妊娠合并症并发症患者保健要点与处理原则.docx

妊娠合并症并发症患者保健要点与处理原则一、妊娠期合并症/并发症保健要点与处理原则（一）妊娠期高血压疾病1 .诊断与分类（1）妊娠期高血压：妊娠期首次出现血压2140/9OnImHg,并于产后12周恢复正常；尿蛋白阴性；少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。妊娠高血压疾病通常于产后方可确诊。（2）子痫前期。轻度：妊娠20周后出现血压2140/9OmnIHg；蛋白尿20.3g24h或随机尿蛋白（+）；可伴上腹不适、头痛等症状。重度：血压，160/11OmmHg；尿蛋白25g24h,或间隔4h两次尿蛋白（+）；血清肌酎>106UmOI/L；血小板<100×10L;血清乳酸脱氢酶（LDH）升高；血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）或天冬氨酸氨基转移酶（AST）升高；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。子痫：子痫前期并伴有孕妇抽搐不能用其他原因解释。慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇妊娠20周前无蛋白尿，妊娠20周后若出现蛋白尿20.3g24h;或突然尿蛋白增加或血压进一步升高或血小板VloOXlO9/L妊娠合并慢性高血压：妊娠前或妊娠20周前舒张压29OmmHg(除外滋养细胞疾病)，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。2 .妊娠期保健要点与处理原则(1)妊娠早期对有妊娠期高血压疾病危险人群有针对性地提供保健指导。A.对于工作紧张孕妇，或缺乏妊娠及分娩经验的初产妇要进行心理保健，减轻紧张和压力。B.对于营养不良或肥胖者要给予营养指导和体重管理。C.对于高危人群要进行高危管理，增加产前检查次数,密切注意血压的变化。积极治疗妊娠合并慢性高血压或妊娠期高血压A.妊娠期高血压患者可在家伙住院治疗，要注意休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗。B.妊娠合并慢性高血压以降压治疗为主，注意子痫前期的发生。C,慢性高血压合并妊娠,如BP180/11OmmHg,或合并心、脑、肾功能损害者，应视为不宜妊娠，经专科医师会诊，告知妊娠对孕妇及胎儿的影响，建议终止妊娠。(2)妊娠中晚期对妊娠期高血压疾病高危人群提供保健指导：可适量补钙，孕期增加卧床休息的时间，增加产前检查次数，监测血压、尿蛋白和血红蛋白，进行营养指导和体重管理。告知注意观察头晕、眼花、水肿等自觉症状，出现异常随时就医。对子痫前期进行监测。A.询问自觉症状：了解头痛、胸闷、眼花、恶心、呕吐、上腹部疼痛等自觉症状。B.基本检查项目：血压、体重、血常规、尿常规、尿量、胎心及胎动。C.特殊检查：眼底检查、血黏度、凝血功能、心肝肾功能、血脂、乳酸脱氢酶、血尿酸和电解质等检查。D.胎儿特殊检查：B超监测胎儿生长发育、宫内状况和脐动脉血流等。子痫前期治疗：目的是争取母体完全恢复健康、胎儿存活、以对母儿影响最小的时机和方式适时终止妊娠。A.一般治疗子痫前期应进行全面评估，决定是否住院治疗；重度子痫前期应住院治疗。休息和饮食：应注意休息，并取侧卧位。保证摄入充足的蛋白质和热量。不建议限制食盐摄入。保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮2.55mgoB.药物治疗：子痫前期治疗原则为镇静、解痉，有指征时降压、扩容，必要时利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。镇静：目的是缓解孕产妇精神紧张、焦虑，改善睡眠,预防并控制抽搐。可应用地西泮口服、肌内注射或者静脉注射，还可选用冬眠药物及其他镇静药物。解痉：目的是预防和控制抽搐。首选硫酸镁，首次应采用负荷剂量(2.55g)静脉注射，其后以12gh的速度静脉滴注，必要时夜间睡前加用双侧臀部肌内注射(5g)o24h硫酸镁总量2530g。用药前及用药过程中，均要观察尿量、呼吸及膝腱反射，以及时发现镁离子中毒症状，及时处理。降压：目的是为了持续降低血压，尽量延长孕周或改变围生期结局。