内分泌代谢病科患者腺垂体功能减退症患者的护理技术.docx

内分泌代谢病科患者腺垂体功能减退症患者的护理技术第一节垂体的解剖和功能【垂体的解剖】脑垂体(hypophysis)位于丘脑下部腹侧，是身体内最重要的内分泌腺之一，分为腺垂体(前叶)和神经垂体(后叶)两部分，其产生的激素不但影响身体的生长发育，还可影响其他内分泌腺如肾上腺、甲状腺、性腺等的活动。成人垂体大小约lcm×1.5cm×0.5cm,重量为0.5O.6g,妇女妊娠期可稍大。【垂体的功能】垂体分为腺垂体和神经垂体两部分。在下丘脑释放激素及其相应靶腺激素的调节支配下，腺垂体分泌促激素刺激周围相应靶腺合成和释放激素。第二节腺垂体功能减退症患者的护理【概述】腺垂体功能减退症(simmonds-sheehansyndrome)是由于各种原因导致的腺垂体及周围组织、器官缺血坏死，从而导致激素分泌减少或缺乏所致的临床症候群。【病因与流行病学】(一)病因1.原发于垂体本身的病变约占腺垂体功能减退症的80%o(1)垂体瘤：成人最常见病因。肿瘤多为良性，分为功能性(如GH瘤、PRL瘤、ACTH瘤)和非功能性(可有激素前体产生，但无生物作用)两种。(2)垂体缺血性坏死：又称为希恩(Sheehan)综合征，因女性围生期大出血导致，约占临床女性腺垂体功能减退症的65%o(3)蝶鞍区手术、创伤或放射性损伤。(4)其他：如垂体卒中、梗死、炎症、变性等。2.继发于中枢神经系统和下丘脑的病变约占病因的20%。(1)下丘脑肿瘤。(2)下丘脑感染和炎症，如细菌、病毒、真菌等引起的脑膜炎、脑炎、流行性出血热、结核等。(3)下丘脑浸润性病变，如白血病、淋巴瘤等。(4)下丘脑肉芽肿，如结节病。3 .长期使用糖皮质激素后突然停药4 .其他如空泡蝶鞍、题动脉炎、海绵窦处颈内动脉瘤等。临床引起腺垂体功能减退的主要病因是垂体瘤及术后,垂体部位的放、化疗及外伤，产后出血。希恩综合征发生率随着医疗水平的不断提高和女性围术期保健水平的提升而逐年下降。(二)流行病学据国内较大系列病例分析，约95%的患者是女性，年龄多在2040岁，病情的严重程度与垂体被毁的程度有关。一般来说，垂体组织丧失达95%时，临床表现为重度，丧失75%为中度，丧失60%为轻度，丧失50%以下不致出现功能减退的症状。【发病机制及病理】(一)发病机制肾上腺、甲状腺等腺体的内分泌功能受垂体分泌的促激素调控。各种原因导致垂体分泌促激素减少，使外周腺体激素分泌不足。腺垂体功能减退症主要表现为外周靶腺功能的不足。(一)病理(1)垂体肿瘤压迫浸润引起者可见瘤体和正常垂体组织被挤压。(2)死于产后大出血休克者，腺垂体前下方可见大片缺血坏死，可扩展至全部腺垂体，腺垂体上方与柄部和神经垂体可不累及。(3)抱病长久而亡者，垂体明显缩小，大部为纤维组织，除少许较大嗜酸粒细胞和少量嗜碱粒细胞外，嫌色细胞几乎绝迹。其他靶腺如甲状腺、肾上腺等呈不同程度萎缩，内脏也缩小，心脏呈黑色变性，生殖器官显著萎缩。【诊断要点】(一)病史(1)女性患者产后大出血、休克、昏迷病史。(2)患者既往罹患脑炎、颅咽管瘤等。(3)患者曾接受垂体瘤放疗或手术治疗。(4)患者既往有头痛伴视力下降、饮食改变、乏力、多饮多尿等。(5)青少年有生长发育迟缓病史。(一)临床表现腺垂体多种激素分泌不足的现象逐渐出现，其顺序多先为泌乳素、促性腺激素、生长激素分泌不足，继而为促甲状腺激素，最后为促肾上腺皮质激素，有时肾上腺皮质功能减退可早于甲状腺功能减退。