宠物人兽共患病利什曼病的诊治要点.docx

宠物人兽共患病利什曼病的诊治要点利什曼病是由利什曼原虫寄生于网状内皮细胞所引起的人兽共患病，流行于人、犬以及多种野生动物。该病广泛分布于亚洲、非洲、欧洲、美洲的88个国家的热带和亚热带地区，目前全球有超过1200万人受感染。每年出现150万200万新增病例。根据利什曼病流行病学特点，利什曼病可分为犬源型、野生动物源型和人源型3种类型。根据寄生部位可分为皮肤利什曼病、皮肤黏膜利什曼病和内脏利什曼病。寄生于皮肤的巨噬细胞内引起皮肤病变，称为皮肤利什曼病。除可导致皮肤病变外，还可引起黏膜病变，称为皮肤黏膜利什曼病。寄生于内脏巨噬细胞内，引起内脏病变，称为内脏利什曼或黑热病。利什曼病是严重威胁人类健康和生命的人兽共患寄生虫病。近20a,世界各地不断发生利什曼病暴发或流行。利什曼原虫病的传播依靠适宜的保虫宿主、媒介和敏感宿主。保虫宿主主要为患者与病犬，传播媒介是中华白蛉和罗蛉，传播途径是通过白蛉或罗蛉叮咬传播，偶可经破损皮肤和黏膜、胎盘或输血传播，健康人也可具有不同程度的自然免疫性。一、病原（一）分类地位利什曼原虫的分类地位属于肉鞭毛虫门，鞭毛虫亚门，动鞭毛虫纲，动基体目，锥虫亚目的锥虫科，利什曼属。利什曼原虫种类很多，其共同特点是生活史中有前鞭毛体及无鞭毛体两个时期，前鞭毛体寄生于白蛉消化道内，无鞭毛体寄生于人和哺乳动物的巨噬细胞内，白蛉是利什曼原虫病的传播媒介。(二)形态学基本特征杜氏利什曼原虫、热带利什曼原虫、硕大利什曼原虫、巴西利什曼原虫及墨西哥利什曼原虫在形态上难以区分。利什曼原虫在其生活史中呈现两种不同的形态。无鞭毛体见于人和哺乳动物体内及组织培养中，通常称利杜体，寄生于单核巨噬细胞内，呈椭圆形或圆形。大小在(2.95.7)Umx(1.84.0)Hnb平均为4.4m×2.8m,直径为2.45.2mo用姬氏染液或瑞氏染液染色，胞质呈淡蓝色，核1个，呈红色圆形团块，动基体1个，细小杆状，紫红色，近动基体处有一个红色粒状的基体，由基体发出鞭毛根，胞质内有时出现空泡。前鞭毛体旧称鞭毛体或细滴型，生长在白蛉的胃内或2226。C的培养基内。虫体较无鞭毛体大，鞭毛自虫体前端伸出体外。前鞭毛体的形状与长度随发育情况而异，在培养基内前鞭毛体可分为早期前鞭毛体、短粗前鞭毛体、梭形前鞭毛体、成熟前鞭毛体及衰残前鞭毛体5种类型。成熟的前鞭毛体窄而长，呈纺锤形，长11.515.9mo前部较宽，后部瘦细。前端有一根游离的鞭毛，长度约等于体长。姬氏或瑞氏染色，胞质为淡蓝色，基体有一红色颗粒，位于虫体前端，并由此发出一根鞭毛，染为红色。（三）生活史利什曼原虫的生长和延续需依靠两种宿主来完成，其生活史相应地分为寄生于宿主哺乳动物和寄生于白蛉两个发育阶段，具有双形态的生活史。1 .在白蛉体内的发育繁殖雌睦白蛉叮咬黑热病患者或受感染动物时，含无鞭毛体的巨噬细胞可随血液进入蛉胃，巨噬细胞被消化，无鞭毛体逸出，24h无鞭毛体发育为早期前鞭毛体。此时虫体呈卵圆形，鞭毛开始伸出体外。48h发育为短粗或梭形前鞭毛体，体形从卵圆形逐渐变为宽梭形或长度超过宽度3倍的梭形,长1015m,宽L53.5LInb此时鞭毛由短变长。