排痰训练技术规范.docx

排痰训练技术规范【名词定义】排痰训练是根据导致咳嗽反射或咳嗽清除能力下降的不同原因所设计的一些改善咳嗽排痰效果或由他人帮助患者有效咳嗽排痰的方法。重症患者排除痰液的方式主要有主动咳嗽和被动吸引。患者主动咳嗽过程如下：呼吸道内受异物刺激，首先引起患者深呼吸;接着将其声门关闭约02秒，呼气肌群肌肉收缩，使胸内压骤然升高，跨肺压增加，胸内外压力差增大；巨大的压力差使中央气道变得狭窄，进而形成短暂而高速的呼气流，使黏附在气管、支气管壁的异物（如痰液）送出体外。【适应证】1 .气道分泌物多。2 .肺不张。3 .气管插管拔管后2小时。4 .肺炎引起的肺通气下降。5 .胸腹手术后。6 .神经肌肉营养不良。7 .脊柱损伤。8 .膈神经麻痹。【禁忌证】1 .哮喘发作2 .严重的支气管痉挛。3 .未引流的气胸、脓胸。4 .肋骨骨折。5 .颅内压增高。6 .血流动力学不稳定。7 .凝血障碍。【目的】1.清除气道内分泌物，保持气道通畅。2 .减少引起气道炎症的刺激因素，预防呼吸道感染并发症发生。3 .增强呼吸肌力，有利于机体康复。【制度与依据】重症患者因长期卧床易形成坠积性肺炎，分泌物堵塞气道引起大片肺不张，使气体交换面积减少，可发生缺氧，造成呼吸功能的严重障碍。同时，炎症使肺泡表面活性物质生成减少，肺泡通气量下降。大手术的全身麻醉、肌松药物的应用等刺激气道分泌物增加而纤毛运动减弱，若无咳嗽反射,分泌物堵塞管腔易引起肺不张，使肺通气量下降，肺顺应性降低。通过胸部物理治疗手段的干预，可以使呼吸肌肉收缩扩张良好，改善肺通气，有效清除气道分泌物，降低气道阻力；减少呼吸做功，提高血氧分压，帮助维持足够的肺容量，促进肺部体征的改善。目前胸部物理治疗已成为重症患者综合治疗不可缺少的一部分。胸部物理治疗（chestphysiotherapy,CPT）技术是指以物理的手段，如简单的手法、机械辅助、改变患者的体位、训练患者调整呼吸的动作及咳嗽等来松动和清除呼吸道分泌物，改善肺内通气分布，增强呼吸肌力量和效率的一类治疗方法。呼吸控制是改善咳嗽效果的基础训练。足够的肺容量和强有力的呼吸肌收缩是产生有效咳嗽的主要条件。有效的咳嗽只能清除支气管树第六至第七级分支以上气道内的分泌物，而对于积滞在这一水平以下的外周气道内的分泌物则无能为力，必须结合体位引流及背部叩拍技术，将这些分泌物移动到中心气道内，靠咳嗽最后将其排出呼吸道。【准备】1 .用物准备：医嘱单、听诊器、洗手液、手套、纸巾、吸引装置、一次性吸痰管、震动排痰仪及咳痰机（必要时）。检查用物的有效期，物品处于备用状态。2 .环境准备：病室安静整洁，光线充足，适宜操作，关闭门窗（或窗帘），请无关人员回避，保护患者隐私。3 .护士准备：衣帽整洁，洗手戴口罩。4 .患者准备：患者卧床处于安静状态，配合治疗。操作在患者餐前或餐后至少30分钟进行，持续鼻饲患者应在操作前后停止鼻饲3060分钟。【操作流程】1 .操作前准备L护士着装符合要求、洗手戴口罩2.患者安静、配合，根据需要使用镇痛药物及气道湿化治疗2 .操作前评估L主观评估：患者神志、咳嗽和咳痰能力、影响咳痰因素、气道湿化效果、疼痛评分2.客观评估：生命体征、双肺呼吸音和痰鸣音、胸片结果、口鼻腔有无损伤、凝血状况等3.心理状况评估：沟通理解及合作能力3 .操作用物准备医嘱单、听诊器、洗手液、手套、纸巾、吸引装置、一次性吸痰管4 .