医院心脏康复可行性报告1.docx

心脏康复中心建设方案项目名称心脏康复中心建立科室科撰写时间2016年月一、国内外著名医学专家谈心脏康复1、未来国家的康复之路（励建安）1-52、弥合裂痕、应对挑战一中国冠心病康复治疗的展望（胡大一）6-93、积极对待每一个心脏一励建安访谈10-12二、心脏康复纵览1、疾病定义132、心脏康复的目标人群和工作内容13-173、诊疗意义17-184、需求容量185、数据统计分析19-206、心脏康复潜在需求现状207、心血管疾病治疗费用水平20-218、心脏康复治疗现状21-229、开展心脏康复医院介绍22-2310、目前开展心脏康复的医院（部分）23-2411国外和港台开展心脏康复简介24三、我院发展心脏康复的可行性论证报告1、我院发展心脏康复的原因分析25-262、我院发展心脏康复的指导原则26-273、我院发展心脏康复的具体规划和措施27-28四、心脏康复解决方案1、案例分析郑州市中心医院29-322、心脏康复中心建设方案所需设备333、详细科室建设方案344、心脏康复中心规划图35-365、培训计划376、售后服务38-40五、小结未来中国的康复之路励建安随着老龄化和心血管疾病的高发，中国的康复医疗市场发展潜力巨大。1、学科内涵拓展长期以来，我们都把有功能障碍或者残疾的人群作为我们的工作对象，强调回复其功能到最高水平，并重返社会，但是2013年国务院颁发关于促进健康服务业发展的若干意见，提成“到2020年，健康服务业总规模达到8万亿元以上，基本建立覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务业体系”,“成为推动经济社会持续发展的重要力量”“政府将进一步加大对健康服务领域的投入，并向低收入群体倾斜，完善引导参保人员利用基层医疗服务、康复医疗服务的措施:为此，我们学科内涵正在发生新的变化，即康复医疗不仅致力于功能障碍的功能康复，还要关注各种健康问题，包括老龄、妇女围产期、儿童发育迟滞、亚健康状态、心理障碍状态、营养异常状态、成瘾状态等。学科将涉及医疗全程，即急性期、亚急性期、稳定期、恢复期。学科从整体医学的角度，强调生物一心理一社会医学的模式，强调天人合一的思想，强调看病人而不是看病。学科的工作内容不仅与医学关联，也与工学（计算机、自动化控制、人体工学、材料学等）以及人文科学（哲学、社会学、经济学、美学、心理学等）关联。康复医疗领域的新分支和新领域必然有大的发展。2、医养融合崛起随着归家对于养老问题的日益关注和我国养老事业的深入实践，医疗对于养老事业的重要性日益凸现。一个完善的老年服务体系不仅要提供快乐幸福的独立生活环境，也要提供完善的医疗服务，有尊严的临终关怀以及无缝的社区连接,才能形成规模适宜、功能互补、安全便捷的康复养老服务体系。医养融合已经成为供认的发展方向，然而具体的模式尚待研究和实践。2015年医养融合的成功经验将脱颖而出，并逐步推进，为康复与养老服务业的知名品牌和产业集群的诞生奠定基础。3、医保覆盖增加自2008年以来，各级政府、医院管理者、医务工作人员都逐步认识到，医疗康复有利于加速疾病的恢复过程，减少并发症，降低临床医疗的住院时间和费用，加快恢复工作的速度和比例，从而改善医保结构。此外康复医疗也有利于预防疾病的再发，保障人民健康、改善家庭的社会关系，从而助推和谐社会的建设。为此,发达国家的医疗保险都将康复医疗作为医保覆盖的范围。我国医保的康复覆盖范围必然逐步扩大，趋于合理。4 .康复物价放开在国家确定医药分离的大致方针之下，开放服务类价格已经是大势所趋。目前康复医疗费用占总医疗费用不到1%,从这个领域试点，不仅邦正我们解燃眉之急，也有利于这项重要医疗改革能够积累经验，健康发展。山东省已经率先行动，全国各省都将逐步放开康复医疗价格。5 ,康复医疗服务体系建设全面深化自从2011年原卫生部启动康复医疗服务体系建设试点工作以来，我国的康复医疗机构建设迅速推进。据估计，与2009你年的全国抽样调查的数字相比，我国综合医院建设康复医学科的比例已经从25%增长到50%以上，而康复医院的数量和规模增长2倍以上，社区康复医疗服务也在逐步发展。南京栖霞区政府和江苏省人民医院正式建立了“院附合作”模式，形成江苏省人民医院一中山康复医院一栖霞区各社区服务中心一体的康复医疗服务体系。