手外科胸廓出口综合征患者的围手术期康复指导.docx

(一)胸廓出口综合征的基础知识何谓胸廓出口综合征？胸廓出口综合征又称为臂丛神经卡压征(TOS),是臂丛神经及锁骨下动静脉在颈肩部胸廓出口区域受到各种先天或后天继发因素压迫所致的手及上肢酸痛、麻木、乏力、肌肉萎缩及锁骨下动、静脉受压的临床综合症候群。胸廓出口综合征的病因有哪几种？胸廓出口综合征的病因较多，大多是由于胸廓出口处周围肌肉、腱性纤维、骨性结构异常时对臂丛神经血管造成压迫。常见病因为颈肋、斜角肌病变、肋锁间隙变窄、胸小肌起点的压迫等。这些病因可直接或间接造成对臂丛及锁骨下血管的卡压而产生症状，即使是正常的结构，随着年龄的增长，长期固定的体位，过分疲劳，也会造成臂丛神经的压迫。同时刀刺伤、车祸伤、锁骨下动脉栓塞等也会导致此病的发生。临床上以斜角肌病变最为常见，颈肋次之，胸小肌间隙狭窄及肋锁间隙狭窄较少见。由于颈部三角间隙在胸锁乳突肌的深面，两边分别为前斜角肌和中斜角肌，底边为第一肋骨，形成三角形间隙，臂丛神经和锁骨下动静脉从该间隙穿过。在某些异常情况下，三角间隙变小，或斜角肌发生病变，产生压迫神经、血管的症状。胸廓出口综合征的早期症状有哪些？胸廓出口综合征好发于2040岁的中年女性，表现为患侧上肢酸痛、不适、无力、畏寒、手部麻木等。一般臂丛神经下干受压为最常见的类型，约占60也表现为感觉异常、手部麻痛不适，手部尺侧及前臂内侧皮肤感觉减退或消失，手内肌肉萎缩，手指内收、外展动作受限。锁骨下动脉受压可表现为患肢疼痛，常为钝痛、乏力，肢体末端发凉、苍白，梯动脉搏动减弱。锁骨下静脉受压可表现为患肢浅静脉怒张、发细、肿胀、末梢溃疡难愈及静脉栓塞。胸廓出口综合征需要做哪些检查？一般颈胸部X线片是诊断本病的一项重要方法，通过摄片了解有无颈肋、第七颈椎横突过长、锁骨及第一肋有无异常。CT及MRl检查对胸廓出口部有无纤维束带、斜角肌结构异常、局部有无软组织肿物有参考价值。除此之外还有一些特殊检查如下所述。(1) Wright试验也称肩外展试验。具体检查方法为：患者取坐位，检查者扪及患者腕部楼动脉，慢慢使前臂旋后，外展90。，屈肘90。，槎动脉搏动减弱或消失，为阳性。此项检查阳性率高，临床运用广泛。(2) ROoS试验也称90°外展外旋试验。具体的检查方法为：活动的肩外展试验，双上肢放在肩外展试验的位置上用力握拳，再完全松开，每秒1次，45s内不能坚持为阳性体征。该试验是TOS最为敏感、重复性强的诱发试验。(3) AdSOn试验也称斜角肌挤压试验。具体检查方法为：患者坐位，双手放在双膝上，将头颈后伸，逐渐转向患侧，然后深吸一口气，紧闭声门做屏气动作，槎动脉搏动减弱或消失，上肢感到麻木感加重，则为阳性，此检查具有诊断价值。由于胸廓出口综合征临床表现复杂，因此一种检查方法存在假阳性和假阴性，往往要联合几种试验来降低假阳性率。(一)胸廓出口综合征术前健康指导胸廓出口综合征可以行保守治疗吗？如果症状轻，无神经损伤症状，可行保守治疗。可在左或右锁骨上窝压痛区肌肉内行封闭治疗，或口服激素类及消炎痛等药物。适当地休息，悬吊上肢、颈椎牵引，避免提携重物、耸肩等活动，局部也可采用热敷、按摩。如非手术治疗无效，影响日常生活和工作，则行手术治疗。胸廓出口综合征术前心理活动及其指导如何？患者大多数病史长，术前多数接受过非手术治疗，但效果欠佳，因此担心手术后疗效不佳，易出现紧张、焦虑、恐惧的情绪，护理人员应根据患者的年龄、职业、文化程度耐心倾听，并解释疾病相关知识。同时要告诉患者术后恢复过程是漫长的，要保持良好的心态，积极做好术后康复锻炼。胸廓出口综合征的术前准备有哪些？术前要观察术区皮肤情况，有无皮疹及感染病灶，手术前一天应做好皮肤清洁，女性可将头发扎起，护理人员要保证病室的环境，促进患者良好的睡眠。手术当天早晨让患者排空膀胱尿液，或根据手术时间长短，放置导尿管。(三)胸廓出口综合征术后健康指导胸廓出口综合征术后护理要点有哪些？(1)观察患者生命体征，密切观察呼吸，有无呼吸困难或缺氧，避免发生气胸。(2)观察伤口敷料渗血情况，大部分患者术后都有负压引流，每隔一小时挤压引流管，避免积血堵塞，保持引流管通畅。(3)术后有20%容易发生乳糜漏和淋巴积液，发现引流液呈乳糜样，需引流抽尽切口内液体，拔除引流管，切口处用无菌敷料加压包扎。为什么胸廓出口综合征术后伤口处要用沙袋压迫？因为颈部有丰富的血管，神经松解术对颈部周围组织形成一定面积的创伤，并构成一个空腔，易在手术切口下形成血肿，甚至出血，严重的甚至压迫气管导致呼吸困难，术后给予负压引流，并观察引流液的性状和量，如切口未有负压引流，可用50Og的沙袋用无菌治疗巾包裹压于切口处12h,如切口出血严重，伴有呼吸困难、烦躁，甚至窒息，应立即床边行气管切开。胸廓出口综合征术后康复锻炼的方法有哪些？术后取平卧或半卧位用绷带将患肢屈肘120。固定于胸部，固定45周，以降低伤口缝合处的张力，可用软枕抬高患肢，高于心脏水平，利于静脉回流。护理人员向患者讲解第一周绝对卧床期间，在床上进行主动或被动的活动手指,做抓拳、分开、并拢运动，每日23组，2030次/组，上午和下午各一次。第二、三周可取半卧位或床边活动，指导患者用力握拳、用手抓握或揉转健身球，每日34组，2030次/组。第四周外固定撤除后，可做爬墙练习，患者患侧手扶墙，手指在墙上由低向高处爬，每日3组，2030次/组。（四）胸廓出口综合征出院后的健康指导胸廓出口综合征术后的居家生活指导有哪些？不宜干重体力活，避免用肩扛重物，饮食方面适量的补充维生素Bl和B,如豆类、牛奶、瘦肉、香蕉等。不吃油厚辛辣的食物，少吃牛肉、羊肉、狗肉之类的食物，忌盐腌、烟熏、油炸及生冷的食物，保持心情舒畅，做一些低强度的运动，注意冬天防冻。