小儿外科小儿肾积水的疾病健康教育.docx

小儿外科小儿肾积水的疾病健康教育一、肾积水的基础知识(一)小儿肾脏、输尿管有什么特点？(I)肾是实质性器官，位于腹腔后上部，脊柱两旁，左右各一，形似蚕豆。小儿肾的体积相对较成人大，肾周围脂肪囊发育欠佳，腰腹肌肉及肋骨的框架保护作用不够完善,此外幼儿肾脏保留了胎儿期的分叶状态，易受损伤。(2)输尿管是一对细长的肌性管道，呈扁圆柱状，左右各一，新生儿输尿管长度约为6.5cm,2岁时约为12Cnb6岁儿童约为14cm。成人输尿管长度为2530cm,起自肾盂，终于膀胱。输尿管全长口径粗细不一，有3个狭窄：肾盂输尿管连接处。输尿管与骼血管交界处。输尿管的膀胱内壁部。狭窄处直径为0.20.3cmo这些狭窄部位常是结石容易停滞或嵌顿的地方。婴儿期输尿管多处屈曲，肌肉和弹力组织发育不全，易于扩张及尿潴留，易患尿路感染。(一)什么是肾积水？肾积水是指尿路梗阻时，肾脏分泌的尿液排出受到障碍或者由于尿液逆流，积聚在肾脏内，时间长久后肾盂扩张形成肾积水。严重肾积水会造成肾盂、肾盏内压力上升，影响肾小球滤过作用，从而影响肾脏功能，而且肾实质也会逐步受压萎缩。肾积水分为先天性和后天性，目前由于产前超声检查的广泛应用，先天性肾积水患儿均可在胎儿期得到诊断。（三）肾积水的病因是什么？先天性肾积水最常见的病因是肾盂输尿管连接处的梗阻，多见于婴幼儿。其次是输尿管膀胱连接处梗阻及原发性膀胱输尿管反流，后者多以尿路感染就诊。后天性肾积水可继发于结石、外伤以及炎症性尿路狭窄等。肾盂输尿管连接处梗阻的病因又常见有：肾孟输尿管连接处狭窄及高位输尿管；迷走血管或副血管压迫肾盂输尿管连接处；肾孟输尿管连接处瓣膜问题；肾盂输尿管连接处息肉；输尿管外部的索带和粘连；肾盂输尿管连接处蠕动功能障碍；肾盂输尿管连接处及输尿管上段缺乏蠕动。（四）小儿肾积水有什么病理改变？小儿肾盂容量随年龄而异，如果出现肾积水，其容量可达数百甚至数千毫升。肾积水容量超过患儿24h尿量时称巨大肾积水，此时肾实质菲薄，呈囊袋样。肾集合系统的扩张可造成肾髓质血管的伸张和肾实质受压缺血，肾组织逐渐萎缩与硬化，发生不可逆的改变。肾外型肾盂的被动扩张，能代偿一部分腔内压力的增高,因此肾实质的损害较轻。肾内型肾盂扩张，肾实质受压力的损害较重，肾实质萎缩及肾功能低下较严重。双侧肾积水梗阻排除后可表现为尿量增多，排钠、利尿现象；单侧肾积水患儿尿量大致正常。（五）肾积水有哪些临床表现？肾盂输尿管连接处的梗阻性肾积水，症状出现的早晚与梗阻程度成正比，梗阻越严重，症状出现得越早。近年来，因产前检查的普及，先天性肾积水的诊断能在产前检出，使无症状的病例显著增加。1.腹部肿块较多患儿因腹部无症状性肿块就诊，肿块多呈囊性，表面光滑无压痛。少数病例在病史中肿块有大小的变化，如突然发作腹痛同时出现腹部肿块，当大量排尿后肿块缩小甚至消失，这是慢性梗阻突然出现急性发作所致。2,腰腹部间歇性疼痛年龄较大的儿童可明确指出疼痛来自患侧腰部，大量饮水后疼痛明显。3 .血尿发生率为10%30%,可发生于腹部轻微外伤后,或因肾盂内压力增高，肾髓质血管断裂所致，也可能由尿路感染或并发结石引起。4 .高血压无论在小儿或成人均可有高血压，可能因扩张的肾集合系统压迫肾内血管，引起肾供血减少，产生肾素。