急危重症患者气管插管患者口腔护理技术规范.docx

急危重症患者气管插管患者口腔护理技术规范【名词定义】气管插管患者口腔处于持续性开放状态，容易造成口腔黏膜干燥、唾液减少，使得大量牙菌斑聚集，增加了细菌繁殖和感染的机会。口腔护理是根据患者病情和口腔情况，采用恰当的口腔护理溶液，运用特殊的口腔护理手段，为患者清洁口腔的方法。对于预防感染，保持口腔清洁、舒适具有重要意义。【适应证】高热、昏迷、禁食、术后、鼻饲、留置气管插管、口腔疾患、术后及生活不能自理的患者。【禁忌证】无明显禁忌证。【目的】1.保持口腔清洁、湿润，确保患者舒适。2,预防或减轻口腔异味，预防口腔感染，清除牙菌斑及微生物，预防呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生。3.评估口腔内变化（如黏膜、舌苔及牙龈等），提供患者病情动态变化的信息。【制度与依据】1.本规范理论部分主要依据：参照美国重症护理协会(AmericanAssociationofcriticalCareNurses,AACN)2007年发布的实践警示口腔护理临床实践指南的质量评价及内容分析ICU经口气管插管口腔护理实践指引的制定及临床应用。结合临床实践及患者需求制定出气管插管口腔护理实践指引；针对危重患者气管插管口腔护理的意义、预防呼吸机相关性肺炎发生的重要性都做了详细的描述。2 .本规范操作部分主要依据：参照美国重症护理协会(AACN)2007年发布的实践警示；皮红英、王玉玲主编的2014版专科护理技术操作规范与评分标准；吴惠平、罗伟香主编的2015版护理技术操作并发症预防及处理。旨在规范气管插管患者口腔护理的临床操作流程，提高气管插管口腔护理的临床效果。【准备】1.用物准备：治疗盘、弯盘、口腔护理包、气囊压力监测仪、口腔护理液、剪刀、20ml注射器、牙垫、3M导管胶布2条、寸带、负压吸引装置、吸痰管3根、手套2副、生理盐水500ml、纱布1包、换药碗1个、手电筒、洗手液，检查用物的有效期，物品处于备用状态。3 .环境准备：病室安静整洁，光线充足，适宜操作。4 .护士准备：衣帽整洁，洗手戴口罩。5 .患者准备：患者处于安静状态，配合操作。【操作流程】1.素质准备服装整洁2 .评估L患者病情、意识状态、及口鼻腔情况2.气管插管刻度及固定，气囊压力3.对清醒患者应当进行解释,取得患者配合3 .洗手戴口罩七步洗手法正确洗手4 .物品准备治疗盘、弯盘、口腔护理包、气囊压力表、口腔护理液、剪刀、20ml注射器、牙垫、3M导管胶布2条、寸带、负压吸引装置、吸痰管3根、手套2付、生理盐水500ml、纱布1包、换药碗1个、手电筒、洗手液5 .解释核对采用两种身份识别的方法进行患者身份确认（腕带、反问式）6 .体位准备根据患者病情抬高床头30°45o7 .固定呼吸机管路采用支架支撑气管插管和呼吸机管路8,吸痰听诊双肺呼吸音，判断有无痰鸣音，按需吸痰。吸引前，给予高浓度吸氧9,气囊充气适当充气，不超过35cmH20,避免冲洗液进入下呼吸道10.打开口护包打开口腔护理包，戴手套，治疗巾铺于患者颈下IL浸泡棉球，盛漱口液将口腔护理包用物依次摆放在治疗盘内，棉球夹在一换药碗（数棉球），倒氯己定漱口液使棉球刚好浸湿，另一换药碗内盛漱口液适量，弯盘置于患者颈部治疗巾12 .去除固定装置检查插管距门齿刻度，在助手协助下拆开气管插管固定胶布（烦躁患者可暂时不拆开胶布），助手左手托住患者下颌，并以此为支点，拇指、示指（食指）固定气管插管和牙垫13 .检查口腔压舌板撑开患者口腔，手电筒仔细观察口腔黏膜及牙齿数目，注意牙齿有无松动，有松动可用手术缝线牵于口腔外14 .冲洗用20ml注射器抽吸氯己定漱口液交于助手,依次由对侧向近侧、上侧向颊部冲洗，边冲洗边抽吸，观察吸引液颜色；注意冲洗和吸引适度，按需吸引口、鼻分泌物15 .