急危重症患者无创机械通气上机技术规范.docx

急危重症患者无创机械通气上机技术规范【名词定义】无创机械通气是指无需建立人工气道（气管插管、气管切开）的正压通气方法，目前无创机械通气主要是指经口/鼻面罩实施的无创正压机械通气。【适应证】1 .COPD急性加重期。2 .稳定期COPDo3 .心源性肺水肿。4 .免疫功能受损合并呼吸衰竭。5 .支气管哮喘急性严重发作。6 .辅助早期撤机拔管。7 .辅助支气管纤维镜检查。8 .手术后呼吸衰竭。9 .肺炎。10 .急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征。IL胸壁畸形或神经肌肉疾病。12 .胸部创伤。13 .拒绝气管插管的呼吸衰竭。【禁忌证】绝对禁忌证1.心跳或呼吸停止。2 .自主呼吸微弱、昏迷。3,误吸危险性高及不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差。4 .颈部和面部创伤、烧伤及畸形。5 ,上呼吸道梗阻。相对禁忌证1.合并其他器官功能衰竭。6 .未引流的气胸。7 .近期面部、颈部、口腔、咽腔、食管及胃部手术。8 .严重感染。9 .明显不合作或极度紧张。10 严重低氧血症(PaO2V45mmHg)/严重酸中毒(PHV7.2)o7.气道分泌物多或排痰障碍。【目的】1 .纠正急性呼吸性酸中毒。2 .纠正低氧血症。3 .降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳。4 .防止肺不张。5 .为安全使用镇静和肌松剂提供通气保障。6 .无需建立人工气道，避免了人工气道的不良反应和并发症。【制度与依据】本规范理论部分和操作部分主要依据：中华医学会呼吸病学分会与重症监护学组发布的无创正压通气临床应用专家共识，该共识从总体应用指征、在不同疾病中的应用和在临床实践中动态决策无创正压通气的使用三方面介绍无创正压通气的应用指征及禁忌证，详细介绍无创正压通气实施的基本操作程序、呼吸机及相关配件、通气模式和常用的通气参数设置、感染的控制和设备安全临床应用相关的问题,并较详细阐述了做好无创正压通气必须重视的问题，是份面向临床、对实际工作有很好指导性的专家共识。【准备】1.用物准备：无创呼吸机（自配湿化装置）（以VIV040为例）、呼吸机管路、口/鼻面罩、监护仪、吸氧管、氧气表头、灭菌蒸偏水、医嘱单、血气分析报告单、洗手液，检查用物的有效期，物品处于备用状态。2 .环境准备：病室安静整洁，光线充足，适宜操作，关闭门窗（或窗帘），请无关人员回避，保护患者隐私。3 .护士准备：衣帽整洁，洗手戴口罩。4 .患者准备：患者处于安静状态，配合操作。【操作流程】1.素质准备服装整洁2 .核对解释，评估患者护士携带医嘱单，核对患者，评估患者意识状态、生命体征、血气分析、睡眠、心理状况等，做好解释工作，取得患者的配合3 .洗手戴口罩七步洗手法正确洗手4 .物品准备无创呼吸机（自配湿化装置）、呼吸机管路、口/鼻面罩、吸氧管、氧气表头、灭菌蒸锵水、安尔碘消毒液、棉签、洗手液，检查用物的有效期，物品处于备用状态5 再次核对采用两种身份识别的方法进行患者身份确认（语言法、视觉法）6 ,体位准备协助患者取舒适的体位，一般取半坐卧位,必要时协助排痰7 .连接电源，开机呼吸机自检通过8,呼吸机湿化罐内注入湿化夜，并安装湿化罐湿化液为灭菌蒸僧水，湿化液注入量最少不超过下限，最多不超过上限9 .连接氧源吸氧管一头连接氧气表头，另一头连接呼吸机湿化罐10 .连接呼吸机管路呼吸机管路连接紧密，无漏气11 .佩戴口/鼻面罩根据患者的面部情况选择合适口/鼻面罩12 .将呼吸机管路与口/鼻面罩连接调整口/鼻面罩固定带的松紧度13 .启动呼吸机，选择合适的呼吸机工作参数遵医嘱选择合适的呼吸机模式和工作参数14 .