支气管哮喘患者中西医诊疗要点.docx

支气管哮喘患者中西医诊疗要点支气管哮喘是累及全呼吸系统的疾病，由多种细胞包括气道的炎症细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分（Cellularelements）参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。根据临床表现哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其程度轻重不一，病情加重，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）；临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。本病中医诊断为“哮病”，哮病的发生为痰伏于肺，每因外邪侵袭、饮食不当、情志刺激、体虚劳倦等诱因引动而触发，以致痰壅气道，肺气宣降功能失常。(一)西医【诊断要点】1.病史发病多与接触变应原、冷空气、物理、化学刺激、病毒性上感、运动有关。可有家族遗传病史。2 .症状反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽。典型的表现是发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。严重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发劣等。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管扩张药或自行缓解。早期或轻症患者多数以发作性咳嗽和胸闷为主要表现。3 .体征缓解期可无异常体征。发作期胸廓膨隆，呈过度充气状态，叩诊呈过清音，多数有广泛的呼气相为主的哮鸣音，呼气延长。严重哮喘发作时常有呼吸费力、大汗淋漓、发劣、胸腹反常运动、心率增快、奇脉等体征。轻度哮喘或哮喘发作严重时，肺部可无哮鸣音。4 .检查(1)血液常规检查：发作时可有嗜酸性粒细胞增高，但多数不明显，如并发感染可有白细胞数增高，分类中性粒细胞比例增高。(2)痰液检查：涂片在显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞，可见嗜酸性粒细胞退化形成的尖棱结晶(CharCOrtLeyden结晶体)，黏液栓(Curschmann螺旋体)和透明的哮喘珠(Laennec珠)。如合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细胞培养及药物敏感试验有助于病原菌诊断及指导治疗。(3)肺功能检查：哮喘发作时，由于呼气流速受限，表现为第一秒用力呼气量(FEV),一秒率(FEVl/FVC%)、最大呼气中期流速(MMER)、呼出50%与75%肺活量时的最大呼气流量(MEF50%与MEF75%)以及呼气高峰流量(PEFR)均减少。可有用力肺活量减少、残气量增加、功能残气量和肺总量增加，残气占肺总量百分比增高。缓解期可逐渐恢复，肺通气功能多数可在正常范围。(4)血气分析：哮喘严重发作时可有缺氧，PaO2和SaOz降低，由于过度通气可使PaCO2下降，PH上升，表现呼吸性碱中毒。如重症哮喘，病情进一步发展，气道阻塞严重，可有缺氧及CO2潴留，PaCO2上升，表现呼吸性酸中毒。如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。(5)胸部X线检查：早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；在缓解期多无明显异常。如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影。同时要注意肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。(6)特异性过敏原的检测：可用放射性过敏原吸附试验(RAST)测定特异性IgE,过敏性哮喘患者血清IgE可较正常人高26倍。在缓解期可作皮肤过敏试验判断相关的过敏原，但应防止发生过敏反应。【治疗原则】1 .一般治疗适当休息，注意保暖，多饮水，调情志，脱离过敏原,氧疗等。2 .药物治疗哮喘急性发作的治疗取决于发作的严重程度以及对治疗的反应。