腺垂体功能减退可为单一垂体激素(常见的为促性腺激素和催乳素)系统的功能缺陷，也可为多种垂体激素系统的功能缺陷。1.性腺功能减退常最早出现。妇女可有产后乳房不胀、无乳汁分泌、闭经、性欲减退或消失、乳房及生殖器明显萎缩，不育；男性常表现为第二性征和性功能改变，如阴毛减少，睾丸萎缩，性欲减退；儿童常表现为第二性征不发育。2 .甲状腺功能减退成年患者常表现为代谢降低、活动能力减弱等，可表现为畏寒、贫血、毛发稀疏、皮肤干燥或水肿、反应迟钝、心率减慢，心电图可有心肌损害表现；儿童表现为生长发育迟缓。3 .肾上腺皮质功能减退患者常表现为精神淡漠，血压偏低，软弱乏力，体重减轻，皮肤粗糙干燥、色素减退，消化道症状和发生低血糖。感染后易发生休克、昏迷。由于醛固酮分泌减少，且皮质醇不足引起排水能力减退导致水潴留，均可产生低钠表现。4 .希恩综合征患者多有围生期大出血病史，全垂体激素缺乏症状，但无颅内占位性病变表现。5 .垂体内或其附近肿瘤压迫患者常同时存在垂体激素系统功能缺陷和颅内压迫症状，严重者甚至出现垂体卒中（瘤体内出血）。（三）实验室及其他检查1.性腺功能测定性激素（雌二醇、血睾酮）水平降低。6 .甲状腺功能测定(1)总T4(totai,TT).游离T4(freeT,FT4)降低。(2)总T3(totalT3,TT3)、游离T3(freeT3,FT3)正常或降低。7 .肾上腺皮质功能测定(1)血浆皮质醇浓度降低，但节律正常。(2)24小时尿17-羟皮质激素及游离皮质醇含量减少。(3) 口服葡萄糖耐量试验显示血糖呈低平曲线改变。8 ,腺垂体激素测定FSH.LH、TSH.ACTH.PRL及GH血浆水平低于正常低限。9 .垂体储备功能测定垂体病变者TRH、PRL.LRH兴奋试验常无增加，延迟上升者常为下丘脑病变。10 其他检查X线、CT、MRIo(四)排除诊断排除多发性内分泌腺功能减退症、神经性厌食、失母爱综合征等疾病。【治疗要点】1 .病因治疗肿瘤患者除催乳素瘤一般先采用药物(如浸隐亭)治疗外，均宜首先考虑手术、化疗或放疗。2 .激素替代治疗多采用相应靶腺激素替代治疗，需长期、甚至终身维持，口服给药是替代治疗最好的方式。【主要护理问题】1 .活动无耐力与肾上腺皮质、甲状腺功能减退有关。2 .受伤的危险与乏力、低血压有关。3 .体温过低与继发性甲状腺功能减退有关。4 .有感染的危险与患者进食差、肾上腺皮质功能减退有关。5 .体液过多与甲减导致组织间隙水肿有关6 .便秘与甲状腺功能减退有关。7 .性功能障碍与促性腺激素分泌不足有关。8 .自我形象紊乱与疾病导致身体外貌发生改变有关。9 .潜在并发症垂体危象、低血糖、垂体卒中。【护理目标】(1)患者能维持正常的代谢和生活。(2)患者不发生垂体危象。【护理措施】10 基础护理(1)腺垂体功能减退的患者往往体温较低，免疫力差，因此应为其提供温湿度适宜的病室环境，温度1824oC.湿度50%60%为宜。(2)每日开窗通风以保证室内空气清新，同时应减少家属探视，避免交叉感染。(3)室内光线不宜太强，同时避免病室及周围声音嘈杂，治疗检查安排合理，开关门动作轻，说话时降低音量、语气轻柔，尽量为患者提供安静舒适的睡眠环境和充足的睡眠时间。(4)活动不便或卧床的患者应协助患者进食、洗漱、如厕，呼叫器和生活必需品放在伸手可及处。护士加强巡视，随时观察患者情况，必要时安排家属陪伴。