急危重症患者血浆置换技术规范.docx

急危重症患者血浆置换技术规范【名词定义】血浆置换是一种将患者的血液引入血浆分离器，使血浆与红细胞分离，弃去分离出的全部血浆或血浆中的病理蛋白部分，同时补充等量的胶体溶液及电解质溶液等，然后和分离出来的红细胞一起输回体内的血液净化技术。【适应证】1.按病变部位及病因分类(1)神经系统疾病：如重症肌无力、多发性神经根炎、系统性红斑狼疮的神经系统损害和多发性硬化等，用血浆置换可迅速去除血浆中的有害物质，使神经组织的损害降至最低，使患者快速脱离危险。(2)各种原因引起的中毒：毒蕈碱中毒、毒蘑菇中毒、有机磷农药中毒、急性药物中毒、毒鼠强中毒、急性重金属中毒(如神化氢中毒)、毒蛇咬伤中毒以及食物中毒等。不论毒素是与蛋白质、血脂结合，还是溶解在患者的血浆中，血浆置换都能直接清除毒素，尤其是与蛋白质、血脂结合的毒素，效果更好。(3)自身免疫性疾病(俗称风湿性疾病)：如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、皮肌炎、类风湿关节炎等。血浆置换可去除患者体内的自身抗体及免疫复合物。尤其是疾病早期，患者体内存在大量抗体，在未引起组织或靶器官损伤时，尽早行血浆置换可减少组织及靶器官损害。(4)急、慢性肝功能衰竭：如暴发性病毒性肝炎、药物中毒性肝损害、肝昏迷等，血浆置换可以迅速清除体内因肝功能异常而积蓄的代谢废物，缓解病情。(5)肾脏疾病：狼疮性肾炎、肺出血-肾炎综合征、紫瘢性肾炎、IgA肾病、膜增殖性肾炎及移植肾的急性排斥反应。在用激素或其他免疫抑制剂效果不佳时，选用血浆置换治疗，能较好改善临床症状，保护肾功能。(6)血液系统疾病：自身免疫性溶血性贫血、溶血性尿毒症综合征等，利用血浆置换可以迅速清除患者体内的抗红细胞抗体，减轻溶血；血浆置换是血栓性血小板减少性紫瘢目前最有效的方法，它可以迅速清除患者体内的微小血栓。(7)代谢性疾病：血浆置换可排除家族性高胆固醇血症、高甘油三酯胰腺炎患者体内过多的甘油三酯、胆固醇。(8)脏器移植：作为体液性免疫调节手段，可用于清除移植前、后抗体、免疫复合物，也可缓解对药物治疗无效的体液性排斥反应。(9)重症感染及所脏器功能不全：血浆置换可清除脓毒症、多器官功能衰竭伴弥散性血管内凝血患者体内与蛋白质结合的毒素及一些中、大分子治病物质，可促进内环境的稳定等。2.需紧急进行血浆置换的疾病(1)肺出血-肾炎综合征出现肺水肿。(2)血栓性血小板减少性紫瘢、溶血尿毒症综合征。(3)高黏滞综合征出现脑卒中或失明前兆的症状和体征。(4)吉兰巴雷综合征出现呼吸功能衰竭。(5)需急诊手术有极高11I因子抑制物水平的患者。(6)重症肌无力出现呼吸衰竭，且药物治疗无效。(7)急性暴发性肝坏死。(8)毒蕈或高蛋白结合率毒物严重中毒时。【禁忌证】血浆置换治疗无绝对禁忌证，有相对禁忌证，包括：1.对血浆、人血白蛋白、肝素等有严重过敏史。2 .药物难以纠正的全身循环衰竭。3,非稳定期的心、脑梗死。4 .存在精神障碍而不能很好配合治疗者。5 .颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝。【目的】1.清除循环中的疾病相关因子，如自身抗体、毒素、免疫复合物等。2 .从置换液中补充机体所需物质，如凝血因子、白蛋白、电解质等。3 .增强某些疾病状况下机体的单核-吞噬细胞的功能。【制度与依据】1.本规范理论部分主要依据：刘大为，杨荣利，陈秀凯主编，人民卫生出版社2017年10月出版的重症血液净化,本书系统地阐述重症血液净化的理论、特征、技术方法和发展方向。书中既有专业基本理论，又有国内外著名教授和临床一线中青年专家的临床经验。旨在规范重症血液净化技术发展走向规范，再从规范走向新的发展。4 .本规范操作部分主要依据：刘大为，杨荣利，陈秀凯主编，人民卫生出版社2017年10月出版的重症血液净化,本书针对重症血液净化技术的常见共性问题，进行了详细的阐述。