治疗的目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和低氧血症，同时还需要制定长期治疗方案以预防再次急性发作。轻度和部分中度急性发作治疗措施主要为重复吸入速效82受体激动药。部分中度和所有重度急性发作除重复使用速效82受体激动药及氧疗外，可通过压力定量气雾剂的储雾器给药，也可通过射流雾化装置给药。中重度哮喘急性发作应尽早使用全身激素，特别是对速效B2受体激动药初始治疗反应不完全或疗效不能维持，以及在口服激素基础上仍然出现急性发作的患者。口服激素与静脉给药疗效相当，不良反应少。严重的急性发作或口服激素不能耐受时，可采用静脉注射或滴注。哮喘的长期治疗方案的确定应以患者的病情严重程度为基础，根据其控制水平类别选择适当的治疗方案。哮喘药物的选择既要考虑药物的疗效及其安全性，也要考虑患者的实际状况。哮喘患者长期治疗方案分为5级，根据哮喘的不同分期和分级，使用支气管扩张药联合应用抗炎药物，不同剂量的糖皮质激素和白三烯受体竞争性拮抗药，加或不加长效B2受体激动药。【治疗方案】1.糖皮质激素吸入给药：药物直接作用呼吸道，局部抗炎强，所需剂量较小，是长期治疗持续性哮喘的首选药物。倍氯米松（气雾吸入100Ug/次，34次/d）、布地奈德（气雾吸入，起始剂量200400g次,维持量100200/g次,24次d）o口服给药：适用于轻中度哮喘发作、慢性持续哮喘吸入大剂量ICS治疗无效的患者和作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗。泼尼松（口服起始量3060mgd,症状缓解后逐步减量至10mgd,然后停药，或改用吸入剂）。静脉用药：哮喘急性严重发作时，应经静脉及时给予大剂量琥珀酸氢化可的松（40011000mgd）或甲泼尼龙（80160mgd）°无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期内停药（35天）；有激素依赖倾向者应延长给药时间，并逐步减少用量。地塞米松抗炎作用较强，但由于血浆和组织中半衰期长，对垂体一肾上腺轴的抑制时间长，故应尽量避免使用或长时间使用。如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服激素（泼尼松龙0.5lmgkg或等效剂量的其他激素）。2 .B2受体激动药短效B2受体激动药：吸入：是缓解轻中度急性哮喘症状的首选用药，也可用于运动性哮喘的预防。沙丁胺醇气雾剂（吸入100200ug/次，必要时每20分钟重复1次），特布他林气雾剂（吸入250500ng/次，必要时每20分钟重复1次）；口服：沙丁胺醇片（24mg次，3次d）,特布他林片（L2525g/次，3次d）,丙卡特罗（2550ug/次，2次/d）。注射；全身不良反应发生率较高，已较少应用。长效B2受体激动药：吸入：适用于哮喘（尤其夜间哮喘和运动性哮喘）的预防和持续期的治疗。沙美特罗（50g/次，2次d）,福莫特罗（4.59ug/次，2次d,起效迅速可按需用于哮喘急性发作）。3 .茶碱类口服给药：用于轻中度哮喘发作和维持治疗。氨茶碱片（0.1g02g/次,3次d）,氨茶碱缓释片（0.2g次,2次d,或每日610mgkg尤其适用于夜间哮喘症状的控制）。静脉用药：氨茶碱适用于哮喘急性发作且近24小时内未用过茶碱类药物的患者负荷量46mgkg,维持量为0.60.8mg（kgh）o茶碱的支气管扩张作用弱于SABA,不良反应较大应谨慎使用。对规则服用茶碱缓释制剂的患者，静脉使用茶碱应尽可能监测茶碱血药浓度。4 .抗胆碱药本品与82受体激动药联用具有协同互补作用。对有吸烟史的老年患者较适宜，但对妊娠早期妇女和有青光眼或前列腺肥大者应慎用。常用药物异丙托溪镇气雾剂（经PMDI吸入，4080ug/次；34次d）°联合使用B2受体激动药和抗胆碱能制剂（如异丙托溟钱）能够取得更好的支气管扩张作用。5 .白三烯拮抗药可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘恶化。但作用不如吸入型糖皮质激素，也不可取代糖皮质激素。作为联合用药，可减少中重度哮喘患者每天吸入糖皮质激素量，并可提高吸入糖皮质激素治疗的临床疗效。尤适用于阿司匹林过敏性哮喘和运动性哮喘治疗。常用扎鲁司特片（口服20mg次,2次d）,孟鲁司特片（口服IonIg/次，1次/d）。