急危重症患者血液滤过技术规范.docx

急危重症患者血液滤过技术规范【名词定义】血液滤过是模拟正常人肾小球的滤过功能，以对流和弥散的方式工作，同时做相应的体液超滤，给患者不断补充与正常人相似的电解质置换液，清除血液中过多的水分、代谢产物和毒素的治疗技术。【适应证】1.急、慢性肾功能衰竭。2 .顽固性高肾素型高血压。3,心功能不稳定、多脏器功能衰竭及病情危重患者。4 .低血压、严重水钠潴留者。5 .合并尿毒症性神经系统病变、心包炎。6 .严重继发性甲状旁腺功能亢进。7 .肝性脑病。【禁忌证】血液滤过没有绝对禁忌证，但出现如下情况时应慎用：1.药物难以纠正的严重休克或低血压，收缩压低于10.7kPa(80mmHg)者。8 .有严重出血或出血倾向者。9 .有严重心功能不全包括心律失常、心肌功能不全或严重冠心病患者。10 严重感染如败血症或有血源性传染病者。11 精神障碍不能配合血液净化治疗者。【目的】1.体内多余水分依赖跨膜压而被超滤。2 .以对流此方式清除水分及大部分中、小分子溶质。3 .通过与血浆液体成分相似的置换液补充入人体内，达到模拟肾小管重吸收的生理过程。4 .纠正患者的水、电解质、酸碱平衡。【制度与依据】1.本规范理论部分主要依据：卫生部指导下中华医学会肾脏病学分会2010年制定的血液净化标准操作规程（2010版）。该规程强调适合中国国情，便于临床操作，力求简明扼要、具体操作步骤详细，使临床医护人员参照该规程就能正确操作。并针对目前我国血液透析患者丙型肝炎的群发事件，特别规范了合并丙型肝炎患者的血液透析操作。5 .本规范操作部分主要依据：刘大为，杨荣利，陈秀凯主编，人民卫生出版社2017年10月出版的重症血液净化,本书系统地阐述重症血液净化的理论、特征、技术方法和发展方向。书中既有专业基本理论，又有国内外著名教授和临床一线中青年专家的临床经验。旨在规范重症血液净化技术从发展走向规范，再从规范走向新的发展。【准备】1.治疗液体准备：如为手工配置置换液，应根据患者实际情况按血液滤过处方配置，要求在严格执行无菌技术操作原则下，现用现配，并根据患者病情按需调整置换液成分。如为成品置换液，治疗前应仔细核对置换液品名、成分和有效期。预冲液由生理盐水100oln1+肝素IoOmg配置而成。6 .用物准备(1)开始治疗用物准备：CRRT机器1台、滤器及配套管路1副、治疗车上备置换液、含5000U/L肝素盐水的预冲液IL或2L、抗凝剂、医用酒精消毒棉片、无菌纱布、无菌手套、无菌治疗巾、5ml注射器1副及20ml注射器4副、三通开关1个、一次性输液器1副、生理盐水2000mlX2袋、利器盒、洗手液。(2)结束治疗用物准备：医用酒精消毒棉片、无菌小纱布2块、无菌手套、无菌治疗巾、5ml注射器1副及20ml注射器4副、输液接头2个、胶布、利器盒、洗手液。7 .环境准备：病室安静整洁，光线充足，适宜操作，关闭门窗(或窗帘)，请无关人员回避，保护患者隐私。8 .护士准备：着装整洁，修剪指甲，洗手戴口罩。9 .患者准备：协助排二便，取适当体位。【操作流程】1.素质准备服装整洁，修剪指甲10 洗手戴口罩七步洗手法正确洗手戴口罩11 物品准备检查用物的有效期，物品处于备用状态，携至床旁12 解释核对核对医嘱，进行患者身份确认，向患者说明治疗目的、操作过程、注意事项，取得患者合作5,设备准备按治疗要求选择机器，清洁机器表面。接通电源，打开机器电源开关，开机自检，选择治疗模式。必要时进行调称13 血管通路准备洗手，铺治疗巾，建议在超声引导下穿刺置管。消毒导管口后用5ml注射器将管路内的封管液抽出。再用20ml注射器抽导管处回血，6秒抽出20ml血液即可满足血滤治疗的需要。然后用20ml生理盐水冲洗管内血液（导管动静脉管内各冲Iom1）,确认导管通畅14 戴手套按无菌原则戴手套15 安装配套核对医嘱，安装滤器、配套管路及抗凝剂注射器。安装管路时，每个接口要拧紧，使之形成密闭式循环管路。在引血管路侧路端用三通开关连接生理盐水2000ml,为治疗过程中处理报警状态及回血作准备16 准备和连接溶液连接预充液、PBP（白）、置换液（紫）、废液袋（黄色）、抗凝剂17 .预冲1.预冲前应打开所有管路上的夹子2.预冲后机器进入检测IL设置治疗参数按血液滤过处方要求设置治疗参数,并由两人共同核对治疗参数，保证无误12 .待机待机30分钟左右使肝素盐水预冲液和体外循环管路充分结合13 .体位准备协助患者取舒适体位14 .引血上机用生理盐水冲洗管路，排尽肝素盐水预冲液。使用单接法或双接法连接患者血管通路后上机15 .做好保暖再次检查所有管路及治疗情况，妥善固定管路，开启加温治疗，整理床单位16 .记录L做好护理记录并向清醒患者2.进行治疗期间的健康宣教17 .监测和维护治疗过程中严密监测患者生命体征，观察有无出血倾向，监测每小时出入量，据要求及时调整药物剂量和血液滤过脱水量。注意观察静脉壶液面，防止气体进入。同时注意滤器及静脉壶内有无血栓形成18 .报警处理及时有效处理报警，如报警短时间无法处理，应先保证体外循环管路及患者血管通路的通畅。尽量减少血泵停转时间，以延长管路及滤器使用寿命19 .更换液袋更换置换液应及时，不要停止血泵，减少凝血的发生。