6、康复医疗人才队伍建设多层次、多路径、多元化发展在康复医疗机构成倍增长得大趋势之下，康复人才队伍的建设面临严峻的考验和机遇。人才培训路径已经形成三个学历教育层次和三条继续教育路径。三个学历教育层次是指研究生、本科生、大专生的学历教育层次；三条继续教育路径是指康复专科医师（住院医师）、治疗师规培和转岗培训路径。在康复治疗师学历教育方面，南京医科大学康复医学院、南京特殊教育学院、南京钟山职业技术学院、南京体育学院、江苏健康职业学院、南京卫生学校等院校正在构建新型的合作模式，值得关注。此外，国家卫计委2014年12月颁布的关于做好康复治疗专业人员培训工作的通知指出，培训对象不仅包括康复治疗专业人员，还包括了“转岗从事康复治疗工作的人员”。这就为二级综合医院转型康复医院的新康复医院建设解决了人才不足的瓶颈问题。根据发达国家的经验的我国的市场需求，根据医师多点执业的国家政策，康复人才管理和使用将出现多元化模式，除了传统的医疗机构招聘外，康复医疗人才管理公司将应运而生，为康复医疗人才库的建设和应用注入活力。网络教育、师带徒教育等多维教育形式将开启新天地。7、康复医疗和教育质控跨越新台阶在康复医疗机构和康复教育蓬勃发展的大局下，质控必须同步发展才能保证健康的学科发展轨道。康复医疗质量的核心指标是功能改善，因此WHo竭力推行的国际功能、残疾和健康分类（ICF）无疑是关键的核心指标。WHOICF研究中心建议ICF的临床应用分为三个层次：第一层次：ICF通用组合，用于所有医疗记录，病案首页；第二层次：ICF功能障碍组合，用于综合康复医疗；第三层次：专科康复核心组合，用于各类疾病和健康问题。国际康复医疗机构认证(CAFR)是重要的质控参考标准，以“不断改进”为核心的计划一行动一核查一评价(PDCA)路径是值得遵循的基本方式°康复机构的常态化、全球化、大众化的大数据分析，将可能启动。康复教育的质控应该从师资队伍见识入手，首先保证教师的资质和能力。为此，我国物理治疗师、作业治疗师的资质认证应该先行。8、科技进步与康复医疗能力同步提升已经崭露头角，并将大放异彩的技术和设备包括：物联网技术、虚拟现实技术和移动医疗，助推医院一社区一家庭康复医疗服务的无缝连接。康复机器人技术，实现人类功能代偿的新高度，脑机接口，现实神经指令传递的新路径。新型材料推进辅助器具与用品的发展，实现康复治疗与日常活动的结合。常规运动训练器材的数字化、新型的功能性电刺激装置、心肺运动实验装置、水疗装置、步态分析系统、新型轮椅、矫形器和假肢等都具有极大的发展空间。9、传统与现代的关系一概念颠覆长期以来，人们固有的理念是传统的是过去的、落后的；现代的是新型的、先进的，但是笔者认为，凡是现在有效的浦东使用的方法都是现代的，先进和落后不能用立式年代来划分，而是用科学和有效性来划分。为此把中医学的内容都归为传统医学，戴上替代医学(alternativemedicine)或者补充医学(COmPIementarymedicine)的帽子；而把西医视为现代一些，bong戴上先进的桂冠，这是缺乏逻辑的思维。中医的天人合一、阴阳平衡、辨证施治、固体培元等思想都有当今世界潮流相吻合，现代医学无法按照地理位置来标定东方和西方。地球是圆的，本无东西方，医学是人类的，本无地域疆界。东方医学不是西方医学的附属品，而是基础思想和方法的源泉之一。因此，我们需要认真反思东西方医学的差距和共识，积极推进东西方医学的融合，建设真正的现代医学大厦。10、中国正走向世界2014年笔者当选为国际物理医学与康复医学学会(ISPRM)主席，也当选为美国医学科学院的外籍院士，不仅是个人荣誉，更重要的是让世界看到中国人的身影，听到中国人的声音，2014年在苏州成功召开了ISPRM发展中国家康复论坛，其目的就是要提供发展中国家康复医疗交流的平台，为WHo全球康复行动计划的实施作出贡献。H、康复医疗投资热不断升温我国政府提倡加强政策引导，充分调动社会力量的积极性和创造性，大力引入社会资本，形成以非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的多元办医格局。国家鼓励以城市二级医院转型、新建等多种方式，合理布局、积极发展康复医院、老年病医院、护理院、临终关怀医院等医疗机构。