5 .尿毒症双侧肾积水或单侧肾积水晚期可有肾功能不全表现。可见患儿有生长、发育迟滞、喂养困难、厌食等症状。6 .肾破裂肾积水患儿受到直接暴力或跌倒时与硬物相撞，易于破裂。7 继发感染继发感染可出现畏寒、高热、寒战及尿路刺激征。（六）肾积水需要做哪些特殊检查？1 .实验室检查检查尿常规。2 .B超肾脏体积增大，皮质变薄，实质内有大小不等的液性暗区，可与肾囊肿、肾实质肿瘤鉴别。3 .静脉尿路造影（IVU）可显示扩张的肾盂及梗阻部位,了解双肾的功能。4 .排尿期膀胱尿道造影（VCUG）主要用于检查下尿路病变和膀胱输尿管反流，是诊断尿道瓣膜、尿道狭窄、膀胱输尿管反流的确诊性检测手段。5 .泌尿系统X线摄片（KUB）观察肾外形及位置，泌尿系统有无结石、钙化阴影。6 .CT显示肾积水的程度和肾实质萎缩情况。7,肾动态显像肾小球滤过型：根据单位时间内显像剂经肾小球滤过进入两侧肾实质的量，可计算出分肾肾小球滤过率。肾小管分泌型：根据单位时间内显像剂被肾小管上皮细胞从血浆中清除至两侧肾实质的量，计算出分肾有效肾血浆流量。肾动态显像是最简便的分肾功能测定法，可帮助确定有无梗阻存在，术后行此有助于评估手术效果。8 .磁共振尿路造影（MRU）利用水成像原理，对尿路中的尿液成像，清晰地显示肾脏、输尿管及膀胱，无须造影剂，无电离辐射。（七）先天性肾积水如何诊断？近年来，产前检查的普及，先天性肾积水的诊断能在产前检出，出生后进一步行B超等辅助检查，评估泌尿系统形态及功能，对治疗有指导作用。（八）肾积水如何治疗？根据肾积水的病因、程度和肾功能的情况，确定治疗方法。1.离断式肾盂输尿管成形术肾积水明确有肾盂输尿管连接处狭窄可行离断式肾盂输尿管成形术。肾积水的手术方式经多年的改进，由开放手术发展至内镜下手术及腹腔镜下肾盂成形术。近年来，机器人辅助腹腔镜手术也得到了一定的运用。目前运用较多的是离断式肾盂输尿管成形术，其适应证广泛，可切开并修复肾盂输尿管连接处、促进肾盂成形。经吻合口插入一根输尿管支架管导丝，将导丝向下沿输尿管直至插入膀胱内，将双J管向前沿导丝置于肾盂和膀胱之间。9 .经皮肾造樱术单侧或双侧肾积水并发氮质血症，或并发严重尿路感染难于用药物控制者，可行经皮肾造樱术,待感染控制后，再施行去除病因治疗。10 肾切除术巨大肾积水的肾功能状态是决定切除或仅做离断式肾盂输尿管成形术的重要依据，IVU和肾动态显像都可用于判断患肾功能。当患肾功能在10%以下或有明显发育不良时，才行肾切除术。(九)新生儿肾积水需要手术吗？国外大多数专家认为新生儿单侧肾积水是良性疾病，有自行改善的可能，因其具有特殊性，首先要确定是否有梗阻,如果分肾功能大于40%或者逐渐改善，超声证实肾积水没有进行性加重，对侧肾脏没有迅速出现代偿性肥大，说明没有梗阻迹象，可以继续观察并进行保守治疗，反之则缩短复查时间，必要时行手术治疗。二、肾积水术前健康教育知识(一)肾积水术前如何观察及护理？1.病情观察及护理(1)测量血压，有高血压的患儿应每天定时测量血压24次，指导患儿避免剧烈活动，并注意观察有无头晕、恶心等症状。(2)腹部包块和腰腹疼痛的患儿，应卧床休息减少其活动量，腹痛者应评估疼痛情况和排尿状况。