使用降压药的指征为：Bp160/1IOmmHg;平均动脉压214OmmHg；慢性高血压在妊娠前已用降压药者，需继续服用降压药。应选择对胎儿无毒副作用，不影响心排出量、肾血流量及子宫胎盘灌注量，不导致血压下降过低或急剧下降的降压药。扩容：一般不主张扩容，仅用于严重低蛋白血症、重度贫血者。如需扩容，可选用白蛋白、血浆、全血等。利尿：子痫前期患者不主张常规应用利尿剂，仅用于患者出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时，可酌情使用吠塞米等快速利尿剂。甘露醇主要用于脑水肿。严重低蛋白血症有腹水者，应补充白蛋白后再应用利尿剂效果较好。(3)分娩期：应适时终止妊娠。终止妊娠是治疗妊娠期高血压疾病、保障母婴安全的有效措施。终止妊娠指征：A.子痫前期患者经积极治疗2448h仍无明显好转者。B.子痫前期患者孕龄34周。C.子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者。D.子痫前期患者不足孕34周，胎盘功能减退、胎儿尚未成熟、但需终止妊娠者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠。E.子痫：控制2h候后可考虑终止妊娠。终止妊娠的方式：A.引产：如无产科剖宫产指征者，原则上考虑阴道试产。引产适用于病情控制后，宫颈条件成熟者。先行人工破膜,羊水清者可给予缩宫素静脉点滴引产。第一产程：应密切观察产程进展情况，监测血压及自觉症状，适当应用镇静或镇痛药物，保持产妇安静和充分休息。继续解痉、降压治疗，防止产时子痫，严密观察，及时发现胎盘早剥征象，一旦病情变化应及时剖宫产结束分娩。第二产程：应实施阴道助产，缩短产程。第三产程：应用镇静药，并积极预防产后出血及产后子痫。B.剖宫产：适用于有剖宫产指征者，宫颈条件不成熟，引产失败，胎儿窘迫等。延长妊娠的指征：A.孕周V32周，经治疗好转，无器官功能障碍或胎儿情况恶化。B,孕周3234周，尿蛋白定量V5g24h°C.轻度胎儿生长受限，胎儿监测指标良好。D,羊水轻度过少，超声测量显示无舒张期脐动脉反流。E.重度子痫前期经治疗后血压下降。F.无症状，但实验室检查提示胎儿缺氧经治疗后好转者。促胎肺成熟：孕周34周的早发型重度子痫前期预计1周内可能分娩者，应给予促胎肺成熟药物。采用地塞米松每12h肌内注射1次，共4次。或使用倍他米松间隔24h肌内注射2次，或羊膜腔内注射地塞米松1次。如距离前次促肺成熟治疗间隔时间2周，可再进行1次促肺成熟治疗。已使用2个疗程以上的促肺成熟药物、已有宫内感染证据者，禁用糖皮质激素。子痫处理：子痫是妊娠期高血压疾病最严重的阶段，是导致母儿死亡的最重要原因。应积极进行抢救及处理。其处理原则为：控制抽搐，纠正缺氧及酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。A.控制抽搐：治疗原则是解痉、止抽、降低颅压。解痉止抽：硫酸镁5g加于25%葡萄糖20ml,静脉注射(>5min),继之以硫酸镁20g加于5%葡萄糖500ml中，以23gh静脉滴注；解痉同时可用强镇静剂如哌替味或冬眠药物控制抽搐。降低颅压：20%甘露醇25Oml快速静脉滴注。B.血压过高时给予降压药。C.纠正缺氧和酸中毒。D.抽搐控制后2h可考虑终止妊娠。对于早发型子痫前期治疗效果较好者，可适当延长孕周，但须密切监护母儿状况。如条件不具备应转至上级医院。E.加强护理：应设专人护理，保持环境安静、避免声光刺激；保持呼吸气道、开放静脉及留置导管的通畅；防止窒息、坠床及舌咬伤；密切观察生命体征，特别是血压及心率状况。F.密切观察病情变化，及早发现脑出血、心衰、肺水肿、HELLP综合征、肾衰竭、DlC等并发症，一旦出现，应积极处理。(4)产褥期：产后仍需加强监测、治疗。密切监测血压及尿蛋白，密切观察和记录产后出血量。对重度子痫前期,产后应继续使用硫酸镁2448h预防产后子痫。如血压2160110mmHg应继续给予降压治疗。产后子痫多发生于产后24h直至IOd内，故应注意子痫的预防。产后12周血压和蛋白尿恢复正常可确诊为妊娠期高血压，如果未恢复正常可诊断妊娠合并慢性高血压。2.