我么必须利用这个大好时机、做好准备，投身到康复医疗大发展的大潮中。弥合裂痕应对挑战中国冠心病康复治疗的展望胡大一目前有限的卫生资源都用于生物技术治疗患者后，急性时间的救治，疾病的复发，与疾病终、末期的诊疗，我国还没有形成对生活方式治疗的保险付费机制，心肺肾三个脏器为代表的脏器预防和康复，仅有部分医保支持。所以很难激发大家做这件事。如何弥合裂痕，如何架起健康教育和行为改变的桥梁，将生活方式治疗融入临床实践？需要根本性的改革，需要改变和创新，就是说医学目的需要改变，医学模式需要更新，医疗健康的体系和资源配置需要创新。首先我讲医学目的。错误的医学目的必然导致医学知识和技术的误用。把医学发展的优先战略从“以治愈疾病为目的的高科技追求”，转向“预防疾病和损伤，维持和促进健康”，只有以“预防疾病，促进健康”为首要目的的医学才是供得起、科持续的医学，才是公平和公正的医学。如果我们继续都放在得病以后的急性事件处理等方面，国家投入越多，自己投入越多，浪费越大。无论美国还是中国，这都是难以为继的，更谈不上可持续发展，也会导致医患关系越紧张，医疗效果越差。第二个是医学模式的颠覆转变。现代医学“颠覆创新”的根本出路是从单纯的生物医学模式转成社会一生物一心理的综合性补充模式。慢性非传染性疾病的发生发展和防治干预的技术、干预的手段决不单纯是生物因素，一定有社会、心理的因素。从发病的过程到治疗，如果不考虑社会、心理因素、单纯从生物因素介入肯定是不行的，单纯生物模式在征服传染病的过程中获得了巨大成就，这是非常兴奋的，因为传染病的病原单一，因果关系明确，有明确传播途径，所有已防控途径首先研发治疗病源药理或疫苗，如大家知道的种牛痘控制天花，然后是隔离，像SARS,但是这种单纯的生物医学模式面对非传播源疾病的挑战是非常无奈和苍白的，我们知道非传染性疾病发病因素很多，不健康社会环境和不健康生活方式，行为产生多重危险因素，它不是明确的因果关系。所以她的防护途径主要是政府主导，各方参与，形成合理健康促进，健康促进一定是政府做的。第二，是健康教育。健康教育不是体现于我们办一些电视节目和健康大讲堂，更重要的是传播健康教育知识，通过知、信、行转变成每个人、每个家庭转变生活方式，采取行动，将知识转为行动，更重要的是采取行动，没有转化的知识不是力量。第三是医疗与保健体系必须颠覆。现在医疗机构的服务链是断链的服务链，是碎片式的服务。国务院最近发表关于未来国家医疗体系的建设和发展的规划，多次讲到碎片式。所有我们现在要把健康教育和转变知识行为进行转化，要大办健康管理、慢病管理与预防的4S店，心肺肾三个脏器面对三个人群:高危人群，肥胖的人需要健康管理；患病人群需要康复，预防疾病复发、预防不必要的再次手术；另外老年群体，需要医养结合，一定要主动管理生活方式生活质量，疾病的预防和康复。2014年北京疾控中心报告显示，男性期望寿命是80.22岁，女性是84.50岁，确实比过去的几年要长，但是对我刺激性做大的是健康的只有六十岁左右，也就是说有二十年处于带病状态，自己的痛苦，家庭的负担，社会的拖累，而发达国家这个差距只有十岁，所以们我们不是单纯追求活亚追求活的质量，要没病的防病，有病的康复。所以要缩短期望寿命和健康寿命间的差距，活的每一天都是健康的。现在心血管病的“堰塞湖”现象一方面要高成本溶栓做支架接入，也可以用栓剂延长寿命，但人口老龄化增加的同时预防薄弱，越来越多年富力强的人进入带病生存队列，这个队列的增加是社会巨大的负担。通过颠覆模式，根本的改革我们希望看到什么？医院占资源最多的是心梗死，不稳定心绞痛，心脏衰竭恶化加重和卒中。从图上可以看出美国当时住院的这四大疾病一片飘红，东海岸尤其严重。但到了2011年，12年以后，就变成了一片绿洲，红色只是星星点点。美国随着老龄化的发展，带病生存的人变多了，但是他不是在医院的病房。而是在家享受天伦之乐，在旅游或者恢复了工作。病依然在，但是由于康复好，不用再占用医室。大家能看到有些地方显示是空的，这不是说病人都好了，而是说他们不再需要住院，急性发作也减少了，这也是控制了成本。所以现在应该从盲目的增加医院规模，病床数量转向医学法人价值职能。第二要重视医疗质量和医疗安全，第三要强调预防和康复。