第四天发育、繁殖旺盛，数量骤增，活动力增强，在数量剧增的同时虫体逐渐移向白蛉前胃，并继续向消化道前部移动，进入食道和咽，第七天前鞭毛体大量集中于白蛉口腔，并进入喙部。咽喉、口腔及喙里的前鞭毛体都已发育成熟而具有感染力。当白蛉叮咬健康人或动物时，前鞭毛体即随白蛉分泌液进入机体。前鞭毛体于2226。C下在体外可在许多培养基中繁殖。2 .在哺乳动物体内的发育繁殖带虫白蛉叮咬哺乳动物时，口腔和喙里的前鞭毛体随白蛉的唾液进入皮肤内，一部分前鞭毛体可被多核白细胞吞噬消灭，一部分可被巨噬细胞吞噬，在巨噬细胞内的前鞭毛体失去游离的鞭毛，虫体变圆，转变为无鞭毛体，并以二分裂进行增殖，虫体不断增多，巨噬细胞可因虫体太多而破裂，散出的无鞭毛体又可被其他的巨噬细胞吞噬，继续繁殖下去。无鞭毛体被巨噬细胞带到全身各处，在内脏特别是脾、肝、骨髓、淋巴结等处，无鞭毛体繁殖旺盛，可大量破坏巨噬细胞，并刺激巨噬细胞大量增生，如此反复，引起内脏的严重病变。当患者被白蛉叮咬时，无鞭毛体又可进入蛉胃，重复它在白蛉体内的生活过程。二、流行病学(一)传染源根据传染源的不同，内脏利什曼病在流行病学上可分为3种不同的类型，即人源型、人犬共患型和野生动物源型，分别以印度、地中海盆地和中亚细亚荒漠的内脏利什曼病为典型代表。我国幅员辽阔，内脏利什曼病流行范围广，包括平原、山丘和荒漠等不同类型的地区，上述3种传染源均存在，但总体上病犬和患者为主要的传染源。(一)传播途径该病主要通过媒介白蛉传播，偶有通过口腔黏膜、破损皮肤、输血或经胎盘传播的报道。近年来，利什曼病与HIV合并感染已成为全球关注的问题。2000年，WHO报道在33个国家发现利什曼原虫与HIV共感染的病例约1440例，多数病例分布在欧洲西南部。全球已确定为利什曼病传播媒介的蛉种有20种。在东半球主要是白蛉属蛉种，西半球为卢蛉属蛉种。在我国，媒介生物以中华白蛉最为重要，亚历山大白蛉、中华长管白蛉与吴氏硕大白蛉等也是重要的媒介。（三）易感人群一般来说，人群对该病普遍易感。人对利什曼原虫的易感性随年龄增长而降低。婴幼儿及新进入疫区的成年人易受感染，且临床表现较疫区居民重。病愈患者皮肤试验阳性，对再感染有免疫力，且持续时间较长。外伤、炎症反应及HIV感染者对该病高度易感，临床多呈现重型。内脏利什曼病经特效药物治愈后，可获终身免疫，一般不会再次感染。在以患者为主要传染源的流行区，少数患者在睇剂治疗后临床症状及体征均消失，但皮肤内长期带虫，呈带虫免疫状态。（四）流行特征内脏利什曼病是一种地方性传染病，在热带和亚热带媒介蛉滋生分布区流行极广，波及亚、欧、非、拉美等洲的100多个国家和地区。该病是我国目前内脏利什曼病的高发区，其潜优期长，因此，发病的季节性不明显。儿童和青少年发病多见，男女之比为L5：1.0,但在年龄分布上有显著差异。我国平原地区患者大多是年龄较大的儿童和青壮年，婴儿感染少见，成人患者常见。在山地杜氏利什曼原虫具有易感性的动物都是啮齿类动物，主要是鼠科的地鼠亚科和鼠亚科，松鼠科的松鼠亚科以及盼鼠科的酚鼠属。利什曼原虫病的流行病学在每一地区均有各自的特点。