妊娠期糖尿病(1)妊娠糖尿病诊断孕早期行首次空腹血糖(FBG)检查：FBG7.Ommol/L,75g葡萄糖耐量试验(OCTT)2h11.2mmolL,诊断糖尿病(DM)o孕2428周直接进行75g葡萄糖耐量试验(OGTT)检查：正常空腹血糖(FBG)为V5.lmmolLlh餐后血糖(PBG)<10.Ommol/L,2h餐后血糖(PBG)<8.5mmolLo其中一项达到或超过上述界值即诊断妊娠期糖尿病(GDM)o无条件进行OGTT检查的地区，可于2428周先行FBG检查，FBGV4.4mmolL,不进行OGTT检查；FBG>5lmmolL,诊断GDM；FBG4.45lmmolL者，尽早转至有条件的医疗机构行75gOGTT检查。(2)孕产期保健要点与处理原则综合处理原则：控制饮食、适当运动、糖尿病教育与心理保健、药物治疗(胰岛素、口服降糖药、中药)、病情监测等五项措施并行。妊娠期：妊娠期糖尿病患者要加强保健，纳入高危管理，对孕妇和胎儿进行监测与评估。A.加强监测.a.定期监测血糖：糖尿病孕妇在妊娠早期应密切监测血糖变化，应用胰岛素者要及时调整用量，防低血糖发生。妊娠中期应每周产前检查一次，在妊娠32周以后每周产前检查一次，了解血糖监控及母儿并发症发生情况。应定期监测空腹血糖、三餐前血糖、三餐后2h血糖，以及糖化血红蛋白（HbAIC）（12个月复查）。血糖控制目标：空腹3.35.3mmolL,餐后Ih血糖V7.8mmolL,餐后2h血糖4.46.7mmolL,糖化血红蛋白（HbAlC）<5.5%ob.监测孕妇并发症：包括妊娠期高血压疾病、与妊娠糖尿病有关的感染疾病（外阴阴道假丝酵母菌病、肾盂肾炎、无症状菌尿症等）、羊水过多、糖尿病酮症酸中毒、早产等。c监测胎儿发育和健康状态：注意监测胎儿畸形、巨大胎儿、宫内缺氧等状况。d.产前检查应注意血压、尿蛋白、水肿等情况，监测胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿一胎盘功能和胎儿安危状况等；孕34周开始做胎心监护，每周一次，必要时及早住院。对血糖控制不满意者，建议36周左右住院，了解血糖控制情况，评估胎肺成熟度。B.饮食疗法：理想的饮食控制目标是，既能保证提供妊娠期间热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿正常发育。a.空腹血糖（FBG）5.16.9mmolL,给予营养指导，进行饮食疗法。b.已经诊断妊娠糖尿病或妊娠合并糖尿病孕妇在营养专家或内分泌专家指导下进行医学与营养治疗。c.饮食疗法原则。每天能量2535kcalkg（理想体重）。少量多餐原则：每日分56餐。膳食配比：碳水化合物50%60%,脂肪25%30%,蛋白质15%20%；并补充纤维素、维生素和微量元素。C.运动疗法：常见的运动形式有行走、慢跑、爬楼梯、游泳、骑自行车、跳舞、打太极拳等。选择运动形式因人而异。运动量以心率不超过靶心率为限。靶心率（次/分）二（220-年龄）×70%oD.胰岛素治疗。a.胰岛素治疗适应证：1型糖尿病患者。饮食疗法者一周内出现23次空腹血糖25.3mmolL和（或）餐后2h血糖N67mmolL者。诊断晚，治疗晚者。b胰岛素应用方法：以餐后高血糖为主者，三餐前短效胰岛素。同时存在空腹高血糖者，睡前（22:00）中效胰岛素。剂量遵循个体化原则，小剂量起始，根据餐后2h血糖水平增减用量。剂量调整不要过频，调整后观察23d判断疗效。分娩期A.终止妊娠评估内容：妊娠期糖尿病的孕妇应尽量延长妊娠时间至足月。终止妊娠的评估内容为：糖尿病分类、血糖控制是否理想、胎儿是否为巨大儿（我国标准24000g）、孕期是否有合并症/并发症、胎儿肺成熟度及胎儿安危状况。B.分娩时机选择：原则上应尽量延长妊娠时间。a.孕期饮食疗法血糖控制良好，无妊娠并发症，胎儿监测无异常的情况下，到预产期未自然临产者，可促宫颈成熟终止妊娠。b.糖尿病合并妊娠以及需应用胰岛素治疗的妊娠糖尿病者，如果血糖控制良好，3738周收住院，妊娠38周后检查宫颈成熟度，3839周终止妊娠。c有不良孕产史，或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者，确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠。d.糖尿病伴微血管病变者，36周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠。C.分娩方式选择。a.糖尿病不是剖宫产的手术指征，如孕期血糖控制良好,无产科并发症，可行阴道分娩。b剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病变、合并重度子痫前期或胎儿生长受限(FGR),胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史、孕期血糖控制不好、胎儿偏大者，可适当放宽剖宫产指征。c.对于糖尿病的孕妇，尤其要注意判断有无巨大儿以避免肩难产的发生，特别是既往有肩难产分娩史，再次发生肩难产的几率明显增加。因此，在计划分娩前要充分估计胎儿体重，可行超声检查对胎儿体重进行预测，以避免肩难产和臂丛神经损伤。D.分娩期保健。阴道分娩者，如产前饮食调节血糖控制良好，产程中鼓励正常进食，密切监测血糖、尿酮体。一旦不能正常饮食，出现尿酮体时，应补液纠正酮体。严密监测产程进展、宫缩情况及胎心变化，避免产程延长。b.胰岛素应用方法：择期剖宫产或临产后，应停用所有皮下注射的胰岛素，密切监测产程中血糖变化(每2h测定血糖1次)，维持血糖在4.467molL,同时监测尿酮体变化。根据血糖和尿酮体水平，决定静脉点滴胰岛素的用量。使用中效胰岛素者，在计划分娩或手术前一天晚，维持原剂量使用。产程中、术中、产后不能正常饮食者，停止皮下注射胰岛素，应用静脉滴注；引产或手术当日应使用静脉滴注胰岛素。胰岛素滴注方法：清晨停用胰岛素，静脉滴注生理盐水，正式临产后或血糖低于3.9mmolL,改用5%葡萄糖100-150mlh,维持血糖在5.6mmolL左右；5.6mmolL,5%葡萄糖+胰岛素l4Uh,血糖应用快速检测，每小时1次，调整胰岛素和葡萄糖滴注速度。(3)产褥期产后胰岛素的应用原则A.产前未用胰岛素者，产后也不应用胰岛素。B.产后胰岛素用量为产前的1213°C.术后输液按每4g葡萄糖加IU胰岛素的比例。D.根据血糖调节胰岛素用量。新生儿出生时处理A.新生儿出生时应保留脐带血，进行血糖和胰岛素、胆红素、血细胞比容、血红蛋白、血钾、胆红素、钙、镁的测定。B.妊娠期糖尿病孕产妇所娩新生儿均应视为高危新生儿，尤其是孕期血糖控制不满意者，需要给予监护、注意保暖和吸氧等措施，密切观察新生儿呼吸窘迫综合征的发生。C.出生后半小时开始监测末梢血糖，鼓励早开奶、早吸吮，并鼓励纯母乳喂养；在充分吸吮母乳情况下，出现低血糖时，可喂糖水，必要时10%葡萄糖缓慢滴注，防止新生儿低血糖。D.产妇产后612周行OGTT检查，若仍为异常，可能为产前漏诊的糖尿病患者。3.妊娠合并肝病妊娠期肝病主要包括病毒性肝炎(急性肝炎、慢性活动性肝炎、急性重症肝炎)，以及妊娠特有疾病引起的肝脏损害(妊娠期急性脂肪肝、妊娠期肝内胆汁淤积症、HELLP综合征)等。(1)诊断要点病毒性肝炎：有肝炎接触史，有消化系统症状，肝功能异常，有肝炎病毒学的实验室检测异常结果。妊娠肝内胆汁淤积症：发生在妊娠晚期，以瘙痒及黄疸为特点的疾病。分娩后数日内症状消失，胆酸明显升高，而后可出现肝功能异常和轻度胆红素升高。由于胆盐沉积在胎盘间隙，可影响胎盘功能，导致胎儿宫内缺氧和发育受限,增加围生死亡风险。HELLP综合征：为重度子痫前期严重并发症，以溶血（三）、肝酶升高(EL)、血小板减少(LP)为特征的综合征。临床表现恶心、呕吐、上腹部的不适。实验室检查：肝酶升高(AST70U),血小板减少(VlOoXIO9/L),乳酸脱氢酶(LDH)600UL,胆红素升高，以非结合胆红素为±20.5molL(1.2mgdl),贫血，末梢血涂片可见异形红细胞等。分娩后病情可迅速缓解。妊娠期急性脂肪肝：发生在妊娠晚期的严重肝功能障碍。多发于初产妇，起病急、病情重，病死率高。发病时恶心、呕吐，可伴发有腹痛、腹泻，有出血倾向、黄疸等。实验室检查：肝酶升高、胆红素升高以直接胆红素升高为主，常伴有低血糖、低纤维蛋白原、凝血功能障碍，尿胆红素阴性。孕期应重视此病与HELLP综合征和妊娠合并重症肝炎的鉴别诊断。妊娠合并重症肝炎：由于妊娠的生理特点，加重肝脏负担，妊娠晚期并发重症肝炎较非妊娠期明显增加。乙型肝炎与丁型肝炎重叠感染为重症肝炎的重要原因，病情发展快、危重，母儿死亡率高，需与妊娠急性脂肪肝相鉴别。实验室检查：肝功能极度升高，黄疸迅速加重，可出现酶胆分离状况，1周内血清胆红素(BiI)>171molL,或每日上升17.lumol/L；凝血功能异常，凝血酶原时间延长，为正常值的L5倍以上，伴出血倾向；有不同程度的肝性脑病，表现为烦躁、嗜睡、神志不清、昏迷；可伴有腹水或肝浊音界缩小；伴肝肾综合征。