染。因此在使用采血针测量时，尽量选择针眼较少、疼痛感较轻的地方，测量时捏紧皮肤，按压采血针时要快按快弹，棉签按压时间充分。(2)患者发生低血糖时往往出汗较多，护士应及时更换患者衣物，帮助患者擦洗皮肤，必要时涂抹爽身粉，保证皮肤的干燥、清洁。(3)当患者出现皮肤淹红时应在清洁皮肤后给以润肤油外涂，嘱患者尽量减少皮肤衣物间摩擦。3 .低血糖护理(1)遵医嘱监测患者血糖变化，做好记录，及时通知医生。(2)随时观察患者病情变化，警惕出现低血糖症状:乏力、嗜睡、心慌、出汗、手抖，甚至昏迷。当患者出现轻微低血糖反应时，可嘱患者适量进食，如水果、牛奶、饼干；如患者血糖偏低，意识清醒，可嘱患者立即进食糖块、喝含糖饮料；如患者已经发生低血糖昏迷，应立即静脉推注50%葡萄糖2040ml,直至患者意识恢复。4 .饮食护理(1)对于使用胰岛素的1型或2型糖尿病患者可嘱其根据血糖情况按时加餐，少食多餐。加餐食物可选择苏打饼干、牛奶、含糖较低的水果等。(2)对于胰岛素瘤的患者应根据血糖规律定时加餐,加餐食物以碳水化合物为主，也可准备高蛋白、高糖分食物以保证血糖较长时间维持稳定水平，如鸡蛋、肉类等。除此以外还应准备葡萄糖水、果汁、糖块、巧克力等快速升糖的食物。5 ,心理护理(1)糖尿病患者发生低血糖，常常说明血糖波动较大,控制欠佳，因此会对治疗产生怀疑。尤其是1型糖尿病患者，反复发生低血糖和低血糖后反弹的高血糖情况，往往会产生抵触情绪。护士应在日常护理工作中多与患者进行沟通，了解患者内心情绪变化，鼓励患者配合治疗。(2)胰岛素瘤患者由于频繁发生低血糖以及不断的进食，会产生焦虑抑郁情绪。护士应向患者讲解症状发生的原因、治疗及预后，帮助患者树立信心，积极配合治疗，尽早完成手术，恢复健康。(3)与患者家属进行沟通，取得家庭支持。