要探索心肺肾为代表的脏器康复中国梦、中国路,大办慢病管理的4S店，落实五个处方药物、运动、营养、心理（含睡眠管理）和戒烟限酒，以患者为中心，以全新团队为基础的全面全程管理、服务、关爱模式，包括临床医生领导下的护士、运动治疗师、营养师、心理治疗师、社工和志愿者、患者家庭成员，体现服务关爱。我觉得医学最重要的是服务，现在最好的设备都有单恰恰是没有服务。所以这是个整合化一的平台，对CVD患者提供全面、全程医疗管理、关爱和服务，最大程度减少心血管疾病对身心的，不良影响,降低猝死，再梗死的危险，控制心脏症状，稳定和逆转动脉粥样硬化斑块，改善心理社会和职业状态，最重要的是通过对患者的管理，提高患者自我管理能力，提过患者话语权和参与决策的能力，和提供服务的团队有效互动，这样健康才有希望。这五个处方包括药物处方、运动处方、营养处方、心理处方和戒烟处方，这是多学科相结合的综合康复解决方案。下面讲全程，就像汽车要有4S店，一定要保养，但恰恰人总是大修，手术越做越大，所以推荐心脏康复，它可以降低总死亡率，心血管死亡率，反复住院,从而降低医疗费用，达到医患关系的和谐。目前最主要参加4S店的兴趣和动力来自民营资本投资，二级医疗机构的发展和转型，体验中心服务的拓展和转型，以及中西医结合医院，当然综合医院、大学附属医院，也都可以做些学术探索。国务院提出关于促进健康服务业发展的若干意见，非禁即入，这是个新的经济增长点，总规模达到8万亿元以上；提出关于加快发展体育产业，促进体育消费的若干意见，特别提出要在中国大力提倡运动处方，不但是有益于全民健康，而且是有效的预防手段；第一次提出了公共场所控制吸烟条例（送审稿）O同时政府讲要促进康体结合，加强体育运动指导，推广“运动处方”，发挥体育锻炼在疾病防治以及健康促进等方面的积极作用。大力发展运动医学和康复医学，积极研发运动康复技术，鼓励社会资本开办康体、体质测定和运动康复等各类机构。大家可以看到这是五个处方走进邯郸“健康小屋”。所以我说弥合裂痕，任重道远；方向明确，机制模式清晰；政策到位，合力形成；历经曲折，曙光初现。我们终于迎来了中国预防康复的春天。积极对待每一颗心脏励建安世界杯虽然结束，但留下许多精彩瞬间令人难忘。开幕式上一名残疾青年在外骨骼（exoskeleton）系统帮助下站起来为世界杯开球的一幕，成为这场盛会中最令人感动的瞬间，这就是康复的力量。心脏是否同样也需要康复医疗的支持？本报在“中国医学论坛报今日循环”微信和“中国医学论坛报循环周刊”新浪微博发起了调查。针对“临床实践中。是否会建议冠心病和心衰患者进行心脏康复”这一问题。大部分的受调查者选择了“会二国际物理与康复医学会主席励建安教授表示，非常高兴看到这个结果，说明大部分心脏科医师已意识到心脏康复的必要性。这个结果反映了以下情况：在国家卫生计生委的大力推动下，预防治疗康复的卫生国策已逐步深入人心，包括医务工作者；心脏康复工作已进入高速发展轨道；还有一些心脏科医生持否定态度，同样令人惊讶，说明心脏康复的理论和实践仍需要普及和推广。励教授希望，心脏康复理念和实践应纳入心脏科医师规培范畴，让每位心脏科医师对此有所了解！励建安教授首先指出，康复医疗目标是解决患者功能障碍/残疾。关于功能障碍/残疾，世界卫生组织（WHO）2011年在世界残疾报告中指出，残疾（功能障碍）是人类一种生存状态，每个人都或早或晚、或长或短经历这种状态。因此，励教授指出，康复实际与每个人相关，是为每个人服务的，需要明确，残疾是人与环境相互作用的消极方面，康复医疗是变消极为积极的渠道，通过各种手段提高个体功能，也就是中国古语所说的“天人合一”差距：心脏康复尚未普及励教授介绍，我国多数医院还未开展正规心脏康复治疗，与国际间在普及性方面存在差距。目前国际上心脏康复开展完善的包括德国、日本和美国。前2个国家开展广泛的重要原因是，心脏康复属于医保支付范畴；在美国，占重要组成的私立保险中，多数也支持心脏康复，励教授认为，医保政策差异是造成我国心脏康复开展不普遍的重要原因。励教授进一步指出，认识不足也是我国心脏康复开展的重要障碍。我国心脏科医生对心脏康复的认识与国外医生存在很大差异。举个例子，对急性心肌梗死后患者是否要运动这个问题，国外医生通常回答“为什么不运动”，而我国医生回答经常是“为什么要早期运动:值得欣喜的是，这一状况正在改善。我国医生对心脏康复的了解逐渐加深，在临床中也越来越多的医生开始关注心脏康复。