(2)保健要点与处理原则妊娠期A.孕期卫生宣教：注意休息和营养，以及个人饮食卫生;有甲肝接触史者，2周内注射丙种球蛋白。B.孕期监测肝功能：妊娠早中晚期应动态监测肝功能,以便及时了解妊娠对肝脏功能的影响。在妊娠期间出现以下情况时，应监测肝功能的变化：孕早期合并妊娠剧吐；孕3个月后，出现恶心、呕吐等消化系统症状；孕晚期合并妊娠高血压、子痫前期；应用氯丙嗪（冬眠灵）治疗孕吐或子痫前期应用冬眠药物时。C.孕期出现肝功能异常和黄疸，应详细询问病史，积极全面检查，及早做出诊断和鉴别诊断。如无治疗条件，应及早转入有条件的医院，进行诊治。D.妊娠合并症/并发症的处理，应在具有一定条件和技术能力的综合医院诊治。a.孕早期：活动性肝炎、慢性迁延性肝炎、急性病毒性肝炎好转后，建议终止妊娠。妊娠剧吐出现肝损害者，积极治疗妊娠呕吐，同时保肝治疗。肝功能有进一步恶化趋势,则应终止妊娠。b孕中晚期：妊娠期病毒性肝炎：与内科或传染科医师联合诊治，原则上保肝治疗，如出现肝功能恶化，则应及时终止妊娠。妊娠肝内胆汁淤积症：消胆利肝治疗，监测胎盘功能和胎儿宫内安危状况，适时终止妊娠。HELLP综合征：积极治疗子痫前期，保肝，纠正血小板减少和贫血，酌情应用糖皮质激素，改善病情，适时终止妊娠。妊娠合并重症肝炎：积极保肝治疗，纠正凝血功能，择期终止妊娠，并做好重要脏器功能的监测和维护。妊娠急性脂肪肝：一旦诊断，在补充凝血因子的同时,立即终止妊娠，并做好重要脏器功能的监测和维护。分娩期产科处理原则：对重症肝炎应积极控制病情，在纠正凝血功能的情况下，尽快终止妊娠。肝功异常者分娩或手术期，预防注射维生素K,10mgd,改善凝血功能，防止产后出血，临产后（术前）备成分血和凝血因子。A.剖宫产：肝功异常伴有产科剖宫产指征者。妊娠合并重症肝炎，妊娠急性脂肪肝，HELLP综合征血小板低于50X10/L、伴有出血倾向时，在备成分血、补充凝血因子、改善凝血功能情况下，尽快行剖宫产终止妊娠。做好防止产后出血的预防措施，必要时术中放置引流条（腹腔和腹壁）。产后注意防感染，选择对肝脏损伤小的抗生素。监测产妇神志及肝、肾功能、凝血功能。B.阴道分娩：产程中提供人性化服务，特别注意保护产力，自由体位，鼓励进食，保证能量摄入，监测产程进展,严防产程延长，出现异常及时处理，必要时剖宫产。宫口开全后建立2条静脉通道，酌情阴道助产，缩短第二产程，胎肩娩出后静脉注射缩宫素，积极预防产后出血，严格无菌操作，防止感染。C.第三产程：积极处理第三产程，预防产后出血，警惕阴道血肿的形成。产褥期A.除常规进行产后观察外，应特别严密监测生命体征、神志、尿量。监测肝、肾功能、凝血功能，防止肝昏迷，防止肾功能衰竭。妊娠合并重症肝炎、妊娠急性脂肪肝、HELLP综合征者，产后有条件酌情进入重症监护病房，进行重要脏器功能的综合监护和治疗，以改善结局。B.注意预防感染，可选用对肝功能损伤小的抗生素，避免应用四环素、红霉素。C.乙型肝炎产妇处于急性传染期不哺乳，不可用雌激素回奶。D.乙肝产妇新生儿出生后尽快注射乙肝疫苗(产后6h内)，并联合注射乙肝免疫球蛋白IoOUg,可以母乳喂养。4.妊娠合并心脏病(1)妊娠合并心脏病的种类及顺位妊娠合并心脏病类型主要包括先天性心脏病、风湿性心脏病、妊娠期高血压疾病性心脏病、围生期心肌病、贫血性心脏病及心肌炎等。(2)诊断要点症状和体征。乏力、休息时呼吸困难，或者运动时呼吸困难加重、心慌、气短，呼吸急促、伴有胸痛，夜间呛咳、不能平卧、端坐呼吸。发给或杵状指、持续性颈静脉怒张、水肿、收缩期III级以上杂音或舒张期杂音，心包摩擦音、舒张期奔马律和交替脉等。辅助检查。心电图检查：有严重心律失常，如心房颤动、心房扑动、III度房室传导阻滞、ST段及T波异常改变等。X线检查：心脏明显扩大，尤其是个别心腔扩大，肺淤血或肺水肿等。超声心动检查：心脏扩大、心肌肥厚、瓣膜运动异常、心内结构异常或收缩、舒张功能的异常、肺动脉高压等。心功能评估。纽约心脏病协会(NYHA)依据两种方法对孕妇心脏功能进行评估。