(3)有尿路感染的患儿应积极控制感染，有血尿者应观察血尿的次数、颜色及量。(4)肾功能异常者记录24h尿量，正确留取尿标本。2.合理饮食给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，以增加机体抵抗力及组织修复能力；高血压患儿宜低盐饮食；肾功能异常者应进食低钾、少盐或无盐饮食。(二)肾积水术前要做好哪些准备？(1)协助患儿做好术前各项检查，幼儿和儿童行IVU检查前可进少量无渣流质饮食，不必清洁灌肠，使用肛门栓剂刺激排便即可，小婴儿则不必刺激排便。(2)术前行常规皮肤准备，注意避免受凉。(3)术前训练患儿在床上大小便，进行呼吸功能锻炼，指导患儿做深呼吸和咳嗽运动，以增加肺通气量，利于痰液排出。(4)术前禁饮食，以减轻胃肠道负担，防止麻醉和手术过程中呕吐或误吸。(5)术前晚灌肠，排空大便。术前留置导尿管。三、肾积水术后健康教育知识(一)肾积水术后护理常规有哪些？(1)了解麻醉和手术方式、术中情况、切口情况。(2)麻醉清醒后患儿取半卧位休息，利于呼吸和引流。(3)给予持续心电监护，严密观察生命体征，尤其是血压的变化。监测24h尿量。（4）全麻清醒过程中，患儿容易出现意识模糊、躁动不安，需要适当约束四肢，防止活动性出血和拉脱管道。注意拉起床栏保护，防止坠床。（5）遵医嘱行抗炎、止血支持治疗，并监测肾功能、电解质，做尿常规、泌尿系统B超检查。（二）肾积水术后伤口如何护理？注意观察伤口有无红、肿、痛，伤口敷料有无渗血、渗液，有无漏尿情况的发生。监测体温变化，遵医嘱抗感染治疗，防止伤口感染。避免患儿哭闹，影响伤口愈合。（三）肾积水术后常见的管道有哪些？如何护理？小儿肾积水术后常见的管道有输尿管支架管、肾盂造痿管、肾周引流管、双J管、导尿管等。各管道均需妥善固定，避免扭曲、受压、打折，保证有效引流。1.输尿管支架管支架管一般选择5F或6F硅胶管，对输尿管起支撑作用，避免吻合口处狭窄，是几个管道中最细的一根。注意观察引流尿量和导尿管排出尿量之比，如引流量多、排尿少，说明扩张处肿胀未消退，狭窄处不通畅。注意观察颜色、性质、量，做好记录。术后46周拔除输尿管支架管。2,肾盂造疹管肾盂造痿管是引流患侧肾脏的尿液，减轻肾盂吻合口处张力，利于吻合口愈合，应严密观察引流液颜色、量、性状及通畅程度，如引流管内出现沉淀物，鼓励患儿多饮水，同时遵医嘱增加补液量。如引流不畅，可能为血凝块堵塞，应在严格无菌条件下给予生理盐水冲管（每次冲洗量不超过IOnIL）。冲洗时要缓慢，以免压力过高，增加吻合口张力导致吻合口漏尿。术后2周左右行美蓝通畅试验,从肾盂造樱管注入美蓝2mL后夹闭，观察4872h,患儿无发热、腰部疼痛、腹痛，并且能及时自行排出蓝色尿液，说明吻合口处通畅，可给予拔管。3肾周引流管放置在肾周围的引流管，引流术中残留在肾周围的积血、积液，一般57天拔除。如引流血性液较多，则考虑活动性出血的情况，应及时通知医生处理。4.双J管肾盂输尿管成形术做内引流时选用此管，一端通过输尿管置于肾盂内，一端在膀胱内，除有引流尿液作用外还可以起到内支架作用。能有效预防切口尿樱和切口感染及输尿管狭窄，缩短住院时间。留置双J管可引起患侧腰部不适，术后早期多有腰痛，主要是由插管引起输尿管黏膜充血、水肿以及放置双J管后输尿管内尿液反流所致。