观察病情观察患者意识、生命体征、呼吸频率变化、皮肤黏膜发给情况、自主呼吸与呼吸机是否同步、血气报告等，做好无创呼吸机使用的宣教工作15 .整理床单位取舒适体位，妥善安放呼叫铃16 .洗手，记录准确记录开始时间、呼吸机各参数、患者意识和生命体征等【注意事项】1.评估患者是否存在无创呼吸机的禁忌证：意识障碍、呼吸微弱或停止、无力排痰、严重的器官功能不全、上消化道出血、血流动力学不稳定等，未经引流的气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上气道或颌面部损伤、术后畸形，不能配合无创呼吸机或面罩不适。2 .多与医生沟通，选择合适的无创呼吸机支持的设备和用物，如无创呼吸机类型，鼻罩还是口鼻面罩、氧气、湿化装置。3 .告知患者和家属使用无创呼吸机的目的、基本原理，可能出现的不适和配合方法，鼓励主动排痰，指导吐痰，嘱咐患者或家人若患者有不适时及时通知医务人员。4 .使用呼吸机期间，确保呼吸机报警装置处于开启状态。5 .安装无创呼吸机通气设备，确保管道结合紧密，避免漏气（特别注意无牙或有胡须的患者）。6 .监测和记录无创呼吸机通气效果，观察患者胸廓和肺部听诊的变化、动脉血气变化等。7,及时发现或避免并发症的发生，有无眼部刺激、皮肤破溃、气道阻塞、呼吸困难、焦虑、幽闭恐惧症、胃胀气、气压伤。8.减轻患者不适，调整体位，治疗鼻炎、咽干，确保问歇通气休息时间（每46小时休息1530分钟）。9,预防感染，使用一次性呼吸机管道，鼻面罩、呼气阀等专人专用，呼吸机管路有污染时及时更换，每周清洗和更换过滤网。10 .床边备有紧急抢救设备，无创机械通气效果不佳或治疗后病情加重者，应配合医生紧急气管插管。11 .定期评估撤机指征，逐渐降低压力支持水平和（或）延长脱机时间，争取早日撤机。【前沿进展】1.湿化装置的选择（1）加热湿化器：适用于机械通气时，以物理加热的方法为干燥气体提供恰当的温度和充分的湿度。优点：加温加湿效果好，便于控制。缺点：不适温度的不良影响，产生冷凝水。（2）湿热交换器：是模拟人体上呼吸道解剖制造的替代性道内装置，收集和利用呼出气中的热量和水分，以温化和湿化吸入气，从而维持了呼吸道黏膜-纤毛系统正常生理功能，保持呼吸恒温和湿度。优点：装置的安装、使用和维修简单，没有电和热的危险，相对的可避免湿化不足或过度的情况。缺点：不额外提供热量和水分，有湿化不充分的可能，呼吸道分泌物黏稠的患者不是理想的装置，气道阻力高的患者不宜使用。(3)雾化器：利用射流原理(超声波、氧气等)将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿化气道的目的。优点：雾滴均匀(510um)、无噪声、可调节雾量。缺点：不提供热量，对吸入气体的温化效果差。2,湿化液体的选择(1)生理盐水：用于维持气道黏膜-纤毛正常功能。优点：等渗液体，对气道刺激较小。缺点：对气道的刺激性增强，失水后发生浓缩，钠离子沉积在肺泡支气管形成高渗状态，引起肺水肿，不利于气体交换。(2)0.45%氯化钠：为低渗溶液，水分蒸发后渗透压接近或达到等渗更符合生理需要，用它持续湿化气道，可使痰液变稀，易被吸出或咳出，缩短了吸痰时低氧血症的持续时间，也大大减少了因反复吸痰而导致气道黏膜损伤的危险。(3)灭菌蒸锵水：不含杂质，低渗液体，用于气道分泌物黏稠、气道失水多及高热、脱水患者。优点：气管黏膜补充水分，保持黏膜-纤毛系统的正常功能。缺点：若过度湿化，使细小支气管黏膜表面黏液超过气管、减弱肺对液体的清除能力，阻碍气体与呼吸膜的接触可导致氧分压降低。3.患者应用无创呼吸机治疗期间，需要长时间佩戴呼吸面罩，呼吸面罩在鼻部固定，易导致鼻部皮肤的压伤溃疡,甚至压疮发生。有研究证实应用水胶体敷料、泡沫敷料、美皮康敷料可降低压疮的发生，对皮肤压疮的防护作用显著。