第一种第二种评估依据依据患者生活能力状况（即主观功能量）依据客观检查手段（如心电图、负荷试验、超声心动图等客观检查结果）评估分级分4级：I级：一般体力活动不受限制II级：一般体力活动轻度受限制，活动后心悸、轻度气短、休息时无症状In级：一般体力活动明显受限制，休息时无不适症状,轻微日常工作即感心悸、呼吸困难等不适，或既往有心力衰竭病史者IV级：一般体力活动严重受限制，不能从事任何体力活动，休息时即感心慌、气短、呼吸困难等心力衰竭表现分4级：A级：无心血管病的客观依据B级：客观检查表明属于轻度心血管病患者C级：客观检查表明属于中度心血管病患者D级：客观检查表明属于重度心血管病患者注：轻中重度没有作出明确规定，由医师根据检查作出判断评估方法将患者两种分级方法并列使用来进行评估，如心功能11级C、I级B等心力衰竭最容易发生在妊娠3234周、分娩期及产褥早期。A.早期心衰的表现：轻微活动即感胸闷、心悸、气短。休息时心率110次min,呼吸20次/min。夜间常因胸闷需坐起呼吸，或需到窗外呼吸新鲜空气。肺底出现少量持续存在的湿啰音，经咳嗽或深呼吸不能消失。告知孕妇自我观察与监护，及时识别早期心力衰竭,及时住院诊治。B,心衰表现：a.左心衰。症状：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，急性肺水肿（咳嗽、咳痰和咯血）等。体征：发给、脉压缩小、脉快、末梢苍白、发冷、窦性心动过速或心律失常等；左心室增大、可闻及舒张早期奔马律，P2亢进；心尖可闻及收缩期杂音；交替脉。肺底较多湿啰音，可伴有哮鸣音或干啰音。b.右心衰。症状：食欲不振、腹胀、恶心呕吐、便秘、上腹不适;日尿少、夜尿多；右上腹饱满不适。体征：下肢水肿、肝脾肿大、颈外静脉充盈，右心室及（或）右心房扩大或全心扩大，可伴有胸腹水。妊娠期特发的心脏病。妊娠高血压型心脏病：既往无心脏病，孕期伴发妊娠高血压疾病，严重水肿（显性或隐性），出现早期心衰（或急性左心衰）症状和体征，并经辅助检查可明确诊断。围生期心肌病：既往无心脏病，在妊娠晚期到产后5个月期间出现的急性左心衰竭的症状和体征，可伴有妊娠高血压疾病或营养不良等。超声心动可以与妊娠高血压型心脏病鉴别，心脏扩大，心肌收缩力下降，左室射血分数下降。类似于扩张性心肌病。此病病死率高，如再次妊娠，心衰发生机会仍多。（3）孕产期保健要点与处理原则妊娠期A.妊娠早期：根据年龄、心脏病种类、心功能情况、病程长短、能否承受妊娠、分娩及手术。决定是否继续妊娠。妊娠早期建议终止妊娠指征：心脏病变较重、心功能HI、IV级、既往有心衰史等。有肺动脉高压、右向左分流型先天性心脏病、严重心律失常等。心脏病合并风湿热活动期、并发细菌性心内膜炎、急性心肌炎等。年龄35岁以上，心脏病病程较长者。B.妊娠中晚期：定期产前检查，及早发现心力衰竭的早期征象。妊娠20周前，应每2周行产前检查1次。妊娠20周后每周检查1次，与内科大夫共同会诊并监测心功能，必要时动态监测心电图和超声心动图的变化。发现早期心力衰竭征象，应立即住院。孕期顺利者应在孕3638周提前住院待产。防治心力衰竭：休息：要限制体力活动，做到足够休息，每日睡眠保证IOho营养：高蛋白质、高维生素、低脂肪饮食；应限制体重增加，整个孕期不超过12kg（每周体重增加不超过500g）,限制盐摄入。防治心衰诱发因素：纠正贫血，防治妊娠期高血压疾病,预防上呼吸道感染，避免过劳、紧张、便秘等。心力衰竭的治疗：可应用强心药，但不予饱和量；妊娠中期原则上不宜引产；妊娠晚期心力衰竭者，原则是心力衰竭控制后再行产科处理，应放宽剖宫产指征，必要时同时行输卵管结扎术。心脏手术后孕妇，孕期应用华法林抗凝剂者,分娩前两周换用肝素抗凝治疗。分娩期A.分娩方式选择：a剖宫产指征：高龄孕妇。有其他妊娠合并症与并发症，短时间不能结束分娩者。胎头高浮，估计衔接困难，产程时间长。心功HI、IV级（或既往有心衰史）。发堀型先心病（艾森曼格综合征、法洛四联症、右向左分流或双向分流型心脏病）。肺动脉高压。急慢性心衰，内科无法控制的心衰，需终止妊娠者。二尖瓣狭窄，虽心功能III级，易肺部感染或肺淤血者。b阴道分娩条件：无其他妊娠合并症及并发症，无产科剖宫产指征，心功能IIl（既往无心衰史），无肺动脉高压，年龄V35岁，估计产程较顺利者。B.分娩期处理：a.第一产程：临产后应用抗生素至产后1周。侧卧位，间断吸氧，陪伴待产，心理疏导，消除紧张情绪，适当应用镇静（痛）药（地西泮或哌替嗟），保护产力。监测心衰的早期症状：一旦发现有心力衰竭征象，取半卧位,高浓度面罩吸氧，心率110次min,呼吸20次min者，给强心药西地兰0.4mg稀释后缓慢推注。监测产程进展，防止产程延长。b第二产程：持续吸氧，宫口开全后，常规侧切、阴道助产（胎头吸引或产钳），缩短第二产程。