医疗机构医保基金使用负面清单（诊疗类）.docx

医疗机构医保基金使用负面清单（诊疗类）医疗保障局依据医疗保障基金使用监督管理条例、医保三个目录等相关文件规定，结合基金监管在日常检查和参与国家局、省局飞行检查中收集整理的频发易发违规问题，首先发布一批诊疗类医保基金使用负面清单，列举了部分常见易发多发的违规情形，对广大医疗机构具有一定的借鉴意义：Ol违法违规行为非面瘫患者接受中频脉冲电治疗，使用医保基金结算问题定性：超医保限定支付范围政策依据：根据浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录，中频脉冲电治疗限面瘫支付02违法违规行为经腹腔镜、宫腔镜、关节镜、椎间盘镜、胸腔镜（纵隔镜）、鼻窦镜、脑室镜（颅内镜）等内镜进行手术重复收取相应内镜加收问题定性：重复收费政策依据：根据浙江省医疗服务价格手册临床各系统诊疗说明：除注明内镜下操作的诊疗项目以外，采用腹腔镜、宫腔镜、关节镜、椎间盘镜、胸腔镜（纵膈镜）、鼻窦镜、脑室镜（颅内镜）进行诊疗的，在非内镜诊疗价格基础上加收300元/例，采用其他内镜的加收150元/例03违法违规行为“动静脉置管护理”超医保限定支付问题定性：超医保限定支付范围政策依据:根据浙江省医疗服务价格手册“静脉置管护理”备注：仅限于静脉切开置管、中心静脉穿刺置管（PlCC置管）、深静脉穿刺置管、动脉置管项目，对静脉输液病人不得收取“动静脉置管护理”04违法违规行为非特殊病人手术使用一次性卫生材料加收问题定性：超标准收费政策依据：根据浙江省医疗服务价格手册：特殊病人指急诊病人、确诊为艾滋病、乙肝、丙肝、戊肝、淋病（梅毒）、气性坏疽、破伤风、鼠疫、绿脓杆菌、结核病的病人实施手术治疗或经血管介入治疗，使用一次性卫生材料的05违法违规行为非多发肠粘连肠切除术和恶性肿瘤导致的肠粘连松解术，以及腹腔和盆腔内再次手术收取肠粘连松解术问题定性：超医保限定支付范围政策依据：根据浙江省医疗服务价格手册“肠粘连松解术”备注：仅限于多发肠粘连肠切除术和恶性肿瘤导致的肠粘连松解术，以及腹腔和盆腔内的再次手术06违法违规行为门诊收取电动起立床训练问题定性：超医保限定支付范围政策依据：根据浙江省医疗服务价格手册：电动起立床训练属于康复类收费项目，限住院期间，以减少卧床并发症为治疗目的或者以直立行走为康复目标，支付不超过30天07违法违规行为收取拆线费用同时收取换药问题定性：重复收费政策依据：根据浙江省医疗服务价格手册“拆线”项目内涵：含换药。浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录“拆线”备注：拆线和换药不能同时计收08违法违规行为气管切开护理、气管插管护理与吸痰护理同时收取问题定性：重复收费政策依据：根据浙江省医疗服务价格手册“气管切开护理”、“气管插管护理”项目内涵：含吸痰护理、药物滴入、定时消毒、更换套管及其材料09违法违规行为动静脉置管护理与静脉置管冲洗同时收取问题定性：重复收费政策依据：根据浙江省医疗服务价格手册、浙江省基本医疗保险服务项目目录“动静脉置管护理”项目内涵：含冲洗10违法违规行为甲状腺手术等与喉返神经探查术同时收取问题定性：重复收费政策依据：根据浙江省医疗服务价格手册手术治疗说明：探查术只适用于术前诊断不明确或手术中因发现无法完成原定手术而中断手术的。不能与其他手术项目同时收费。11违法违规行为经皮冠状动脉内支架置入术（STENT）与冠脉内局部药物释放治疗术重复收费问题定性：重复收费政策依据:浙江省医疗服务价格手册（修订版）临床诊疗类说明：诊疗项目操作过程中若需要配合开展其他项目，只能按一个诊疗目的项目计价。12违法违规行为经输尿管镜支架置入术、经输尿管镜支架取出术与经输尿管镜输尿管扩张术重复收费问题定性：重复收费根据浙江省医疗服务价格手册临床诊疗类说明：各类支架、导管置入术均含扩张13违法违规行为骨髓活检术与骨髓穿刺术重复收费问题定性：重复收费政策依据：根据浙江省医疗服务价格手册“骨髓活检术”项目内涵：含骨髓穿刺术14违法违规行为偏瘫肢体综合训练与运动疗法重复收费问题定性：重复收费政策依据：根据浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录“偏瘫肢体综合训练”项目内涵：1个疾病过程支付不超过3个月。与运动疗法同时使用时只支付其中1项15违法违规行为胃肠切开取异物、胆囊造痿术、肠切除术、阑尾切除术等重复收取剖腹探查术问题定性：重复收费政策依据：根据浙江省医疗服务价格手册手术治疗说明：探查术只适用于术前诊断不明确或手术中因发现无法完成原定手术而中断手术的。