操作前沟通1.确定患者身份2.向患者及家属告知有效排痰的目的、方法及注意事项，讲解操作中可能出现的不适5 .体位放松训练将患者床头抬高，取低坐位，双肩放松，头及上身前倾前屈，双臂可以支撑在膝上。如果患者不能坐起，抬高床头，双膝屈曲，双脚支撑在床上6 .用力呼气技术指导患者张口缓慢均匀深呼吸；在呼气时突然适当加力（非猛烈用力）呼气，发出“哈”声，引起哈咳，持续26次咳嗽7 .咳痰反射训练指导患者缓慢深呼吸；接着深吸气至最大吸气量后屏气35秒；同时收紧腹肌；最后声门开放,咳出呼吸道的分泌物8 .胸部叩击五指并拢，掌心成杯状，运用腕关节的力量，由肺底自下而上、由外向内、叩击背部或胸部叩击拍打3045秒，叩击的节律保持在120次/分，每个部位13分钟9 .气管刺激操作者采用示指和无名指固定气管，中指位于气管正中，吸气时适当用力挤压气管（针对有咳嗽能力而又不会咳嗽的无人工气道的患者）10 .伤口固定法咳嗽时，患者或操作者双手压住伤口，以固定疼痛部位11 .评估效果L患者主诉，是否呼吸顺畅2.生命体征、呼吸情况，尤其是血氧饱和度的变化3.排痰效果：排出痰液性状、颜色及量4.肺部听诊结果12 .健康宣教1.告知患者如有呼吸困难或胸闷憋气等不适症状时，及时通知医护人员2.遵照正确方法进行咳痰训练，根据病情和机体耐受情况选择合适的时间和频率13 .护理记录护理记录单上记录排痰方法、患者生命体征、排痰效果【注意事项】1.操作前充分了解病情，通过听诊及胸片明确痰液聚集区及肺不张处；复合伤患者要明确肋骨骨折部位，防止不能有效排痰及加重病情。2 .操作前可以根据痰液引流情况给予雾化吸入或气道湿化，促进排痰。3 .操作前评估患者有无疼痛，局部疼痛者应先给予止痛。4 .操作前妥善固定导管及伤口敷料，避免发生非计划性脱管。5 .操作过程中，随时询问和观察患者的反应，若患者出现胸闷、气促、心率增快等不适，应立即停止训练，待好转后继续进行。6 .叩击排痰法不适宜婴幼儿及儿童。叩击时用薄毛巾或其他保护物保护皮肤。叩击时要避开椎骨的棘突、肩胛骨、脊柱和锁骨等骨突处，叩击手法是将手掌微屈成弓形，五指并拢，与手掌根部成120°角，固定双臂、屈曲肘部，以腕部为支点，靠惯性摇动手掌叩击患者病变部位。7 .连续咳嗽会过大消耗患者体力，且效果较差，因此每次咳嗽训练23次后暂休息或正常呼吸后重新开始。8,咳嗽无力患者模拟咳嗽动作时，医护人员可用手掌在腹部、胸部加压辅助；胸腹部有伤口者，咳嗽时轻轻挤压伤口，咳嗽由小到大用力，以减轻伤口疼痛。9 .严重肺气肿患者，用力屏气时胸内压升高会使小气道受压气流排出受阻以致咳嗽不能。对于这些患者，应示范患者将用力屏气分解成两三次短促的爆破咳出。【前沿进展】1 .黏液纤毛系统的正常运动及有效咳嗽是两项最重要的呼吸道清除防御机制，凡可以导致患者气道分泌物清除障碍的临床情况都可以采用排痰技术。分析和判断导致分泌物积滞的具体原因，是选择相应的治疗方式，提出合理治疗方案的前提。不同病理变化和具体情况可能需要不同的治疗方法，有效的治疗方法不可能单一不变，所以最有效的治疗方法只能根据患者不同的具体情况而定。2 .临床研究表明，用力呼气技术有较好的排痰效果。总的来说，有患者自己运用用力呼气技术与常规的排痰治疗相比，其排痰量大而时间花费较少。所以对于痰量大的慢阻肺患者，较好的排痰治疗措施为体位引流与用力呼气技术的配合。