现状：建立培训中心，融入中国元素励教授介绍，近几年尤其2014年心脏康复在我国的应用改观。在中国康复医学会心血管病专业委员会主任胡大一教授推动下，我国陆续有医院开展心脏康复，2014年将有10家左右心脏康复培训中心成立，会促进更多医院开展心脏康复。目前国际上心脏康复多由心血管医生主导，但也有康复医生主导的，在我国，综合医院、心脏专科医院、康复医院等都可开展心脏康复。山西省心脏病医院已首先挂牌成为中国康复医学会心脏康复培训基地。谈到心脏康复方案，励教授认为目前已非常成熟，我国已与国际步伐接轨，方案无本质差别，不同的是，我国医生会加入“中国元素。太极拳、八段锦、针灸、中药等会呗运用至心脏康复中。研究：为未来寻找证据支持励教授介绍，我国已开展一些心脏康复研究，他所在团队目前正关注骨骼及缺血对促进缺血心肌侧支循环生成的作用。未来研究科更多关注临床领域，例如哪种运动方案疗效最佳，是基于综合医院还是社区医疗模式的心脏康复效价比高，尤其是加入中国传统运动后心脏康复的疗效值得探索。经济效益分析也值得考量，可以为争取将心脏康复纳入医保在宏观经济学方面提供证据，另外，新技术非常值得关注，物联网技术在心脏康复领域拥有广阔应用前景。心脏康复纵览一、疾病定义世界卫生组织（WHO）将心脏康复锻炼定义为：尽可能确保心脏病患者拥有良好的身体、精神，社会生活状况所必须的行动总和。心脏康复锻炼的目的是：（1）调整身体和精神的不适应，使之早日康复出院。（2）预防疾病再复发。（3）提高生活质量。心脏康复锻炼主要包括：运动疗法，冠心病危险因素的预防，饮食、服药、日常生活指导及心理护理等，参与此工作的有医生、护土、体疗师，营养师、药剂师，临检技师和心理医生等，但接触患者最多和任务最重的是护士。二、心脏康复的目标人群和工作内容急性心肌梗塞患者的康复锻炼对于急性心肌梗塞患者的康复锻炼和护理，应分为急性期、恢复期和维持期3部分进行。1.急性期急性期是指从心肌梗塞发作呗送入CCU开始，直到出院为止。此期间护理要点主要有：（1）介绍心脏康复锻炼的重要性，同患者建立信任关系。（2）告知心肌梗塞发生的原因、症状和使用药物的剂量及效果。（3）急性期的康复锻炼由于可发生心肌再梗塞和心功能不全，因而要慎重。锻炼最后在床边进行，并由护士指导患者掌握自我管理的方法。住院后23W内尽量鼓励患者下床活动，给予适当运动负荷锻炼，但必须有医生、护土和临床检验技师参加。运动负荷试验时，要观察以下5个项目。（1）自觉症方面，有无胸痛，呼吸困难、眩晕发生。（2）心律，不超过120次min或不超过以前心率40次/min。（3）收缩期血压，血压上升不大于3.99kPa以上或不降低1.33kPa以上。（4）心电图，ST段降低小于0.2mv或心肌梗塞部位ST段无显著上升。（5）严重心律失常。运动负荷时心电图变化由医生观察，但不论患者有无自觉症状都应进行心电图监测。护理工作的重点是观察患者有无胸痛、心慌、呼吸困难、出冷汗和疲劳等。有上述症状应立即停止运动，并作12导联心电图。另外在运动前后护士应监测患者的生命体征。急性期早期患者的主要护理问题是排泄问题。应指导患者养成定时排泄的生活习惯，排泄时应有人守护，严密观察病情变化，对日常生活能力（ADL）低下者更应加强护理。2恢复期从出院后在家治疗到参加工作的时期为恢复期。出院时患者最担心的是心肌再发生梗塞。护理要点是：（1）指导患者制定日常生活计划，掌握运动程度，主要有无胸痛、心悸，出冷汗等症状。（2）注意饮食，禁烟。（3）告知易引起心肌梗塞的危险因素，并加以预防。（4）告诉患者按医嘱服药，并说明口服药的作用。（5）讲解出院后日常生活中应该注意的事项等。3.维持期从参加工作到精神、身体都保持良好状态的过程称为维持时期。这一时期主要是提高患者自我管理能力。护士主要是指导患者进行适当的体育锻炼。此期应进行运动疗法，同时消除冠心病的危险因素，特别是要告知患者依据自我监测脉搏来指导运动量。心功能不全患者的心脏康复锻炼1 .适应症适于陈旧性心肌梗塞和扩张性心肌病的患者。按NYHA心功能分类，心功能I级是最佳适应症，II、In级可适当锻炼，安静时也表现有心衰症状的IV级足某忌址。2 .禁忌症(1)不稳定心绞痛或心肌梗塞发病近期。(2)不易控制的高血压(收缩压29.26kPa以上或舒张压15.96kPa以上)。(3)中度以上主动脉瓣狭窄。(4)淤血性心功能不全。