医院输液中心静脉用药调配中心质量管理规程.docx

医院输液中心静脉用药调配中心质量管理规程一、目的制订管理规范，对静脉用药集中调配进行规范化质量管理。二、范围静脉用药集中调配全过程。三、责任者静脉用药集中调配中心成员及科室负责人。四、制度（一）质量管理小组1.在科主任的领导下，静脉用药调配中心设置质量管理小组，由本中心组长及具有中级职称资格以上的人员共同组成。2 .负责本部门标准管理规范的制订，检查各项操作规程的落实、执行情况，定期分析检查结果，提出改进措施；并对相关标准管理规程定期修改完善，以适应新的要求。3 .负责建立质量控制考核制度，包括差错登记、清场登记、清洁卫生登记、不合理用药登记、送药交接登记、质量自检登记、温湿度登记、设备维护登记、工作量登记等记录，定期检查落实情况。4,负责对本中心净化系统运行情况进行监督，对洁净台质量管理进行评估，检查设备工作状态，温度、湿度是否达标，每月送样检测洁净台菌落数，保管好相关的检测结果。5,负责监管在库药品保存和养护情况，以及高危药品的使用管理情况。6 .每日召开一次交班会，讨论本中心工作质量情况，进行工作质量评析、差错事故分析，讨论解决存在的问题。7 .每月召开一次例会，组织本中心工作人员开展继续教育和业务工作讨论会，对有关药品质量、合理用药、新药介绍、操作技能再培训等方面进行学习和讨论，做好记录。8.负责新进人员岗前专业培训和考核。（二）环境质量管理1.温湿度管理：温度1826°C,相对湿度40%65%°2,净化等级管理：洁净区（含二更）为一万级，缓冲区（含一更）为十万级。抗生素和危害药物必须在百级生物安全柜内调配；肠外营养液及普通静脉用药必须在百级水平层流操作台内调配。3,压差管理：洁净区、缓冲区与控制区应保持一定的压差梯度，即肠外营养液和普通静脉用药调配间应保持正压差;抗生素和危害药物调配间应保持510Pa负压差。4,着装管理：进入控制区须更换工作服、工作鞋，戴工作帽；进入洁净区须更换洁净服及专用拖鞋，以减少粉尘污染的带入。5进出人员管理：严格管理人员进出；外来参观人员应征得本科室主任允许方可进入。6.清洁卫生管理(1)消毒剂：使用“点尔康乙醇消毒液”半年后，换用“点尔康喷雾消毒液”作为替代品使用1个月。消毒剂使用调换应做记录。(2)清洁工具：洁净区与非洁净区的洁具应严格分开使用，避免污染；洁净区应设置独立洁具间，摆放清洁工具，并严格消毒，清洁工具不得混用。洁净区内的抹布应使用不易产生纤维的材质。(3)卫生设施：配备必需的清洁设施，如洗手池、烘手器等设施，并保证无渗透性、耐消毒、无微粒脱落。(4)清洁卫生管理细则详见静脉用药调配中心清洁卫生管理制度和静脉用药调配中心清场管理制度。(三)设备质量管理1.净化系统(1)组成：由新风口、排风口、回风口、初效、中效、高效过滤器、风机、通风管道、空调机组等设备以及净化操作台(垂直层流生物安全柜、水平层流洁净工作台)组成。(2)维护：净化系统的管道系统应定期清理，防止其成为新的污染。初效、中效、高效过滤器应定期清洗，保持高效过滤能力。2.其余工作设备：打印机、电脑、冰箱等。3,定期进行各项设备检查、维护、保养，保证其处于良好状态。建立设备使用维修档案，详细记录设备的使用维护和检测数据。4 .设备质量管理细则详见静脉用药调配中心设备维护规程。(四)药品、器具质量管理1.药品质量管理(1)药品摆放：按药理作用、药品贮存要求分类摆放。(2)药品效期维护：每月对在库药品进行效期检查，对近期药品做好登记并及时处理，超出有效期药品不得使用;药品使用应遵循“先进先出、近期先用”的原则。(3)药品出现任何外观改变或破损、无标签或标签不清的，不得使用。5 .器具质量管理：本中心采用一次性使用注射器具。使用前应检查其外包装的完好性及有效期。6 .药品、器具质量管理细则详见静脉用药调配中心药品领用与管理制度静脉用药调配中心物料领用与管理制度。(五)工作人员管理1.本中心工作人员应每年进行一次体格检查，并建立健康档案。对患有精神疾患、传染性疾病或其他可能污染药品的疾病者，应调离工作岗位。2 .新进人员上岗前必须接受"岗前培训"，考核合格方可上岗。在职人员每年进行一次年终考核，考试成绩记录在案。3 .