6 .其他重度和危重哮喘急性发作经过上述药物治疗，临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化，应及时给予机械通气治疗，其指征主要包括：意识改变、呼吸肌疲劳、PaCO250mmHg等。可先采用经鼻（面）罩无创机械通气，若无效应及早行气管内插管机械通气。哮喘急性发作机械通气需要较高的吸气压，可使用适当水平的呼气末正压治疗。如果需要过高的气道峰压和平台压才能维持正常通气容积，可试用允许性高碳酸血症通气策略，以减少呼吸机相关肺损伤。初始治疗症状显著改善,PEF或FEVI占预计值恢复到或个人最佳值60%者以上可回家继续治疗，PEF或FEV,为40%60%者应在监护下回到家庭或社区继续治疗，治疗前PEF或FEV,<25%或治疗后40%者应人院治疗。在出院时或近期的随访时，应当为患者制订一个详细的行动计划，审核患者是否正确使用药物、吸入装置和峰流速仪，找到急性发作的诱因并制订避免接触的措施，调整控制性治疗方案。严重的哮喘急性发作意味着哮喘管理的失败，这些患者应当给予密切监护、长期随访，并进行长期哮喘教育。临床经验：B2受体激动药不宜长期单一使用，否则可造成细胞82受体的向下调节，表现为临床耐药现象；也不宜过量使用，否则可引起骨骼肌震颤、低血钾、心律失常等不良反应。近年推荐联合吸入糖皮质激素和长效B2受体激动药治疗，这两者具有协同抗炎和平喘作用，可获得相当于应用加倍剂量吸入型激素时的疗效，并可增加患者的依从性,减少较大剂量激素引起的不良反应，尤其适合于中重度持续哮喘患者的长期治疗。茶碱与糖皮质激素和抗胆碱药联合应用具有协同作用。但茶碱与B2受体激动药联合应用时，易出现心率增快和心律失常，应慎用并适当减少剂量。抗胆碱药与B2受体激动药具有协同互补作用。白三烯拮抗药与糖皮质激素联用，可减少中重度哮喘患者每日吸入糖皮质激素剂量，并可提高吸入糖皮质激素治疗的临床疗效。（二）中医【病因病机】外感风寒或风热之邪；吸入花粉、烟尘、异味气体；过食生冷，嗜食酸、咸或甘肥甜腻，进食海瘤鱼蟹虾；素体不强，病后体弱，皆能发生本病。上述各种原因，既是导致支气管哮喘的原因，也是每次发病的诱因，如气候、饮食、情志、劳累等俱可诱发，这些诱因每多错杂相关，其中尤以气候变化为主。本病病理因素以痰为主。痰的产生主要由于人体津液不归正化，凝聚而成，伏藏于肺，成为发病的潜在因素一一“夙根”，每遇诱因触发即可发作。发作时为内伏之痰，遇感触发，发时痰随气升，气因痰阻，痰气搏结，壅塞气道，肺管狭窄，通气不利，肺气升降失常。同时气体的呼吸出入，又复引动停积之痰，以致痰鸣吼响，气急短促。若反复发作,寒痰伤及脾肾之阳，痰热耗灼肺肾之阴，则可从实转虚，缓解期表现肺、脾、肾等脏器虚弱之候。一旦大发作时，每易持续不解，邪实与正虚错综并见。肺肾两虚而痰浊又复壅盛,严重者肺不能治理调节心血的运行，肾虚命门之火不能上济于心，则心阳亦同时受累，甚至发生喘脱危候。【辨证论治】哮病总属邪实正虚之证。发时以邪实为主，当分寒、热、风痰三类，注意是否兼有表证。而未发时以正虚为主，应辨阴阳之偏虚，肺、脾、肾三脏之所属。若久发正虚，虚实错杂者。当按病程新久及全身症状辨别其主次。1.发作期(1)寒哮主症：呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咳吐不爽，面色晦暗带青，口不渴，或渴喜热饮,天冷或受寒易发，形寒怕冷，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。治法：温肺散寒，化痰平喘。处方：射干麻黄汤。4剂，每日1剂，分2次煎服。组成：射干IOg,炙麻黄6g,细辛3g,款冬花10g,紫苑10g,法夏10g,五味子6g。痰涌喘逆不得卧者，加拿茄子IOg泻肺涤痰；若痰稠胶固难出，哮喘持续难平者加猪牙皂10g,白芥子IOg豁痰利窍以平喘。(2)热哮主症：气粗息涌，喉中哮鸣，胸高胁胀，咳呛阵作，咳痰色黄或白，黏浊稠厚，排吐不利，烦闷不安，汗出，面赤,口苦，口渴喜饮，舌质红，苔黄腻，脉弦滑或滑数。治法：清热宣肺，化痰定喘。处方：定喘汤。4剂，每日1剂，分2次煎服。组成：白果IOg,炙麻黄6g,款冬花10g,紫苏子10g,杏仁10g,半夏10g,桑白皮10g,黄苓10g,甘草6go若无表证者，麻黄可减量应用，取其宣肺定喘之功；痰稠难出者，可酌加瓜萎10g,胆南星6g以增强清热化痰之力；肺热重者，可酌加石膏15g,鱼腥草15g以清泄肺热。