11 饮食护理(1)腺垂体功能减退的患者常表现软弱乏力、畏食、恶心、呕吐、体重减轻、纳差。护士应首先向患者及家属解释出现以上症状的原因和危害，取得理解后进一步指导患者正确合理的饮食。(2)食物应以高热量、高蛋白、高维生素、清淡、易消化为主。进食优质蛋白如鱼肉、鸡肉等，烹饪时应避免煎炸，以蒸、煮为宜，比如加入蔬菜、肉类的粥、面条等。适当进食新鲜蔬菜和水果，保证膳食纤维的摄入，以促进肠蠕动，预防便秘发生。(3)进餐时不宜过饱，可少食多餐，但应定时进餐,必要时监测血糖，预防低血糖发生。(4)家属应尊重患者平日的饮食喜好和习惯，为其提供色香味俱全的食物。低钠患者应限制水的摄入，必要时遵医嘱给予盐胶囊口服。低钾患者可多进食橘子、香蕉、绿叶蔬菜等富含钾的食物。12 运动指导(1)垂体功能减退的患者往往精神淡漠，血压偏低,反应迟钝，记忆力和注意力减退，动作缓慢，对周围环境的感知能力下降，不能及时感知环境中的危险因素或因发生直立性低血压而造成患者意外。(2)护理中要注意为患者提供安全的环境，保证室内、楼道地面没有水渍和过多的杂物；病号服长短适宜，活动时不穿拖鞋、凉鞋。(3)当患者病情好转、可以适当活动时，护士可以和患者交流，共同制订合理的运动计划。运动量、时间和方式以适宜患者为前提，患者活动后应无心慌、气短等不适主诉，活动范围可由病室内开始，循序渐进。活动时间由5minIOnlin到30min逐渐增加，以走路为主。(4)患者单独活动时，最好先借助工具或沿墙壁行走,防止患者体力下降时发生跌倒等意外。有低血糖病史的患者应随身携带糖块，避免低血糖发生。13 ,心理护理(1)垂体前叶功能低减患者会由于病程长，不适感强烈，体力差，影响日常生活等原因产生焦虑、不愿与人交流、对外界事物缺乏兴趣等心理变化，对之前的工作和社会角色适应力下降，会感到力不从心，对前途丧失信心，护士要正确评估患者的心理状态，接受其表现的焦虑、恐惧或抑郁，关心、体贴、尊重、支持患者。(2)性腺功能减退患者，会不同程度出现第二性征消退，生理周期改变和性欲减退、性交痛，女性出现阴道分泌物减少，男性存在勃起障碍等影响夫妻生活。尤其是男性青少年患者由于第二性征发育迟缓，导致容貌、声音、外部特征异于同龄人，往往会产生自卑、自闭、抑郁等不良情绪。(3)患者心理上的变化会影响其对医疗护理工作的配合程度，因此护士在日常护理、治疗过程中应注意患者的心理情绪变化，在取得患者同意的情况下，选择隐蔽舒适的环境与患者一起分析、讨论压力的来源，通过对疾病的病因、治疗、预后的宣教，使患者对疾病有一定的了解，向患者讲解不良情绪对疾病的影响，指导患者采取合适的应对方法。真诚、耐心地与其沟通交流，不能歧视患者。取得患者信任，鼓励患者说出内心真实感受，以达到减轻心理压力的目的。（4）男性患者可引导其多与男性医生、患者交流，请治疗效果好的患者现身说法，协助患者营造良好的病室氛围。探讨自己感兴趣的话题，提升自我认同感。（5）动员患者的社会支持系统，如丈夫（妻子）和儿女的支持。14 病情观察和症状护理（1）病情观察1）观察患者神志、体重、睡眠、排便及活动状况。2）观察患者有无头痛、视野变化、视力变化。3）准确记录每日出入量。4）监测患者生命体征、血电解质、血糖变化。（2）注意保暖：甲状腺功能减退的患者常表现怕冷,要注意保暖。维持室内温度在2028。（2、湿度在50%60%,定时通风换气，使患者感觉舒适。要注意监测患者的生命体征变化，如体温偏低，可加盖棉被或用热水袋，但要注意防止烫伤。