应嘱患儿卧床休息，取健侧卧位或半卧位，有利于尿液引流。少数患儿也有可能出现膀胱刺激征，主要由于双J管放置不当或下移，刺激膀胱三角区和后尿道所致。应鼓励患儿多饮水,增加排尿次数，不宜憋尿和做剧烈活动，排尿时不宜过于用力，遵医嘱给予解痉药物治疗。5.导尿管术后常规放置导尿管，引流尿液，使膀胱处于空虚状态，防止尿液反流而增加肾盂内压力导致漏尿。留置导尿管期间观察引流尿液的颜色、性质、量。术后12天可为淡血性尿液，因肾盂输尿管吻合口处有少量血液渗出与尿液混合，属正常，无须特殊处理。如引流出鲜红色尿液，需及时通知医生处理。注意控制输液速度，均匀输入以保持稳定的尿量持续冲洗导尿管，防止血凝块堵塞引流管。术后57天可拔除，拔管后应密切观察患儿排尿情况及有无腹痛、腹胀，伤口周围有无尿外渗等不适。（四）肾积水术后多久可以进食？手术当天予以禁食。观察患儿肠蠕动恢复情况、腹部体征，有无呕吐、腹胀、腹肌紧张等表现。可适当予以开塞露刺激排便。术后腹胀明显的患儿需推迟进食时间。待肠道功能恢复后可进食少量白开水，给予流质饮食。术后35天可逐渐过渡至软食，鼓励患儿多饮水，每天100O2000mL,增加尿量，防止堵管。术后1周可给予营养丰富、易消化、富含粗纤维的饮食。（五）肾积水术后并发症有哪些？如何预防及处理？1.肾盂输尿管连接处梗阻预防措施包括注意术中彻底止血、彻底清洗肾盂、术后抗生素治疗、完整切除狭窄段、选择合适的术式等。梗阻的处理包括放置双J管、内镜下行肾盂切开术、再次离断式肾盂输尿管成形术等。2 .感染预防措施包括术中清理肾盂、术后合理使用抗生素、严格护理肾盂造痿管及输尿管支架管等。若发生感染,根据细菌培养选择敏感抗生素、冲洗肾盂等。3 .漏尿预防措施包括肾盂输尿管吻合后注入生理盐水试验有无漏尿、放置肾周引流管。若发生漏尿，应延长肾盂造痿管放置时间、重新放置肾周引流管、修补吻合口等。(六)肾盂输尿管连接处狭窄手术后预后好吗？离断式肾盂输尿管成形术被认为是治疗肾盂输尿管连接处狭窄的“金标准“，成功率在90%左右，甚至超过95%。治疗成功的标准为症状消失，肾积水减轻，肾功能好转或稳定在一定的水平，B超、排泄性尿路造影(IVP)或利尿性肾图显示排空正常。(七)出院后要注意什么？(1)出院后3个月内避免剧烈活动。(2)合理饮食：给予营养丰富，易消化饮食，增强身体抵抗力，嘱患儿多饮水，有利于预防结石和尿路感染。(3)双J管的健康指导：告知放置双J管的目的、位置，嘱患儿注意休息，不要憋尿，每l2h排尿一次，多饮水。避免剧烈活动，避免上举下蹲及提重物，以免造成双J管移位或滑脱。双J管于术后23个月在膀胱镜下拔除。如留置时间超过3个月以上，可导致输尿管黏膜水肿、溃烂，上皮细胞增生或黏膜萎缩及形成钙化灶等病理改变。置管时间过长，还可导致尿液内晶体附着形成结石，一定要按时拔管。(4)保持会阴部的清洁、干燥，防止泌尿系统感染。(5)指导定期来院复查：术后1个月、2个月、3个月、6个月各复查一次，此后2年期间每年复查肾脏彩超一次，以了解肾积水程度是否减轻及肾功能恢复情况。69个月进行泌尿系统超声及肾同位素成像检查了解肾脏形态及功能。出院期间如有不适应及时来院就诊。(6)避免服用有损肾功能的药物。