(5)严重心律失常(不易控制的早搏、室上性心动过速、In传导阻滞)。(6)心率快(IOo次min以上)。(7)活动性心肌炎、心内膜炎，心包炎。(8)有新的栓塞和血栓性静脉炎。(9)不易控制的糖尿病。(10)急性全身性疾病和发热。(U)主动脉夹层分离。另外下肢阻塞性动脉硬化等也是心脏运动疗法的禁忌症。3 .运动强度和频率在实施运动疗法时运动强度非常重要。强度小，效果不好；强度过大，可引起心功能不全恶化。在欧美运动强度是根据血气分析的氧最大消耗量施行。通常耗氧量在60%70%,但也有报道耗氧量在50%以下的低强度运动也可取得较好的效果。还有的报道用缺氧代谢阈值(anaerobicthreshold,AT)来决定慢性心功能不全者的运动疗法强度，此法具有安全和疗效好的双重优点，值得提倡。关于运动频率，最好每周23次，隔天进行。4 .方法运动的方法可达到提高有氧运动能力的目的，可行踏板或自行车测力计持续运动，每次30min左右，并行局部的低强度肌力伸展强化运动。运动时观察指标有：心率、血压、心电、有无心律失常、自觉症状等，其中最主要的是监测脉搏。按缺氧代谢阈值运动可减轻心脏负担，但要注意有无心肌局部缺血和严重心率失常。5 .护士对患者的教育和指导运动疗法可使收缩压下降，中性脂肪、皮下脂肪减少，但运动疗法应随饮食治疗和行动疗法同时进行，以提高药物治疗效果，改善身体状况。护士应根据心功能不全患者的病情、身体状况和运动能力，因人而异地指导康复锻炼。心脏术后的心脏康复锻炼1 .术前护理主要是介绍手术的必要性、手术方法和术后各种引流插管可能引起的不适感，并告知术后心脏康复锻炼的重要意义，取得患者的信任和配合。2 .术后康复锻炼（1） 一般是从床旁开始锻炼，术后3d可围床行走，46d可在病房内步行。在病房内或走廊步行时，护士应教会患者监测脉搏的方法，并指导其在步行前后测量。一般运动量时脉搏以不增加20次min以上为宜。（3）运动量根据患者状况而定，如冰请允许，可在走廊行走一圈（75m）,大约用Imin完成，逐步步行距离增加到每天5圈（375m）,然后指导患者适当做体操或边吸氧边轻度运动。3 .出院后康复锻炼（1）对患者进行日常生活指导，如服药的方法及副作用的观察，预防心肌梗塞危险的措施，对今后生活的设计等。（2）告知冠心病发作的表现和急救的处置办法。（3）避免使心脏负荷增加和血压急剧上升的活动。例如冠状动脉搭桥患者出院后1个月左右不要做抱小孩等增加尺神经张力的家务，告诉患者入浴、排泄的注意事项。（4）日常生活应以监测脉搏为指导，避免剧烈运动等。虽然心脏康复锻炼已取得一些成就，但需要强调的是心脏康复锻炼应根据每个患者的具体特点，因人而异设计个体化的锻炼计划，循序渐进、严密观察，才能取得良好的效果。心脏康复是对有问题的心脏进行保养。这个概念不仅仅是运动，还包括5方面内容：生活方式改变（包括戒烟限酒，饮食营养，体重管理，睡眠管理和运动指导）；双心服务；循征药物的使用和个体化调整药物剂量；生活质量评估和职业康复。三、诊疗意义国际心脏康复体系发展已有50年历史，经历了由否定、质疑到普遍接受的过程。先已成为一个蓬勃发展的学科，发达国家冠心病死亡率的大幅度下降得益于冠心病康复与二级预防，康复与二级预防已经成为决定医疗质量及患者生存质量的重要环节。心脏康复的益处：20世纪80年代的随机对照试验证明，心脏康复能够降低心肌梗死后患者全因死亡率8%37%和心血管死亡率7%38%。研究证实稳定性心绞痛、冠状动脉旁路移植术（CABG）,经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、各种原因导致的慢性心力衰竭、心脏瓣膜置换或修复术后以及心脏移植术后患者可从心脏康复项目中获益。研究显示心脏康复能够延缓动脉粥样硬化发展进程。降低急性缺血性冠状动脉事件的发生率和住院率，接受心脏康复的急性心肌梗死（AMl）患者1年内猝死风险降低45%o美国一项对60万例老年住院的冠心病患者急性冠状动脉综合症（ACS）、PCI或CABG5年随访的研究发现，心脏康复组患者5年病死率较非心脏康复组患者减少21%34%,并且不论康复次数的多少均可获益，其中高康复次数（25次以上组）降低34%,低康复次数（124次组）降低21%,效果与心血管病预防用药（如他汀类药物或B受体阻滞剂）相当，而费用显著低于预防用药。