不能与其他手术项目同时收费16违法违规行为血液透析、血液滤过重复收取静脉注射问题定性：重复收费政策依据：根据浙江省医疗服务价格手册临床诊疗类说明：各诊疗项目操作中穿刺、置管、注射等诊疗以及氧气、笑气、器械、低值医用消耗品（如一次性无菌巾、消毒药品、冲洗液、一般缝线、敷料、普通导管、注射器、输液器、钠石灰、肝素钠等），均不得另行收费17违法违规行为引导性牙周组织再生术、阻生牙拔除术、牙周植骨术、骨性埋藏阻生牙拔除重复收取牙龈翻瓣术问题定性：重复收费政策依据：根据浙江省医疗服务价格手册、浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录“引导性牙周组织再生术”项目内涵：含牙龈翻瓣术+生物膜放入及固定、龈瓣的冠向复位及固定；“阻生牙拔除术”项目内涵：含低位阻生、完全骨阻生的牙及多生牙含牙龈翻瓣；“牙周植骨术”项目内涵：“骨性埋藏阻生牙拔除”项目内涵：含低位阻生、完全骨阻生的牙及多生牙含牙龈翻瓣18违法违规行为复杂牙拔除术、骨性埋藏阻生牙拔除、阻生牙拔除术重复收取分根术问题定性：重复收费政策依据：根据全国医疗服务价格项目规范浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录“复杂牙拔除术、阻生牙拔除术、骨性埋藏阻生牙拔除术”项目内涵：含去冠分根操作、根尖处理19违法违规行为负压封闭引流术重复收取局部麻醉问题定性：重复收费政策依据：负压封闭引流术含局部麻醉20违法违规行为经股动脉插管全脑动脉造影术分解收取经皮超选择性动脉造影术问题定性：重复收费政策依据：根据浙江省医疗服务价格手册（修订版）“经股动脉插管全脑动脉造影”项目内涵：含颈动脉、椎动脉；“经皮超选择性动脉造影术”项目内涵：不含脑血管及冠状动脉；根据医疗机构医疗保障定点管理暂行办法第十五条;浙江省医疗服务价格手册（修订版）临床诊疗类说明：诊疗项目操作过程中若需要配合开展其他项目，只能按一个诊疗目的项目计价21违法违规行为吻合器超医保支付范围（一次性使用腔内直线切割吻合器、一次性使用腔内直线切割吻合器、皮肤吻合器等）问题定性：超医保限定支付范围政策依据：根据全国医疗服务价格项目规范“吻合器”有其适用的服务项目，应严格对照吻合器注册证适用范围对照相应项目编码收费并支付。22违法违规行为绷带超医保支付范围问题定性：超医保限定支付范围根据浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录“绷带”适用服务项目：限大、中、小换药。23违法违规行为敷贴超医保支付范围（静脉输液等病人）问题定性：超医保限定支付范围政策依据：根据浙江省医疗服务价格手册“敷贴”适用服务项目：120600002（大换药）、120600003（中换药）、120600004（小换药）；120100013（动静脉置管护理）；备注：换药限住院，且单价低于15元。24违法违规行为单价大于200元医用材料按甲类编码结算问题定性：超医保限定支付范围政策依据：根据浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录分类编码为CL的医用材料，单价在200元以上的，先由参保人员个人自理一定比例后，再按基本医疗保险规定支付，累计最高限额暂定为4万元。25违法违规行为钛激光加收所使用的“光纤”材料按“碎石器”收取问题定性：串换收费政策依据：浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录的说明：使用未列入医疗服务目录的医疗服务项目和医用材料，基本医疗保险不予支付。目录中无“光纤”。且根据“光纤”注册证显示，光纤与碎石器并非相同耗材。26违法违规行为雾化器不规范收费（雾化器对应一次性面罩收取，进行医保结算）问题定性：串换收费政策依据:根据浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录的说明：适用未列入医疗服务目录的医疗服务项目和医用材料，基本医疗保险不予支付。目录中无“雾化器”，且根据“雾化器”注册证，雾化器与一次性面罩非相同耗材。27违法违规行为限价耗材超限价标准支付问题定性：超标准收费政策依据：根据浙江省医疗服务价格手册部分耗材有医保支付限价例如：“血液滤过器”限单价不超过750元、“血液灌流器”限单价不超过1600元、“细菌滤过器”备注：限单价不超过50元、“玻璃体切割头”备注：限单价不超过IoOo元。28违法违规行为耗材未按五次分摊收费问题定性：超标准收费政策依据：根据浙江省医疗服务价格手册部分耗材应按进价五次分摊收费，例如：电凝切割器、取石篮（取物器）、铳刀头、圈套器、热活检钳、碎石器（粉碎器）等。29违法违规行为内镜下胃肠道治疗中使用的内镜下一次性注射针对照一次性穿刺针收费问题定性：串换收费政策依据：浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录的说明：使用未列入医疗服务目录的医疗服务项目和医用材料，基本医疗保险不予支付。根据“内镜下一次性注射针”注册证显示，该产品与一次性穿刺针非相同耗材。30违法违规行为静脉曲张袜串换静脉曲张剥脱导管问题定性：串换收费政策依据：浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录的说明：使用未列入医疗服务目录的医疗服务项目和医用材料，基本医疗保险不予支付。目录中无“静脉曲张袜”，且根据“静脉曲张袜”注册证显示，该产品与静脉曲张剥脱导管非相同耗材。