工作人员调配过程中应注重日常自我防护，并严格按照"无菌操作"规定，避免人为因素造成的微生物污染。4 .人员管理细则详见静脉用药调配中心工作制度静脉用药调配中心人员岗位培训及考核制度静脉用药调配中心调配工作规程等。(六)审方、摆药、加药混合调配、复核包装岗位质量管理1.审方岗位质量管理(1)岗位资质要求：药学专业硕士研究生学历、3年以上临床调剂工作经验；或药学专业本科学历、5年以上临床用药调剂工作经验；或药学专业大专学历、8年以上临床用药调剂工作经验并获得中级技术职称专业技术职务任职资格的药师。(2)审方原则：遵循安全、有效、合理、经济的原则。按照静脉用药调配中心调配操作规程以及相关药学专业知识，对医嘱药物配伍的合理性，溶媒与载体选择的恰当性,用药时间、用法用量的适宜性进行审核。(3)对于有疑问的医嘱应及时与临床医师或护士沟通;对于不合理医嘱，应告知医师要求修改，否则药师有权拒绝加药调配。不合理医嘱应做好相应的记录。1 4)审方岗位质量管理细则详见静脉用药调配中心审方药师岗位职责。2 .摆药、加药混合调配岗位质量管理(1)岗位资质要求：接受岗位专业知识培训经考核合格后方可上岗。(2)上岗培训内容：规章制度、岗位职责、标准操作规程、药学相关专业技术知识、”无菌技术操作”培训。(3)摆药、加药混合调配岗位质量管理细则详见静脉用药调配中心摆药贴签人员岗位职责静脉用药调配中心输液加药混合调配人员岗位职责。3 .复核包装岗位质量管理(1)岗位资质要求：具有药士以上专业技术职务任职资格，接受岗位专业知识培训，经考核合格者。(2)工作内容：按输液标签逐项核对空安能、空西林瓶的药名、规格、用量是否一致；检查成品输液质量及外观是否良好；复核各环节责任人签章是否齐全。(3)成品输液按病区分科打包，实数与理论数相符后方可送至病区。(4)复核包装岗位质量管理细则详见静脉用药调配中心核对、包装人员岗位职责。(七)事故质量管理1.加药混合岗位差错事故防范(1)严格遵守"无菌操作"规程，避免污染，如发生药品污染，应立即丢弃。严格遵守"一种药品，一个针筒”原则。(2)加药前仔细核对药品名称、规格、用量及效期是否正确，确认无误后方可进行调配。(3)调配过程中若发现药液理化性质变化(变色、浑浊、沉淀、结晶等)，应立即停止调配，并查明原因。(4)高危药品如氯化钾、胰岛素、细胞毒类药物等，应严格核对药品名称、规格、剂量、滴注速度、使用频率等。如有超剂量使用等情况，应立即与病区医师联系确认后再调配。若非整支使用，加注时需特别小心谨慎地确定剂量，准确抽取规定剂量。2 .复核岗位差错事故防范：应严格核对安甑数量、品种与标签是否相符，非整支使用药品是否标注，如有疑问应与加药者及时沟通，了解情况，酌情处理。3 .包装、运送岗位差错事故防范：当输液实数与理论数不符时，应查明原因，数量准确后方可送出。运送过程中应仔细确认科室名称，避免送错病区。4 .药物污染及器械伤害事故防范(1)所有操作均应在安全柜内侧15厘米处进行。(2)穿好防护衣帽，戴好乳胶手套、口罩，防止药液飞溅，必要时戴好护目镜。(3)加药前检查输液袋包装完整性，加药后确认输液无渗漏及异物脱落等现象。(4)安甑瓶打开时瓶口避免正对高效过滤器出风口，防止药液喷入高效过滤器。折断安敲瓶时应快速、均匀用力，避免不慎割伤手指等意外发生。(5)穿刺西林瓶时，切忌用猛力注入稀释剂。抽取药液时，药液不超过针筒3/4,防止针栓意外脱落，药液流出而污染工作台面。(6)空安甑、空西林瓶、使用过的注射器等物品按要求分别放入专用废弃桶中，以防锐器刺伤及污染。5 ,环境污染事故防范(1)调配产生的废弃物按静脉用药调配中心废弃物管理制度处置。(2)调配过程中如发生空气、物品等污染，应立即切断一切可能扩大污染范围的环节，防止污染的扩散。(3)细胞毒物或腐蚀性药物溢出时，首先应立即将操作人员和溢出物隔离，如果皮肤或工作服接触到药物，必须立即用清水洗净被污染处；若细胞毒物溢出，按静脉用药调配中心应急预案管理规范内危害药物应急预案处理。6 .安全事故防范：详见静脉用药调配中心安全管理制度静脉用药调配中心应急预案管理制度。（八）相关文件和表单差错登记表清洁卫生登记表送药交接登记静脉配置中心质量检查细则温湿度登记工作量登记