C.第三产程：腹部放沙袋。禁用麦角新碱、PGF2,可肌内注射或静脉缓慢注射缩宫素，防止产后出血。产后镇静：吗啡SOlg皮内注射，或苯巴比妥钠0.20.3g肌内注射。做好产后常规生命体征监测外，监测早期心功能不全的症状和体征。d.剖宫产手术中的处理：根据心脏病的种类以及心功能情况，选择适宜的麻醉,一般情况下麻醉方式可选择连续硬膜外阻滞麻醉，在麻醉剂中不应加用肾上腺素，麻醉平面不宜过高。术中控制输液量和速度。胎儿娩出后按摩子宫；宫缩剂可稀释后静脉滴注；或宫壁注射缩宫素，慎重选择前列腺素制剂；腹部放置沙袋；静脉可预防性给予利尿剂（吠塞米），酌情给予镇静药和预防性应用强心药（西地兰）。心脏病情不宜再妊娠者，术中同时行输卵管结扎术。抗凝药物应用：引产前46h停用肝素，于产后612h恢复应用。产褥期卧床休息57d（尤其72h之内），观察脉搏、血压、呼吸、体温、阴道出血，监测心功能情况，防止便秘等。抗生素继续应用到产后7d,防止感染。阴道分娩后，有避孕需求者，可于产后一周内行输卵管结扎术。心功能I、II级可以哺乳，但需有人帮助，防止过劳。心功能HI级及以上者不宜哺乳。对有血栓形成倾向者，可酌情预防性应用抗凝剂低分子肝素。5.胎儿生长受限胎儿生长受限(FGR)是指各种因素导致胎儿在宫内生长受到限制，未能达到其潜在所应有的生长速率。FGR的围产儿患病率及死亡率均高于正常体重儿，对远期体格及智能发育有影响。表现为足月胎儿出生体重V2500g;胎儿体重低于同孕龄平均体重的两个标准差；低于同孕龄正常体重的第10百分位数。(1)诊断要点高危因素孕妇因素：孕妇有妊娠合并症及并发症，如合并肾脏疾病、严重贫血、严重心脏病、免疫性疾病、内分泌疾病、感染性疾病，以及妊娠期高血压疾病均可以导致营养供应不足。孕妇吸烟、酗酒、滥用药物等不良嗜好以及社会状况、经济条件较差时，易发生胎儿生长受限。胎儿因素：胎儿患有遗传性疾病或染色体病时，如常见的有21、18或13三体综合征，以及TImWr综合征（45,XO）o细菌或病毒等病原微生物感染时，如胎儿感染风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、弓形虫、梅毒螺旋体等可致FGR。双胎妊娠出现FGR的风险亦有增高。胎盘及脐带因素：胎盘梗死、炎症、水肿，前置胎盘,脐带附着异常/畸形（帆状胎盘和单脐动脉）等均不利于胎儿获得营养，导致FGR。监测与评估孕期准确诊断FGR并不容易，往往需要在分娩后确诊。密切关注胎儿发育状况是提高FGR诊断率及准确率的关键。A.产科检查测量宫高、腹围：宫高、腹围连续3周均在同孕周正常范围的第10百分位以下，可能提示为FGR,预测准确率达85%以上。计算胎儿发育指数：胎儿发育指数二宫高（cm）-3x（月份+1）,如指数在-3与+3之间为正常儿，低于-3则提示有FGR的可能。测量孕妇体重：在孕晚期，孕妇每周应增加体重0.5kg,若体重增长停滞或增长缓慢时，可能提示为FGR。B.辅助检查B超检查：测头围与腹围比值（HC/AC）,比值低于正常同孕周平均值的第10百分位数，考虑为FGRo测胎儿双顶径（BPD）:连续监测，观察动态变化。如每周增长V2.0mm,每3周增长V4.0mm,或每4周增长V60mm,于妊娠晚期每周增长VL7mm,均应考虑FGR可能。彩色多普勒超声检查：妊娠晚期脐动脉S/D比值3,考虑FGR可能。生物学指标监测超声测量指标包括头臀长径（早孕期），双顶径（13周以后至妊娠24周，双顶径增加约3mm周，2532周增加约2m周，33周至足月增加约Imm/周），腹围和头围（妊娠36周之前腹围值小于头围值，36周时二者相等，此后腹围值大于头围值）。可计算头围/腹围、股骨长/腹围比值，评价胎儿生长发育是否正常和协调，以了解和判断FGR的类型。血流多普勒超声检查指标：对于由胎盘和子宫血供减少相关的FGR,脐血流、胎儿血流的监测对于诊断和判断预后有重要的价值。FGR往往存在脐动脉、子宫动脉的S/D比值升高，继之反应性大脑中动脉峰值流速的增高，胎儿心脏心功能不全出现舒张期的反流、胎儿静脉导管反流、主动脉流量降低等。（2）各期保健要点与处理原则孕早期A筛查高危因素确定有无FGR的高危因素，提供咨询服务，告知相关的风险。准确判断孕龄（在妊娠4.55周经阴道超声即可发现孕囊，孕囊平均直径与孕周数相等；612周之间则以CRL为准，孕周等于CRL+6.5）。