四、需求容量2013年8月9日，国家心血管疾病中心发布中国心血管病报告2012报告指出：估计全国心血管病患者2.9亿，即每5个成人中有1个人患心血管病（包括心脏病和脑血管病）；其中高血压2.66亿，卒中至少700万，心肌梗死250万,心力衰竭450万，肺心病500万，风湿性心脏病250万，先天性心脏病200万。心血管病死亡率呈上升趋势，估计每年死于心血管病约350万人，占总死亡原因的41%,居各种疾病之首，我国每天心血管病死亡9590人，估计每小时心血管病死亡400人,每10秒钟心血管病死亡1人。慢性病占总死亡人数主要死因心脑血管病、癌症、慢性呼吸系统疾病占794%（癌症前五位：肺癌、肝癌、胃癌、食道癌、结直肠癌）高血压25.2%糖尿病9.7%慢性阻塞性肺病9.9%五、数据统计分析1.城市居民心血管病死亡率整体高与农村（19902013年数据，农村增长迅速）-城市农村199019952020052006272008292010201120122013（年份I2、1990年一2013年中国城市、农村居民心血管病死亡率变化1990年2013年中国城市、农村居民心瞥痛死亡率变化Sl3、心脏外科年手术量逐年上升Pel智联例数快速增加，2013年时已超过45万例，2014年达到50例，PCI例数已居世界第二位，仅次于美国；2013年我国起搏器植入量达5万余例，呈递增趋势；2013年国内ICD植入例数为1903例，射频消融治达8345例，心血管外科手术总数达20万余例，其中外循环术占16万左右。25图3-1420032013年中国心脏外科手术量4、出院病人增长迅速19902013年，中国心脑血管病出院人次年平均增长速度为9.4%；快于同期所有病种出院人均年增长速度（6.0%）o其中，年平均增长速度排位依次为脑梗死（12.3%）、缺血性心脏病（IL6%）、颅内出血（10.5%）、急性心肌梗死（8.9%）、高血压（8.1%）、高血压心脏病和肾脏病（5.2%）；糖尿病年平均增长速度为14.1%o六、心脏康复潜在需求现状（已确诊的冠心病）->90%未得到合适的治疗（药物、运动疗法）->90%超重、饮食不合理一接受了预防心脏病最佳的药物治疗7%七、心血管疾病治疗费用水平2013年急性心肌梗死主演总费用53.8亿元，每次平均住院费用7356元，年增长速度8.0%o2013年几种心脏疾病的平均住院费用（元人民币）人均医药费床位费药费手术费检查治疗费急性心肌梗塞16802.4487.14799.64597.4充血性心力衰竭7147.9344.43587.51506.5慢性肺源性心脏病6550313.13485.51412心肌梗塞冠状动脉搭桥34835.7744.97361.483198208.82013年5级医院几种心脏疾病的平均住院费用（元人民币）住院病人人均医药费中央属省属地级市属县级市属县属急性心肌梗塞29826.427457.22071412032.27215.6充血性心力衰竭15792.29177.4901157664993.9慢性肺源性心脏病14003.412580.19643.76807.65055.9心肌梗塞冠状动脉搭桥49695.942293.1346053779635030.5八、心脏康复治疗现状心脏康复是慢性病管理的一种方式，中华医学会心血管病分会主任委员胡大一教授指出，我们国家有限的医疗资源大量的投入在病人的反复住院，支架植入甚至是心脏移植等方面，而相关康复治疗方面的投入相差甚远。在计划经济时代，我国心脏康复采用的是苏联模式，即理疗科和疗养院。1978年广州会议推动从单纯生物医学模式向心理一生物一社会综合医学模式转变。心脏康复的困难局面主要如下：（1）目前康复仅限于肢体康复，并未开展真正的心脏康复；（2）心脏康复部分有医保政策支持，患者及家庭对心脏康复的意义与重要性缺乏认识；（3）医院发展思路存在误区，只看到手术类经济效益汇报快的项目，没有看到慢病管理中具有的巨大市场空间；（4）没有系统的心脏康复人才培训和准入体系，人才匮乏，康复知识、技能缺乏。我国心脏康复/二级预防体系10年规划：1、组织强化学术机构。强化心脏康复学会吸纳更多专家教授投入心脏康复/二级预防事业，进一步办好专业杂志，举办高水平国际国内学术会议，推动我国心脏康复/二级预防的临床研究，制定适合中国国情的心脏康复专家共识和指南。