(3)皮肤护理：肾上腺皮质功能减退的患者皮肤粗糙干燥、色素减退、苍白、少汗、弹性差。因此应使用温水清洗以保持患者皮肤清洁卫生，同时避免使用碱性香皂等。干燥粗糙的皮肤涂抹润肤品保护，贴身衣物应选择棉质透气的材料，避免化纤类及穿紧身衣。日常活动中注意安全，防止受伤。(4)低血糖护理：腺垂体功能减退患者因疾病会导致神志淡漠、懒言、嗜睡等症状，发生低血糖时不易被觉察，因此有低血糖病史的患者应遵医嘱密切监测患者血糖水平,血糖低于2.8mmolL时给予静脉推注50%葡萄糖2040ml,之后可协助患者进食或10%葡萄糖静脉输液。腺垂体功能减退患者由于肾上腺皮质功能受损，因此需要输注氢化可的松50100mg帮助升高血糖。向患者及家属介绍其他低血糖症状，如心慌、手抖、出汗、饥饿感等。15 激素替代治疗的护理垂体功能减退的患者多采用相应靶腺激素替代治疗，包括糖皮质激素、甲状腺素、性激素等。需长期甚至终生服药。护理中要注意：(1)治疗过程中应先补充糖皮质激素，然后再补充甲状腺素，以免诱发肾上腺危象。(2)遵医嘱正确服用激素类药物，服用方法模仿生理分泌节律，剂量随病情变化而调节，应激状态下需适当增加剂量。(3)老年人、冠心病、骨密度低的患者需服用甲状腺素时，宜从小剂量开始，缓慢递增剂量，以免增加代谢率而加重肾上腺皮质负担，诱发危象。同时要监测有无心绞痛等不良反应。(4)正确留取标本，及时复查激素水平，指导临床治疗。(5)注意观察药物的不良反应。在应用皮质激素时要观察患者的情绪变化，注意有无兴奋、烦躁以及夜间失眠症状，以便帮助医生随时调节药物剂量；同时观察患者有无反酸、胃痛及有无黑便等消化道出血征象；在应用优甲乐时应观察患者有无心悸、心前区疼痛的症状，指导患者及家属自己监测脉率的变化，如脉率、心率超过100次/分时，应立即报告医生，以便及早发现心力衰竭、心绞痛的发生。16 手术治疗的护理对于垂体瘤压迫导致垂体功能低下的患者，除催乳素瘤一般先采用药物(如溟隐亭)治疗外均宜首先考虑手术、化疗或放疗。(1)术前护理1)术前指导和心理疏导。2)协助患者维持良好的饮食、休息、睡眠等。3）术前禁食8IOh,禁饮68h。4）根据术式不同做好术前准备：经蝶切除微腺瘤手术：剃胡须、剪鼻毛，做好口腔、鼻腔的护理；开颅手术：安置胃管，剃发。（2）术后护理1）卧位：幕上开颅术患者：卧向健侧，避免切口受压；幕下开颅术：早期取无枕卧位或侧俯卧位；经口鼻蝶窦入颅术：半卧位，以利伤口引流。2）饮食：有吞咽困难、饮水呛咳者严格禁饮禁食，可采用鼻饲法供给营养，待吞咽功能恢复后逐渐练习进食。3）引流管的护理：术后早期：创腔引流瓶高度与头部创腔保持一致，以保证创腔内有一定压力而避免脑组织移位；48h后：可略放低引流瓶以利于较快引出液体，减少局部残腔；34天后：一旦血性脑脊液转清，即可拔管。4）并发症的护理：密切观察患者的生命体征和症状,倾听患者的主诉，观察引流液的性质、颜色和量，及时发现颅内压增高、脑脊液漏、尿崩症等并发症并予以处理。5）基础护理：做好患者的生活护理，保持口腔、鼻腔的清洁卫生。8.出院指导(1)加强检查和教育，预防垂体功能减退症。1)加强产前检查，积极防治产后大出血及产褥热。2)严密观察垂体瘤手术、放疗的患者，及时复查激素水平。3)指导患者保持情绪稳定，注意生活规律，避免过度劳累。