同时参考了文艳秋主编，人民卫生出版社2010年4月出版的实用血液净化护理培训教程，该教程的编写立足于对各类血液净化技术的基本原理、临床应用模式、护理实施的操作指引的介绍，特别注重护理要点的提炼，是一部全面、系统的血液净化护士培训教程。【准备】1.置换液的准备血浆置换时有大量血浆被丢弃，为维持机体胶体渗透压及有效血容量，避免内环境的紊乱，必须补充置换液。目前常用的置换液有新鲜冰冻血浆（FFP）.人血白蛋白、人工胶体（如羟乙基淀粉酶、明胶制剂）或晶体液（平衡盐液、林格液、生理盐水、5%葡萄糖氯化钠溶液），应根据实际情况予以选择。5 .用物准备(1)开始治疗用物准备：CRRT机器1台、血浆分离器及配套管路1副、治疗车上备置换液、含5000U/L肝素盐水的预冲液3L或2L、抗凝剂、医用酒精消毒棉片、无菌纱布、无菌手套、无菌治疗巾、5ml注射器1副及20d注射器4副、三通开关1个、一次性输液器1副、生理盐水500ml义4袋、利器盒、洗手液。此外常规准备地塞米松、肾上腺素等急救药品及抢救器材。(2)结束治疗用物准备：医用酒精消毒棉片、无菌小纱布2块、无菌手套、无菌治疗巾、5ml注射器1副及20d注射器4副、输液接头2个、胶布、利器盒、洗手液。6 .环境准备：病室安静整洁，光线充足，适宜操作，关闭门窗(或窗帘)，请无关人员回避，保护患者隐私。7 .护士准备：着装整洁，修剪指甲，洗手戴口罩。8 .患者准备：签署血浆置换的知情同意书。协助排二便,取适当体位，消除患者的顾虑和紧张情绪。【操作流程】1.素质准备服装整洁，修剪指甲9 .洗手戴口罩七步洗手法正确洗手戴口罩10 物品准备检查用物的有效期，物品处于备用状态，携至床旁11 解释核对核对医嘱，进行患者身份确认，向患者说明治疗目的、操作过程、注意事项，取得患者合作12 设备准备按治疗要求选择机器，清洁机器表面。接通电源，打开机器电源开关，开机自检，选择治疗模式。必要时进行调称13 血管通路准备洗手，铺治疗巾，建议在超声引导下穿刺置管。如已有留置导管者，消毒导管口后用5ml注射器将管路内的封管液抽出。再用20ml注射器从导管处抽回血，6秒抽出20ml血液即可满足血滤治疗的需要。然后用20ml生理盐水冲洗管内血液（导管动静脉管内各冲10ml）,确认导管通畅14 戴手套按无菌原则戴手套15 安装配套核对医嘱，据机器显示屏提示步骤安装分离器管路。安装管路时，每个接口要拧紧，使之形成密闭式循环管路。在引血管路侧路端用三通开关连接生理盐水500ml,为治疗过程中处理报警状态及回血作准备16 准备和连接溶液连接预充液（左侧，连接动脉管），连接PBP（白），连接置换液（紫），连接废液袋（连接Y形管）及抗凝剂17 .预冲1.实施预冲N周期（N=23,TPE1000需要2个循环2000ml）,预冲前应打开所有管路上的夹子2.预冲后机器进入检测IL设置治疗参数按血浆置换处方要求设置治疗参数,血浆分析器中血流速80100mlmin,并由两人共同核对治疗参数，保证无误12 .待机待机30分钟左右使肝素盐水预冲液和体外循环管路充分结合13 .输血查对制度由两名护士严格执行输血查对制度14 .体位准备协助患者取舒适体位15 .引血上机用生理盐水冲洗管路，排尽肝素盐水预冲液。使用单接法或双接法连接患者血管通路后上机16 .更换血浆在更换液袋状态下取下置换秤上的生理盐水，连接血浆进入治疗状态17 .做好保暖再次检查所有管路及治疗情况，妥善固定管路，开启加温治疗，整理床单位18 .记录做好护理记录并向清醒患者进行治疗期间的健康宣教19 .监测和维护治疗过程中应严密监测患者生命体征,凝血指标及机器运行参数20 .报警处理及时有效处理报警，跨膜压报警范围不超过100mmHg21 .下机准备备齐用物携用物至床旁解释回血目的、注意事项22 .戴手套洗手，戴口罩，按无菌原则戴手套23 .调血流速据患者心功能及容量情况，调整血流速为10100mlmin。心功能差的患者或儿童回血速度应慢24 .回血用生理盐水冲洗患者血管通路引血端并夹闭引血端夹子。