2、政府主导，社会动员，多方参与，形成合力。特别是优先鼓励民间资本和外资的投入和参与。3、开展试点，探索模式和机制。综合医院办康复科或康复分院，心脏中心建康复团队模式，心脏康复医院和健康体检中心转型或拓展。4、完善人才培养和准入机制。如护士培训转岗，医学院毕业生毕业后招聘培训I,短学制康复学校和康复培训班，医学院校康复医学系（院）和培养本科生、研究生和创新团队，抓紧康复师职业认证体系。九、开展心脏康复医院介绍1、北京和睦家康复医院获得“心脏康复培训基地”资质2014年5月中国康复医学会心血管病专业委员会正式授予北京和睦家康复医院“心脏康复培训基地”的资质。据了解，和睦家康复医院是第一家有专业委员会授予培训基地的民营医疗机构。中国康复医学会心血管病专业委员会主任委员、北京和睦家医院心脏中心主任胡大一教授加盟和睦家以来，建立了一个集心脏内科、心脏外科和心脏康复一体的全“心”服务中心体系，创建了包括医生、护士、康复师、药剂师和患者家庭成员等在内的综合性多学科跨部门的心脏康复队伍。北京和睦家医院院长盘仲莹介绍说，作为康复专科医院的重要科室之一，和睦家康复医院的心脏康复科也是和睦家心脏中心的一部分，即全科、心脏内科、心脏外科、心脏康复一体全“心”服务的延伸。通过心脏康复项目的启动和运行,能带给心脏康复的患者更多的实际获益，心理康复医师的随时介入，营养康复师的全程指导，药物处方效果的全程随访，基于心肺运动试验的运动指导，多种康复训练手段如力量训练、平衡训练、水下训练、呼吸肌训练的交替使用，先进的生命体征监测手段（移动监测、远程监测）的应用等。2、中南大学湘雅医院在全国首创了“湘雅模式”引进国际先进理念，结合我国基本国情，在医院建立了我国一流的心血管病康复中心，并设有康复学院，培养专门的康复人才，探索出了一条具有湘雅特色的心脏康复模式，受到全国业界同行的一致认可。该院康复医学科、心血管病康复中心主任刘遂心教授介绍说，经过多年发展，该团队在运动康复等非药物方法治疗心血管疾病方面积累了丰富的经验，整体实力达到了国内一流水平。十、目前开展心脏康复的医院（部分）1、北京：北京朝阳中西结合医院、北医一院、北医三院、和睦家2、上海：同济大学附属医院、德达医院、远大心胸医院3、天津：泰达国际心血管病医院4、河北：邯郸第一人民医院5、河南:郑州市中心医院、河南中医药大学附属医院、安阳地区医院等6、湖南：湘雅医院7、四川：华西医院心脏康复组8、陕西：大兴医院9、广东：省人民医院等25家医院开展1期心脏康复10、江西：省心血管研究所11、山西：省心血管研究所12、内蒙古自治区：八颜浩特人民医院13、浙江：省人民医院、浙江医院、绍兴市人民医院14、江苏：省人民医院、省老年病医院、无锡同仁（国际）康复医院15、吉林：长春中医药大学附属医院十一、国外和港台开展心脏康复简介1、美国：入院时康复医师参与会诊，出院时康复医师参与决策，决定患者去向，59.2%的患者在出院后被转诊以接受心脏康复，康复费用报销公司负担，开展心脏康复的医院该项收入高；2、德国：法律上强制规定：如有必要，必须进行心脏康复；原则上患者要在院内进行规范完整的心脏康复；康复的标准是：从新上班；患者的选择是上班或是院内康复；如果不上班或是不进行院内康复，再次发病，医疗费用自我承担大部分。3、日本：康复医学在全世界范围内都是最发达的，有完整规范医疗服务体系,心脏康复有成功的日本模式。4、香港：起步相对较晚，但经过二十年的发展，已经形成成熟的一套心脏康复流程5、台湾：遍布各地区的基层社区医院肩负起了心脏康复的重任，患者在社区接受完整的心脏康复服务。我院开展心脏康复的可行性一、我院开展心脏康复的原因分析从以上资料可以得出结论：心脏康复的社会需求巨大，国家已开始重视脏器康复，医学院与医院开展试点。民营资本积极参与，越来越多的医生开始投入到康复与二级预防，目前已经形成一定的势头，心脏康复与二级预防前景光明。尽管还有困难，但瓶颈已经突破，新的发展机会非常难得。我科在自我审视，综合科学分析，考察论证的基础上，决定在现有医疗服务的基础上。开展心脏康复/二级预防工作。具体分析论证如下：原因分析：1、时代机遇：国家新医改方针已经明确：充分调动社会力量的积极性和创造性,大力引入社会