急危重症患者颅内压监测技术规范.docx

急危重症患者颅内压监测技术规范【名词定义】颅内压是指颅腔内的脑组织、脑脊液、血液对颅腔壁所产生的压力，正常颅内压保持在5.015mmHg(ImmHg=O.133kPa),若持续15mmHg时,为颅内压增高,颅内压增高不仅是患者病情恶化的重要原因，又是神经外科常见的综合病症，主要表现为脑膨出、脑移位、脑血流量减少，严重时可以导致库欣反应综合征、脑疝等，影响治疗和护理，危及患者的生命安全。颅内压监测是诊断颅内高压最迅速、客观和准确的方法,也是观察患者病情变化、早期诊断、判断手术时间、指导临床药物治疗，判断和改善预后的重要手段。颅内压监测是将导管或微型压力感受器探头安置于颅腔内，另一端与颇内压监护仪连接、将颅内压压力变化动态转变为电信号，显示于示波屏或数字仪上，并用记录器连续描记压力曲线。脑室压测定因操作较简便、测压准确，被称为ICP测量的“金标准”。目前，置入导管通过光导纤维进行脑室内ICP监测在临床应用较广泛。【适应证】1.中重型颅脑外伤、脑出血患者，GCS8分以下。2 .头颅CT检查阳性，如脑挫裂伤、颅内出血等。3 .多脏器损伤伴意识障碍。4 .颅内占位性病灶清除术后。5 .头颅CT检查阴性，但年龄40岁、收缩压V90mmHgGCSVI2分，有去皮质或去大脑强直状态4项不利因素中的3项者。降颅压治疗结束后4872小时，颅内压保持正常者可以停止监护。【禁忌证】1.清醒患者，GCS评分12分，一般不需要ICP监护而直接观察神经系统体征。2 .凝血功能异常。【目的】1.早期报警，早期诊断，早期处理。2,准确了解颅内压变化，合理应用降颅压措施，减少治疗的盲目性。3 .辅助判断手术时间、指导临床药物治疗。4 .判断预后，ICP的高低与患者预后密切相关，有助于对疾病预后估计。5 .辅助诊断有无脑疝。【制度与依据】1.本规范理论部分主要依据(1)神经外科重症管理专家共识(2013版)推荐：重型颅脑损伤：GCS38分，CT异常有抢救机会均应行颅内压监测(II级推荐)；重型颅脑损伤GCS38分，CT正常，但入院时以下3个条件有2个或2个以上条件符合，则亦有指征行颅内压监测：年龄40岁；单侧或双侧去脑去皮层状态；收缩压V90mmHg(III级推荐)。(2)中华医学会神经病学分会神经重症协作组、中国医师协会神经内科医师分会神经重症专业委员会在2018年3月23日推出难治性颅内压增高监测与治疗中国专家共识推荐：急性重症脑损伤伴颅内压增高临床征象，影像学检查证实存在严重颅内病变和显著颅内压增高征象时，可考虑颅内压监测，以评估病情、指导治疗(专家共识，A级推荐)。2.本规范操作部分主要依据(1)ICP测量首先由德国人Leydene于1866年阐述，1951年Guillaume和Janny开始在实验中对脑室的脑脊液压力进行连续监测,1960年以后由Lundberg等应用于临床。颅内压的持续监测已有60年的历史，是现代创伤性颅脑损伤的里程碑式标记，近二三十年在重型颅脑损伤中得到日益广泛的应用。(2)2016年12月由美国脑创伤基金会(BrainTrauniaFoundation,BTF)发布的第四版重型颅脑创伤救治指南中文版第十二章颅内压监护中提到通过脑内放置相关设备检测ICP目前已经成为现实，该技术也让临床医生可以通过ICP监测仪提供的客观信息为依据，而调整患者的治疗方案。(3)2013年由中华医学会神经外科分会汇集学科内多名专家进行研讨，同时邀请重症医学科、神经内科、急诊医学等专业的国内专家作为顾问，共同制定神经外科重症管理专家共识。本共识适用成人神经外科重症患者。【准备】1.用物准备：医嘱单、ICP监测仪1台、无菌治疗盘、检查手套、利器盒、洗手液，检查用物的有效期，物品处于备用状态。2 .环境准备：病室安静整洁，光线充足，适宜操作，关闭门窗(或窗帘)，请无关人员回避，保护患者隐私。3 .护士准备：衣帽整洁，洗手戴口罩。4 .患者准备：患者处于安静状态，配合操作。【操作流程】手术室部分1.剃头、卧位患者取去枕平卧位，头下垫无菌治疗巾，暴露手术区域，光线充足，协助医生定位5 .物品准备物品放置合理，保持手术区域的无菌6 .传感器较零协助医生进行传感器较零并记录零参考值7 .置入导管医生置入引流管、传感器及导管至侧脑室预期深度时，管内可有脑脊液流出，观察颅内压检测仪上压力波形及数值。此过程中应严密观察患者意识、生命体征等变化8 固定导管协助医生取出导管针心，调节外露（隧道式）导管，导管夹固定并健于头皮，包扎伤口病房内容9 .