擦洗口腔助手将气管插管移向操作者近侧，操作者用止血钳夹取棉球，按顺序擦洗对侧口腔；更换牙垫位置（避免牙垫压迫时间过长造成牙龈损伤），牙垫凹面贴紧气管插管，助手将气管插管移向操作者对侧，按顺序擦洗近侧口腔16 .再次冲洗再按上述方法冲洗口腔，边冲洗边抽吸，尽量吸尽咽喉壁液体17 .检查插管刻度用棉球擦洗双侧颊部，查看气管插管距门齿刻度（烦躁患者拆开胶布查看），注意保持操作前后刻度一致18 .固定插管取一根3M导管胶布先固定气管插管，再与牙垫紧紧缠绕23圈，再取一根胶布一端固定在患者对侧面部额骨处，然后顺插管方向粘贴在近侧耳垂以下和下颌之间。同法固定另一根胶布，最后用寸带双重固定气管插管,注意保持插管距门齿刻度和位置的居中19,撤弯盘、治疗巾撤去弯盘，擦拭口角，撤去治疗巾20 .听诊双肺气囊放气至正常水平，听诊双肺呼吸音,与操作前对照，必要时吸痰21 .整理床单元整理床单元，取合适体位，交代清醒患者注意事项22 .终末处理整理用物，洗手，记录【注意事项】1.操作前听诊双肺呼吸音，判断有无痰鸣音，按需吸痰。23 操作前后评估气管插管末端距门齿刻度及固定方法,避免导管滑脱、移位。24 监测气囊压力（压力不超过35CnlH20）,避免口腔分泌物流入下呼吸道造成肺部感染及误吸。25 至少两名护士同时操作，切记一名护士一定要固定气管插管。26 为患者进行口腔冲洗的过程中，要密切观察患者的病情变化，需要特别注意观察患者的呼吸和血氧饱和度的变化情况，发现异常及时进行有效的处理。6.边冲洗边吸引，注水速度不可过快，注意观察吸引液的颜色，吸引量应与冲洗量相等或比冲洗量略多。7,操作后擦干患者颜面部，更换牙垫，位置适宜，避免压迫、摩擦口腔及口腔黏膜，胶布及系带松紧适宜，有效固定导管。8.操作过程中严格执行消毒隔离制度避免交叉感染。【前沿进展】1 .口腔评估的研究：大部分护理人员对气管插管患者的口腔评估执行良好。评估的内容一般包括口腔状况（黏膜、异味、舌头、口唇、唾液等）、气管插管深度、气管插管气囊压力、气管插管固定带或胶布对面部皮肤。以患者口腔基本状况依据个性化、针对性选择护理溶液、方法、频率等,可提高护理效果。2 .口腔护理液的使用：在经口气管插管患者中，常用的口腔护理液有生理盐水、碳酸氢钠、氧化电位水、氯已定等。生理盐水是临床常用的漱口液，曾经被广泛应用于临床。但生理盐水水分蒸发后易导致患者口腔干燥，且不能有效地改善经口气管插管患者的口腔卫生状况，现已不建议使用于经口气管插管患者。氯已定在预防VAP中的积极作用还是被广泛认可的，也是近几年来被推荐使用于经口气管插管患者的口腔护理液。我国2016年发布的呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南中，也推荐使用氯己定。3 .口腔护理方法的研究：气管插管患者口咽部上皮细胞黏附的呼吸道病原菌和口腔中的牙菌斑误吸进入下呼吸道是导致呼吸机相关性肺炎（VAP）的重要原因。擦拭法是我国使用的口腔护理规范，但由于气管插管的阻碍，口腔的每个部位很难擦拭干净。口腔冲洗可清除口腔深部的污垢，使细菌在口咽部、黏膜和插管壁上的吸附能力下降。单纯使用一种方法进行口腔护理虽然有一定的效果，但是结合两种或两种以上方法进行口腔护理效果更好。4 .口腔护理频次：目前对气管插管危重症患者的临床口腔护理频率尚无统一标准。研究表明对于经口气管插管行机械通气患者给予每日4次口腔护理，能够有效降低患者口腔溃疡和口臭的发生率，有效预防患者口咽部细菌的增加，因此可以有效预防VAP的发生。5 .口腔护理效果评价：以牙菌斑作为评价指标考查口腔护理效果，结果更为客观。牙菌斑是一层附着于牙面的细菌膜，是口腔内细菌存在的主要形式，能为铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌提供较稳定的贮存场所，由于其黏附牢固，较口咽部细菌清洁困难，因此去除菌斑是口腔护理的重点内容，评估牙菌斑量也是评价口腔护理效果最直接的指标。