4)预防外伤和感冒，少到公共场所或人多之处，注意皮肤的清洁卫生，以防发生感染；冬天注意保暖；更换体位时动作应缓慢，以免发生晕厥，(2)饮食指导：指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，少量多餐，以增强机体抵抗力。(3)用药指导1)教会患者认识所服用药物的名称、剂量、用法及不良反应，如肾上腺糖皮质激素过量易致欣快感、失眠；服用甲状腺素应注意心率、心律、体温、体重变化等。2)指导患者认识到随意停药的危险性，必须严格遵医嘱服用药物，不得随意停药和增减药量。当生活或身体发生大的变化时及时就诊，在医生指导下调整治疗方案。(4)观察与随访指导患者：定期随访，如果出现垂体危象的征兆，如感染、发热、外伤、腹泻、呕吐、头痛等情况时，应立即就医。外出时随身携带识别卡，以防意外发生。【垂体危象的处理和护理】（一）概述垂体功能减退性危象是腺垂体功能减退症严重的并发症，简称垂体危象。（二）诱因严重感染、腹泻、呕吐、失水、饥饿、寒冷、急性心肌梗死、脑卒中、严重低血糖、手术、外伤、麻醉及使用镇静剂或催眠药等。（三）临床表现1 .高热型体温4（rc。因缺乏多种激素，以皮质醇为主，机体抵抗力降低，易并发感染而发生高热，患者较易发生意识不清而致昏迷。2 .低温型体温V3（rc。此型多因甲状腺功能减退引起，甲状腺激素缺乏时，细胞内氧化速度减慢，基础代谢率降低，同时存在体温调节中枢功能紊乱而致体温下降。此病多发生在冬季，患者皮肤干冷、面色苍白，如遇寒冷可诱发昏迷、休克、心力衰竭、心律失常，也可伴有低钠、低血糖。3 .低血糖型此型最为常见，且病情较严重，血糖可低于2.8mmolLo表现为头晕、饥饿感、出汗、心悸、面色苍白，也可有头痛、恶心、呕吐、烦躁不安或神志迟钝。当血糖降至2mmolL时，可影响大脑而出现神经系统症状，严重时可发生昏迷。4 .失钠型胃肠道功能紊乱、手术、感染等所导致的钠丢失，加上皮质醇分泌不足，肾远曲小管重吸收减少，而促发继发性肾上腺皮质功能减退症危象，此型危象昏迷伴周围循环衰竭。5 .水中毒型由于皮质醇缺乏，利尿功能减退，水分不能及时排出，可发生水潴留，细胞外液因稀释而呈低渗状态，水进入细胞内，造成水分过多，从而影响细胞正常代谢及其功能。6 .混合型各种类型有相应的症状，突出表现为循环系统、消化系统和神经精神方面的症状，如高热、循环衰竭、休克、恶心、呕吐、头痛、神志不清、澹妄、抽搐、昏迷等严重危险状态。(四)急救和护理1 .备齐急救物品积极配合抢救。2 .一旦发生垂体危象立即报告医生并协助抢救。(1)迅速建立静脉通道，遵医嘱给予静脉注射50%的葡萄糖4060ml以抢救低血糖，然后静脉滴注5%葡萄糖盐水500IOoonI1+氢化可的松50100mg,以解除肾上腺功能减退危象。(2)循环衰竭者快速补液，按抗休克原则治疗，(3)感染败血症者及时抽取血培养，进行药敏试验和静脉使用抗生素抗感染。(4)水中毒者加强利尿，可给予泼尼松或氢化可的松,同时限制饮水。(5)低体温与甲状腺功能减退有关，可给予小剂量甲状腺素，并采取保暖措施使患者体温回升。高温者给予降温治疗。(6)慎用麻醉剂、镇静剂、催眠药和降糖药等，以防止诱发昏迷。3 .保持呼吸道通畅给予氧气吸入。4 .严密监测病情(1)监测患者意识状态、生命体征的变化，注意有无低血糖、低血压、低体温等情况。(2)评估患者神经系统体征及瞳孔大小、对光反射的变化。(3)准确记录24小时出入量。5.