三、对动物与人的致病性（一）对人的致病性一般来说，人群对该病普遍易感。人对利什曼原虫的易感性随年龄增长而降低。婴幼儿及新进入疫区的成年人易受感染，且临床表现较疫区居民重。病愈患者皮肤试验阳性，对再感染有免疫力，且持续时间较长。外伤、炎症反应及HlV感染者对该病高度易感，临床多呈现重型。内脏利什曼病经特效药物治愈后，可获终身免疫，一般不会再次感染。在以患者为主要传染源的流行区，少数患者在睇剂治疗后临床症状及体征均消失，但皮肤内长期带虫，呈带虫免疫状态。杜氏利什曼原虫侵入人体后，一般都引起以内脏为主的全身感染，但由于免疫反应的不同，也可局部或偏重于皮肤或淋巴结内，称之为皮肤型或淋巴结型黑热病。（一）对动物与宠物的致病性犬内脏利什曼原虫病可分为3种类型：第一种属于良性感染，病犬无症状，可能自愈；第二种属中度感染，病犬消瘦，后腿无力，皮肤上出现脱毛和溃疡等症状；第三种为急性感染，病程很短，于数星期内死亡。野生动物感染利什曼原虫几乎总是良性的和不明显的，很少或没有病理反应。啮齿类动物和有袋动物感染的症状为皮肤出现损伤，特别发生在尾根部，其次是耳朵和足，损伤部位肿胀，可能出现溃疡或形成小结节，皮肤的某些部位脱色，在此部位可查出无鞭毛体，墨西哥利什曼原虫属此亚种；另一种情况皮肤很少出现损伤，原虫能在血液和内脏发育，如巴西利什曼原虫。还有皮肤明显正常，虫体分散在真皮里，如墨西哥利什曼原虫亚马孙亚种。犬利什曼原虫的病理变化与人的内脏利什曼病相似，主要是网状内皮细胞增生，除神经系统外，各种器官均可见,且内含数量不等的无鞭毛体和细胞碎片。主要病理变化：皮肤真皮和毛囊、皮脂腺周围网状内皮细胞大量增生并含有原虫。热带利什曼原虫引起的皮肤变化则不同，巨噬细胞比较稠密且不限于毛囊周围，伴有浆细胞、淋巴细胞及炎性细胞浸润。除皮肤外，结膜尤其睑结膜和球结膜交界处常可以见到虫体。在病犬的结膜内可见巨噬细胞浸润和原虫感染；在口腔、鼻、咽喉和声带黏膜内，以及心、肺、肾、膀胱、胃肠等器官内也可发现原虫。脾肿大，骨髓病变明显，网状内皮细胞大量增生，并可见大量吞噬原虫。原虫在肝内主要寄生于库普弗细胞。此外，病犬的睾丸内可见网状内皮细胞、浆细胞和淋巴细胞浸润。四、诊断要点利什曼病的诊断包括：病原学检查、免疫学诊断及分子生物学诊断等。病原学检查可进行骨髓穿刺，淋巴结活检，脾脏穿刺，涂片染色后镜检。免疫学诊断方法包括：直接凝集试验、间接免疫荧光抗体技术、酶联免疫吸附试验(ELISA)、QBC法等。分子生物学方法包括westernblot(WB)、PCR法、PCRELISA.巢式PCR等。人感染利什曼原虫的一个重要特征是迟发型过敏反应，可利用利什曼原虫素进行检测，该实验又称蒙特尼罗(Montenegro)反应，主要用于皮肤型利什曼原虫病(CL)和黏膜型利什曼原虫病(MCL)的临床诊断。利什曼原虫素是整个前边毛体或其裂解物，用含石碳酸除热原生理盐水悬浮而成。试验时于前臂皮内接种0.ImL,48-72h内判读结果，反应为伴有周围红斑的硬结，可以按“圆珠笔”法测定并分级，用圆珠笔在皮肤反应的边缘12cm处轻轻用力向硬结的中心慢慢画线，当感受到阻力时提笔表明达到硬结边缘，在对侧重复此过程，通过测量两缘间距即可精确测定硬结直径。