素质准备服装整洁10 洗手戴口罩七步洗手法正确洗手11 物品准备医嘱单、ICP监测仪1台、无菌治疗盘、检查手套、利器盒、洗手液，检查用物的有效期，物品处于备用状态12 解释核对采用两种身份识别的方法进行患者身份确认（腕带、反问式）13 .ICP监测仪开机开机14 .正确连接监测装置监测前协助医生对监护仪进行性能测试，使各部件工作正常，无机械性误差15 .传感器较零监护前协助医生调整记录仪与传感器的零点，传感器应与耳屏在同一水平，使用水平仪及激光装置以保证“0”点衡量准确16 .体位准备患者一般取平卧位，头部抬高15°30。，保持头轴位，有利于颅内静脉回流，降低颅内压17 .监测器放置妥善放置监测器，导线不得缠绕18 .调节报警限遵医嘱调节颅内压报警限19 .监测ICP记录颅内压值及引流情况。观察生命体征、保持呼吸道通畅、给氧20 .固定导管导线长度适宜、不得缠绕弯曲、妥善固定21 .妥善安置患者提供安全、舒适的环境，头侧向健侧，翻身时禁止压迫骨窗部位。躁动患者必要时予以约束、镇静、镇痛治疗22 .舒适体位取舒适体位，妥善放置呼叫铃，告知患者注意事项，做好宣教23 .医嘱处理电脑审核记录21.记录持续床旁颅内压监测按常规每小时记录一次,护理记录方式：脑室内颅内压XmmHg代户理【注意事项】1.光导纤维的使用：不可牵拉传感器，以免造成断裂；在较零时应避开强光源；传感器不能接触有机溶剂或消毒剂的（包括酒精），会导致颅内压监测不准确。2,引流装置的使用：引流管为硅树脂材质，切勿拉伸、切割等；导管易带有静电，应避开棉毛、颗粒物等污染以防增加感染风险；保持患者头部清洁，加强专科护理，保持导管密闭性并无菌操作，妥善固定引流管，保持引流管通畅，防止脱落、折曲、受压或倒置。避免导管污染引起颅内感染。3 .监测过程中注意排除干扰（颅内压波形及数值易受吸痰、翻身、患者躁动等因素影响，应待患者平静5分钟后再记录），颅内压（成人正常值为515mmHg,1620mmHg为轻度增高，2140mmHg为中度增高，40mmHg为重度增高；儿童正常值为3.57.OmmHg）异常时应及时报告医生，并遵医嘱给予对症处理。4 .颅内压监测一般35天，最多不超过7天（CodnIan引流管最长可10天），时间过长将增加感染风险。拔管前先遵医嘱试夹闭2448小时，待病情允许后再由医生拔除引流管。【前沿进展】1.中华医学会神经病学分会神经重症协作组、中国医师协会神经内科医师分会神经重症专业委员会在2018年3月23日推出难治性颅内压增高监测与治疗中国专家共识推荐：颅内压监测技术分为有创性颅内压监测和无创性颅内压监测。有创ICP监测优选顺序为脑室内、脑实质、硬膜下、硬膜外（23级证据，B级推荐）。颅脑外伤（TBl）首选脑室内ICP监测，脑出血（ICH）首选同侧脑室内ICP监测，大脑半球大面积脑梗死（LHl）可选对侧脑室内或同侧脑实质ICP监测（23级证据，B级推荐）。无创性颅内压监测可选择眼压计测量眼内压（2级证据，C级推荐）或眼部超声测量视神经鞘直径（1级证据，B级推荐）分析ICP,也可试用经颅多普勒超声（TCD）.体感诱发电位（SEP）、闪光视觉诱发电位(FVEP)和脑电图(EEG)技术分析ICP(23级证据，B级推荐)，但准确性有待监测与分析技术改进，可靠性尚需更多研究证实。2.无创颅内压监测技术原理是通过各种检测仪器来测定颅内压的一种非创伤性的检测方法，由于其创伤较小、价格低廉、并发症少等特点，较适合颅内脑功能损伤的患者应用。可分为：(1)脑电监护：持续脑电监护可观察到病变阶段的不正常现象，适时指导正确的干预，有助于早期的诊断和治疗危险的、不稳定的脑缺血，包括脑梗死和蛛网膜下腔出血后的脑痉挛，对昏迷患者可助诊断和判断预后，对急性严重脑外伤患者的针对性治疗有指导作用。(2)闪光视觉诱发电位：神经元及纤维兴奋与传导需不断从血液循环得到能源。颅内压升高引起神经元及其纤维缺血、缺氧以及代谢障碍，神经传导就会发生阻滞，电信号在脑内传播速度减慢。(3)经颅多普勒(TCD)：经颅多普勒是用超声多普勒效应来检测颅内脑底主要动脉的血流动力学及血流生理参数的一项无创性的脑血管疾病检查方法，主要以血流速度的高低来评定血流状况，由于在同等情况下大脑动脉血管的内径相对来说几乎固定不变，根据脑血流速度的降低或增高就可以推测局部脑血流量的相应改变。TCD作为一种无创伤性检查手段，现已广泛应用于各种血管性疾病的检查。