(3)风痰哮证主症：喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧，咳痰黏腻难出，或为白色泡沫痰液,无明显寒热倾向，面色青黯，起病多急，常倏忽来去，发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒，喷嚏，鼻塞，流涕，胸部闷塞,随之迅即发作，舌苔厚浊，脉滑实。治法：祛风涤痰，降气平喘处方：三子养亲汤加味。4剂，每日1剂，分2次煎服。组成：白芥子10g,紫苏子10g,莱瓶子10g,炙麻黄6g,杏仁10g,僵蚕10g,厚朴10g,法半夏9g,陈皮6g,茯苓15go痰壅喘急，不能平卧，加用摹防子10g,猪牙皂IOg泻肺涤痰；若感受风邪而发作者，加紫苏叶10g,防风10g,蝉蜕6g,地龙IOg等祛风化痰。2 .缓解期（1）肺虚主症：气短声低，咳痰清稀色白，平素自汗，面色觥白，怕风，常易感冒，每因气候变化而诱发，发前喷嚏频作，鼻塞流清涕，舌淡苔白，脉细弱或虚大。治法：补肺固卫。处方：玉屏风散。5剂，每日1剂，分2次煎服。组成：炙黄芭15g,炒白术12g,防风6g。若兼见呛咳少痰、口咽干燥、舌红少苔等气阴两虚之象时，可与党参IOg,麦冬15g,五味子6g；兼见纳差、便澹等脾虚症状者，加茯苓15g,党参10g；怕冷畏风明显，加桂枝6g,白芍15g、姜枣适量调和营卫。（2）脾虚主症：平素痰多，倦怠无力，食少便滤，或食油腻易腹泻，每因饮食不当而引发，面色萎黄不华，舌质淡，苔薄腻或白滑，脉象细软。治法：健脾化痰。处方：六君子汤。5剂，每日1剂，分2次煎服。组成：党参10g,茯苓12g,白术10g,陈皮6g,半夏10g,甘草6go若脾阳不振，形寒肢冷、便滤加附子6g,干姜6g以振奋脾阳。（3）肾虚主症：平素短气息促，动则为甚，吸气不利，腰酸腿软，脑转耳鸣，劳累后喘哮易发，或畏寒肢冷，面色苍白，质胖嫩，脉象沉细。或额红，烦热，汗出黏手，舌红苔少，脉细数。治法：补肾摄纳。处方：金匮肾气丸或七味都气丸。5剂，每日1剂，分2次煎服。组成：干地黄15g,山药10g,山茱萸10g,泽泻10g,茯苓15g,牡丹皮9g,桂枝6g,附子6g；或熟地黄10g,山茱萸10g,淮山药10g,牡丹皮10g,泽泻10g,茯苓15g,五味子6g。阳虚明显者，肾气丸加补骨脂10g、淫羊奢IOg补肾壮阳；阴虚明显者，七味都气丸加麦冬10g,当归10g,龟胶IOg滋阴补肾；肾虚不能纳气者，加核桃仁10g,五味子6g,紫石英10g,或予参蛤散潜镇补肾摄纳。【中成药处方】1.小青龙颗粒开水冲服，6g次，3次/d。组成：麻黄、桂枝、白芍、干姜、细辛、甘草、半夏、五味子。功效：解表化饮，止咳平喘。主治：风寒水饮、恶寒发热、无汗、喘咳痰稀。3 .桂龙咳喘宁胶囊口服，5粒/次，3次/d。服药期间忌烟、酒、猪肉、生冷食物。组成：桂枝、龙骨、白芍、生姜、大枣、甘草、牡蛎、半夏、瓜萎皮、黄连、杏仁。功效：止咳化痰，降气平喘。主治：外感风寒、痰湿阻肺之咳嗽、气喘。4 .蛤蛇定喘丸口服，56g次，2次/d。组成：蛤蛤、瓜萎、紫荒、麻黄、鳖甲、黄苓、甘草、麦冬、黄连、百合、紫苏子、石膏。功效：滋阴清肺，止咳定喘。主治：虚痹久咳、年老哮喘、气短发热、胸满郁闷、自汗盗汗。(三)中西医结合【思路】支气管哮喘是一种发作性疾病，目前尚无特殊药物及方法根治。对发病有确切诱因，如有过敏原接触或其他非特异性刺激因素，应立即脱离过敏原的接触。急性发作期以西医治疗为主，配合中药可减少对气道的炎性浸润，拮抗炎性细胞释放炎性介质。因为中医药治疗在调节免疫方面有一定优势，缓解期可以中医补益肺肾治疗为主，配合西药，预防和减少复发。【处方】辨证论治分别口服玉屏风散、六君子汤、补中益气汤、生脉散等；尚可辨寒热等情况使用中成药。根据患者病情轻重及控制水平给予相对应的西医治疗，通过辨证论治选择相应的中药处方加减及中成药口服。（四）注意事项1.注意气候影响，做好防寒保暖，尤其转寒时，防止感受外邪诱发。2 .忌烟，避免接触刺激性气体、灰尘、花粉。3 .饮食宜薄滋味，忌生冷、肥腻，以绝生痰之源；并忌辛辣、海腥鱼虾等发物。4 .避免过度劳累和情志刺激。5 .观察对患者个体易于诱发的因素，避免其影响。6 .平时常服扶正固本及脱敏的药物，指导正确用药。7 .参加适当的体育锻炼。8 加强宣教提高哮喘患者对于疾病的认识，更好地配合治疗和预防，提高患者防治依从性。