做好基础护理(1)低体温者：注意保暖，使用暖水袋时热水温度不宜过高，以不超过50。C为宜，可用毛巾包裹后使用，同时观察热敷部位皮肤，注意防止烫伤。(2)高温者：给予温水擦浴或冰袋等物理降温，操作过程中防止着凉，冰袋可放在腋下、腹股沟等处，放置时间不宜过长，防止冻伤发生。体温高于38.5。C时遵医嘱使用退热药，不能口服者可使用栓剂，及时帮助患者更换病号服。(3) 口腔护理：神志清醒的患者可协助其刷牙或漱口。昏迷的患者给予口腔护理时应注意患者头偏向一侧，纱球要拧干，避免发生呛咳。口腔护理过程中仔细观察患者口腔内皮肤、黏膜情况，发现有溃疡等应及时告知医生，给予相应的处理。(4)皮肤护理1)预防压疮：昏迷患者应每两小时更换体位，注意观察骨突处皮肤情况，耳郭、后脚跟处也不可忽略，可局部按摩或同时使用泡沫敷料予以保护，必要时可使用气垫预防压疮发生，如出现压红则不建议继续按摩。注意患者皮肤的清洁，尤其是褶皱处，如腋下、腹股沟等，要每天清水擦洗。发热患者使用退烧药也应及时擦洗。保证床单位的清洁、平整。协助患者翻身时避免拖、拉、拽等动作，以减少摩擦力和剪力。消瘦的患者注意补充营养；水肿的患者遵医嘱给予利尿剂缓解，卧位时应保持头高脚低位，鞋袜不宜过紧。2)皮肤干燥的患者避免使用碱性强的肥皂等清洁用品,并及时使用润肤乳，防止发生皱裂。大小便失禁的患者及时清理，做好会阴部及肛周皮肤的清洁工作，保证局部皮肤的干燥，观察有无皮肤淹红、破溃等，必要时使用爽身粉或油剂保护皮肤(5)保持排尿通畅，防止尿路感染。使用尿管和行动不便的患者应每天会阴冲洗两次，同时观察会阴处皮肤有无异常，分泌物量和颜色、尿液有无浑浊等。留置尿管患者应夹闭尿管定时开放，以保持膀胱括约肌功能。(6)生活部分自理的患者可协助其床上进食；昏迷使用鼻饲管的患者应每天测量暴露管路的长度，妥善固定，防止脱出。鼻饲前抽吸胃液或听气过水声，确保管路位置正常、通畅。鼻饲液体温度适宜，速度不宜过快，可少食多餐。鼻饲结束后温水冲洗，妥善放置，并做好标记，防止与其他管路发生混淆。(7)心理护理：做好患者及家属的安抚工作，消除紧张情绪，主动配合治疗和护理工作。(8)其他：保证机体营养需求，保持水、电解质平衡，待患者清醒后鼓励进食。帮助患者尽早活动，并逐渐使患者恢复排便功能。(五)出院指导护士应做好出院指导工作，预防并发症和再次发生危(1)坚持正规的激素治疗，不能随意减量或停药，发生感染或其他应急状态时及时就诊，在医生指导下调整用药。(2)适当锻炼，增强体质，冬天注意保暖，避免发生感染。(3)注意饮食和卫生，避免腹泻、呕吐、失水、饥饿。(4)患者发生急性心肌梗死、脑卒中、严重低血糖、手术、外伤时要及时调整治疗方案。(5)禁用或慎用麻醉剂、镇静剂、催眠药和降糖药等，以防诱发昏迷(6)患者出现高热、循环衰竭、休克、恶心、呕吐、头痛、神志不清、澹妄、抽搐、昏迷症状时要及时就诊和处理。【预防】(1)做好围产期管理，预防产后大出血。(2)合理治疗垂体瘤。(3)下丘脑、垂体疾病患者经常复查激素水平，及时正确进行激素替代治疗。【特别关注】(1)垂体危象的抢救和护理。(2)健康指导。【前沿进展】（I）垂体功能减退症的中医治疗：患者激素过敏或拒绝使用时可使用复方甘草酸单胺或甘草煎剂替代。（2）重视激素替代治疗中出现的精神症状，尤其是病程长、年龄大的患者。（3）儿童患者易发生身材矮小、肥胖、血脂异常、非酒精性脂肪肝，甚至发生肝纤维化，所以应重视早诊断、早干预。