五、防治措施(一)治疗为避免疾病的蔓延传播，建议扑灭被确诊的黑热病犬只以消除后患，如在一些发达国家和地区，一旦确诊，便会实施安乐死。但鉴于宠物犬与人类关系密切，朝夕相伴，对宠物犬黑热病的治疗也有一些资料报道。对人类的治疗最常用的药物主要包括五价镯化合物、戊烷眯、两性霉素B、别喋吟醇等。五价睇化合物包括葡萄糖酸睇钠和甲基葡萄糖胺睇。通过选择性地抑制利什曼原虫的糖酵解及脂肪酸氧化作用，五价睇化合物有明显的临床疗效，复发较少。但其降解物三价睇毒性较大且近几年不断发现对镭剂耐药或疗效不佳的病例；戊烷眯排泄缓慢易造成中毒，治疗后复发率较高，故只用于对睇制剂治疗无效的患者；两性霉素B选择性地与利什曼原虫的麦角固醇前体相结合从而损伤膜的通透性，导致细胞内物质外渗，因此，小剂量的两性霉素B对其有选择性毒性作用；别喋吟醇与五价睇有协同作用，对利什曼原虫有明显毒性；反乌头酸为其酶的抑制剂，能抑制原虫的能量代谢，在体外与其他抗原虫药联用，能显著抑制细胞内原虫的转化与增殖；甘草查尔酮A属甘草黄酮类化合物，具有多种生物活性，能完全抑制利什曼原虫前鞭毛体增殖，有强大的细胞内杀原虫作用。无鞭毛体对其更加敏感，且药物浓度大小对宿主细胞的毒性作用都不明显。(一)预防1 .免疫预防免疫预防集中在应用重组利什曼原虫抗原和合适的佐剂研制疫苗，诱导保护性免疫反应，因此，免疫佐剂的选择十分重要。以超声波破碎巴西利什曼原虫前鞭毛体制备的可诱性抗原搭配佐剂在临床上已得到验证，对利什曼病具有良好的预防作用。2 .综合性预防措施鉴于白蛉是黑热病重要的传播媒介，控制白蛉便是消灭黑热病的根本措施。在白蛉觅食期间，可在白蛉活动的有限范围内，如人群居住环境和居室内滞留喷洒杀虫剂，并在身体裸露部位涂驱避剂。使用2.5%溟氟菊酯浸泡过的蚊帐或安装纱门、纱窗对家栖和近家栖白蛉预防效果明显；而犬作为黑热病的重要保虫宿主，对黑热病的传播作用不可忽视，因此，在犬源型黑热病流行区应以查治和扑杀病犬，消灭传染源为主。试验证明浸渍了杀虫剂溟氟菊酯的犬脖围（颈圈）能保护犬防止白蛉叮咬，最鼓舞人的结果来自伊朗一社区18个村的观察研究，应用药浸犬脖围Ia后，婴儿利什曼原虫感染率：犬的减少了64%,儿童的减少43%；但同样的试验在巴西进行，并未证明能减少犬或人的内脏利什曼病，可能那里丢失大量脖围，与使用上存在问题有关。此外，有的学者观察到白蛉的习性类同于蚊和蝇，可为一类宿主的气味所吸引，为此制备了气味诱捕器捕捉白蛉。对宠物犬利什曼病,不仅要了解利什曼病的新动态，还要使宠物爱好者了解如何饲养一条合格的犬，兽医工作者也要认识到宠物犬的疾病预防保护是兽医工作的重要组成部分，而宠物主人的细心呵护也必不可少。近年来，兽医工作者已经采取了一些有效的措施来控制宠物犬免受寄生虫和传染病的侵害。一些研究发现,患有免疫缺陷症的人有30%40%饲养了宠物犬或猫。通过对宠物犬利什曼病的认知，充分认识到宠物犬不但要进行狂犬病疫苗的注射，还要定期驱虫，另外，宠物主人每年也要进行体检，以防不小心感染寄生虫和传染病，做到早发现、早治疗。