操作过程中应保持液袋平稳，勿触碰，以免产生错误重量变化导致报警20 .自循环需临时暂停治疗时可使用生理盐水回血，进入自循环状态21 .下机准备备齐用物携用物至床旁解释回血目的、注意事项22 .戴手套洗手，戴口罩，按无菌原则戴手套23 .调血流速据患者心功能及容量情况，调整血流速为50100mlmin。心功能差的患者或儿童回血速度应更慢24 .回血用生理盐水冲洗患者血管通路引血端并夹闭引血端夹子。用生理盐水将体外循环管路中的血液全部经静脉回血端输入患者体内，夹闭导管引血端夹子，断开血管通路25 .封管用生理盐水冲洗患者血管通路，消毒后用肝素盐水进行封管，连接输液接头，用无菌纱布包裹患者血管通路，避免污染26 .固定导管妥善固定导管，防止牵拉27 .卸装卸装管路，关机；再次核查，记录结束时间及超滤情况28 .治疗结束整理用物；CRRT机消毒并归位定点放置;医疗废物分类放置【注意事项】1.严格无菌操作，预防感染。29 滤器及管路预冲时，应尽可能排出小气泡。滤器内如有较多的小气泡，会加快滤器的凝血。30 对肝素抗凝患者要密切观察穿刺部位，皮肤黏膜及脏器组织有无出血征象，一旦发现应及时汇报医师，立即予以调整肝素用量。31 治疗中应避免输注脂肪乳、白蛋白、高糖、血液等,尤其避免从机器管路上输注，以免血液黏稠加快体外循环凝血或发生输血反应等，影响治疗效果。32 根据患者实际情况合理选择抗凝方式，肝功能不全、低氧血症及外周循环较差者应慎用枸椽酸抗凝。33 每小时计算出入量，并根据出入量和容量负荷情况调整超滤率。34 因冲洗管路而进入体内的生理盐水量应计入超滤总量。35 及时处理报警，尽量减少液体停泵的次数和每次停泵的时间，因机器报警或其他原因血泵停止超过3分钟，须先回血待机处理。【前沿进展】1 .血管通路的建立（1）改善全球肾脏病预后组织（kidneydiSeaseimprovingglobaloutcomes,KDIGO）急性肾损伤指南（2012）建议：血滤导管置管首选右颈内静脉,其次选择股静脉，第三选择左侧颈内静脉，最后选择优势侧的锁骨下静脉，以减少中心静脉狭窄的可能性。有研究表明,体重指数（BMI）<24.2kgm2的患者在股静脉置管，不会增加导管相关感染的发生率。(2)推荐应用超声引导技术建立血管通路。(3)封管液封管：凝血功能正常的患者建议使用含12.5mgml的肝素盐水封管(肝素钠规格:12500U：100mg:2ml),封管频次为48小时一次；凝血功能异常的患者建议使用含的0.lmgml低溶度肝素盐水封管，封管频次为8小时一次。于每次治疗结束后按导管末端标示的管腔容量实施正压封管，封管液为管腔容量的120%,1.21.4mlo2 .上机连接方法：分为单接法和双接法。(1)单接法：将引血端与患者管路相接，血泵运转后待血液充满回血端时，暂停血泵，再将回血端和血管通路相接，继续治疗。适用于容量充足、血流动力学稳定的患者,初始流速设置为5080mlmin,逐渐上调。(2)双接法：将血液净化管路的引血端和回血端同时与患者的血管通路相接后转动血泵开始治疗。此方法不会在短时间内引起患者血容量的下降，适用于血流动力学不稳定的患者。3 .自循环：当患者急诊手术、外出检查、或遇有短时间内难以解除的故障报警时，需暂停治疗，可临时使用生理盐水回血，使之处于自循环状态，并及时进行血管通路的封管。待问题解决后，再引血上机继续治疗。4,体外循环管路的维护：不建议为防止管路凝血和延长滤器使用寿命，采取间断生理盐水冲洗管路和提高血流速度等措施，因效果不确定，且可增加血流感染的风险。5,置换液输注方式：包括前稀释(置换液和动脉端血液混合后再进入滤器)和后稀释(置换液和经滤器净化过的血液混合后回流到体内)。一般认为前稀释，滤器不易发生凝血，使用寿命较长，而净化血液的效率较低。后稀释，滤器容易发生凝血，使用寿命短，常需配合抗凝剂的使用，而净化血液的效率较前稀释高。研究提示，采取前稀释或后稀释方式输注置换液，对肌酎和尿素氮的清除率无显著差异。2010年ICU血液净化指南中也指出置换液前后稀释对血栓和溶质清除无差异。临床上选择置换液输注方式时，应优先评价患者是否容易发生滤器凝血。6.抗凝问题(1)如无出血风险的重症患者行血液滤过时，可采用全身抗凝。(2)对高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板V60X109/L、INR>2,APTT>60秒或24小时内曾发生出血者在接受血液滤过治疗时，应首先考虑局部抗凝，如无局部抗凝条件可采用无抗凝策略。(3)如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法。(4)无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者，可采用普通肝素全身抗凝，并依据APTT或ACT调整剂量。7,温度控制：过高的温度可能会改变血管的反应性，导致低血压。血滤治疗早期可将置换液温度控制在36C,持续一段时间，能够升高平均动脉压和降低儿茶酚胺类药物剂量。必须密切动态监测患者体温变化，避免严重低温带来的不良反应。8.重症患者合并急性肾功能衰竭时，血液滤过的治疗剂量不应低于35ml(kgh)o