监测NT,预测染色体疾病的风险。如妊娠1013周NT>3mm,建议行产前诊断。对于存在潜在病毒感染风险的孕妇进行相关的检查。B.保健指导加强孕期保健指导。纠正不良生活习惯，如吸烟、酗酒、滥用药物及接触有害物质等。加强营养，并注意营养均衡。孕中期A,监测与评估根据宫高和体重增长的情况，有FGR倾向的孕妇，需要间隔24周进行超声检查，了解胎儿发育的情况，排查胎儿畸形，绘制妊娠图。高危病例建议进行染色体疾病或宫内感染性疾病的筛查。孕中期如果发现存在多普勒脐动脉S/D比值异常，FGR可能性大，需警惕其在随后的2周之内出现进行性恶化的可能。B.保健指导针对高危因素给予指导，并且进行潜在高危疾病的筛查,如妊娠高血压疾病等。给予相应的生活和饮食指导，必要时给予药物治疗。酌情卧床休息。积极治疗孕妇的各种并发症。孕晚期A.监测与评估应用妊娠图监测胎儿生成发育状况。应用胎动、超声生物学指标监测、胎盘成熟度及胎盘功能检查，对胎儿高内情况进行初步评估。胎儿多普勒血流监测包括脐血流、大脑中动脉血流峰值、静脉导管血流。监测大脑中动脉血流并告知大脑中动脉血流的异常与远期的神经损伤有关。建议进行胎儿生物物理监测及评估，每周12次，尤其出现以下情况：估计胎儿体重5个百分位，严重的羊水过少，脐血管血流消失和反向，生物物理相评分(BPP)6分，应积极收入院治疗。生物物理监测主要是通过B型超声仪及胎儿监测仪联合,综合、动态、实时监测胎儿宫内缺氧和胎儿酸中毒情况，结果较为准确。主要监测内容为胎儿生物物理活动中的胎儿呼吸运动、胎动、胎儿肌张力、胎心反应性及羊水量5项指标。应用Manning评分法进行生物物理评分。满分为10分，108分无急慢性缺氧，86分可能有急性或慢性缺氧，64分有急性或慢性缺氧，42分有急性缺氧伴慢性缺氧，0分有急慢性缺氧。具体评分方法见表16-27oB.保健与处理饮食休息指导。治疗并发症。严密监测胎儿发育情况，对于严重的FGR院外监测不能及时给予处理者，收入院，制订个体化的治疗方案。如脐带舒张末期血流存在并且稳定的情况下，可以每周采用多普勒监测脐血流。如合并羊水过少、子痫前期、胎儿发育速度进一步减缓、脐带血流阻力增加者，建议每周监测脐血流和胎儿的生物物理相（BPP）,并进行评估。舒张末期血流消失是进一步出现心脏功能和代谢功能紊乱的先兆，因此需要严密监测。如果是极早期早产，胎儿出生后尚不足存活，则需要每日进行多勒普脐血流和BPP监测。如果静脉导管血流尚未出现异常，一般可以维持2周。拟在妊娠2834周之间终止妊娠者，酌情使用单疗程的糖皮质激素以促进胎儿肺成熟度以改善围产儿的预后。增加营养，卧床休息，左侧卧位，吸氧，适当扩充血容量以增加胎盘血流量。告知患者FGR胎儿存在慢性缺氧，不除外宫内存在脑损伤的可能，以及其他相关的近期和远期并发症的风险。分娩期孕周和胎儿宫内情况是决定分娩时间和方式的最重要因素。A.分娩时机和方式孕2629周在排除畸形和感染、严密监测胎儿情况下尽量延长孕周，每延长一天，胎儿出生后存活率可增加1%2%o32周之前即便出现了血流的反向并不建议终止妊娠。如果继之出现了静脉循环的异常（静脉导管和脐静脉搏动），则其不良结局的风险明显增加，需要辅以BPP来帮助监测胎儿安危。32周后出现了脐动脉舒张期血流反向或34周前出现了舒张期血流的消失，在促肺成熟情况下，积极终止妊娠。34周以上，存在母体疾病恶化的风险或者34周体重无增加，以及任何脐血流的异常，均需要尽早终止妊娠。轻度的FGR在3437周之间血流监测正常，无其他的高危因素存在时，可以延长孕周至3839周。FGR孕妇妊娠一般不宜超过40周。选择分娩方式应考虑有无胎儿畸形、孕妇并发症的严重程度、胎儿宫内安危状况等。由于FGR对缺氧耐受性差，通常宜适当放宽剖宫产指征，并做好新生儿复苏准备。B,产时监护充分与患者家属进行沟通，告知存在的风险，充分考虑个体化因素，制订个体化分娩和监护方案。第一产程间断吸氧，监测胎心、羊水和产程进展，发现异常及时处理。第二产程持续吸氧，严密监测胎心在宫缩前后的变化,及时诊断宫内窘迫，尽快终止妊娠。新生儿出生后注意保暖，留取脐带血进行相关的辅助检查，早接触、早吸吮、早开奶，监测血糖，出现低血糖时及时补充糖水。6.产前出血产前出血约占全部妊娠的3%。多数为少量出血，并不威胁母儿的安全；而一旦发生大出血，母亲易发生低血容量性休克，甚至可导致母、儿死亡。最常见的产前出血原因是前置胎盘及胎盘早剥，其他少见的有帆状