用生理盐水将体外循环管路中的血液全部经静脉回血端输入患者体内，夹闭导管引血端夹子，断开血管通路25 .封管用生理盐水冲洗患者血管通路，消毒后用肝素盐水进行封管，连接输液接头，用无菌纱布包裹患者血管通路，避免污染26 .固定导管妥善固定导管，防止牵拉27 .卸装卸装管路，关机；再次核查，记录结束时间及超滤情况28 .治疗结束整理用物，CRRT机消毒并归位定点放置,医疗废物分类放置【注意事项】1.在预冲时，不可用血管钳敲打血浆分离器，防止破膜的发生。29 治疗的血流量与滤出血浆应保持一致，在置换全过程应保持出入平衡。30 血浆置换治疗开始时，血流速度宜慢，观察25分钟，血流速度从50mlmin逐渐改为100150mlmin,儿童血流速度较成人应缓慢。其间严密观察有无寒战、低钙血症、低血压、出血、消化道症状、变态反应等。31 血浆置换治疗中液体应加温后输入。32 密切观察机器运行情况，包括血流速、动脉压、静脉压、跨膜压变化等。33 在治疗中严密观察患者的意识状态及生命体征的变化，发现问题及时处理。34 使用肝素抗凝(适用于低出血风险者)时，应注意监测活化凝血时间(ACT),并根据实际情况调整肝素用量，治疗中ACT的目标值为180220秒。血浆置换结束前30分钟停用肝素。【前沿进展】35 浆置换的频率：一般置换间隔时间为12日，连续35次。36 ,置换液补充原则(1)等量、等速，避免血容量的波动。(2)维持胶体渗透压相对稳定。(3)维持水、电解质的平衡。(4)适当补充凝血因子和免疫球蛋白，避免出血等严重并发症的发生。(5)如患者循环稳定、无严重凝血功能障碍，可先输入人工胶体或晶体，后输入新鲜冰冻血浆或白蛋白。3,置换液补充方式：血浆置换时必须选择后稀释法。37 抗凝剂的选择(1)血浆置换常用的抗凝剂为普通肝素、低分子肝素及阿加曲班。(2)因需输入含大量枸檬酸的血浆作为置换液，不建议常规使用枸檬酸盐进行抗凝。(3)患者凝血功能异常，处于抗凝状态时也可用无抗凝。38 .封管液封管：凝血功能正常的患者建议使用含12.5mgml的肝素盐水封管(肝素钠规格:12500U:100mg:2ml),封管频次为48小时/次；凝血功能异常的患者建议使用含的0.lmgml低溶度肝素盐水封管，封管频次为8小时/次。于每次治疗结束后按导管末端标示的管腔容量实施正压封管，封管液为管腔容量的120%,1.21.4mlo39 血浆置换相关并发症的预防及处理(1)过敏和变态反应：补充血制品前，静脉给予地塞米松5IOml或10%葡萄糖酸钙20ml并选择合适的置换液是预防和减少过敏的关键。治疗过程中严密观察，如出现皮肤瘙痒、皮疹、寒战时不可随意抓挠皮肤，应及时给予激素、抗组胺药或钙剂。(2)低血压：维持有效循环血容量，上机时引血速度不宜过快。可用胶体液对置换液管路进行预冲。合理选择置换液，避免或减少使用低渗溶液。治疗前应详细评估患者原发病，合理选择抗凝剂。密切观察有无并发症,并积极配合处理，纠正电解质紊乱，控制心律失常。避免使用血管紧张素转化酶抑制剂类降压药，必要时酌情使用血管活性药物。(3)凝血异常：消耗性凝血功能异常的患者，在使用非血浆制品作为置换液时可出现该现象，建议对有明显出血或出血倾向的患者使用新鲜冰冻血浆作为置换液。血小板减少的患者，建议合理抗凝。患有血栓者多数在治疗前存在凝血功能异常，建议在治疗前对患者详细评估。(4)溶血：合理设置血浆分离参数。严格执行输血查对制度，输注的血浆血型必须与患者匹配，血浆输注速度不宜过快。避免使用低渗置换液。(5)低钙血症及酸碱失调：如使用新鲜冰冻血浆作为置换液，建议每升血浆配比IOml葡萄糖酸钙，补充入患者体内。在多次血浆置换治疗时，可适当口服钙剂预防,出现低钙反应时及时补充钙剂。肾功能不全时，枸檬酸代谢物碳酸氢盐不能从肾脏排出，易导致代谢性碱中毒，应密切监测。(6)感染：有明显感染可能的患者可静脉注射免疫球蛋白。使用大量新鲜冰冻血浆治疗的患者，可以注射乙肝疫苗来预防乙型肝炎病毒感染。