最新：中国儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识（最全版）.docx

最新：中国儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识(最全版)自2015年7月儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识发布以来，国际上先后发表了多个相关共识和指南，如京都共识、马斯特里赫特V/佛罗伦萨共识和欧洲/北美儿童胃肠肝病营养学会指南，这为幽门螺杆菌(Helicobacterpylori,Hp)感染和相关疾病的诊治提供了理论和实践指导，对促进人类健康、降低家庭和社会医疗负担具有重要意义。然而，儿童Hp感染在流行病学、免疫反应、临床表现、耐药率等方面与成人不尽相同，治疗策略也不完全相同。此外，不同地区Hp耐药率不同，国外的指南不一定适合中国儿童。随着Hp耐药率的升高，既往推荐的一线治疗方案已不能满足临床需要。因此在2015年版基础上，结合国内外相关研究和指南，中华医学会儿科学分会消化学组、国家儿童医学中心消化专科联盟、中华儿科杂志编辑委员会组织部分专家制定本共识，以期规范儿童Hp的诊断与治疗，提高HP感染的根除率。本共识已在国际实践指南注册平台(http:/www.guidelines-registry.org)进行了中英文双语注册(注册号为IPGRP-2021CN353)o本共识成立了共识工作小组，设组长、副组长和专家组成员51人，负责共识问卷设计、文献检索、撰写、组织专家讨论投票、修改、投稿等工作。所有工作组成员均声明不存在与本共识相关的利益冲突。临床问题的遴选基于2015年版共识内容,并结合当前在儿童Hp感染处理中的关键或热点问题，通过问卷星的形式征求所有共识专家组成员的意见和建议，最后将25个临床问题纳入阐述。之后就这些临床问题以幽门螺杆菌诊断耐药治疗依从性等作为中、英文检索词，在PubmedsWebofScience.万方数据、维普中文期刊数据库进行全面的文献检索和收集，同时纳入国内外Hp领域相关的指南和共识。共识制定采用改良德尔菲法，专家组先后经过2轮投票及1次线上会议，达成共识的“陈述。投票分为5个等级：完全赞成、部分赞成（但有一定保留）、赞成（但有较大保留）、不赞成（但有一定保留）、完全不赞成。根据得票率将推荐等级分为：A（强烈推荐），即完全赞成得票比例为80%及以上；B（推荐），即完全赞成和部分赞成得票比例相加为80%及以上；C（建议），即完全赞成、部分赞成及赞成得票比例相加为80%及以上；未达到C级指标则不予采纳。共识水平指完全赞成、部分赞成和赞成的得票比例。本共识的使用人群为各级接诊儿童Hp感染的临床医师；目标人群为018岁HP感染患儿。一.HP感染的诊断标准【陈述1】符合下述4项中之一者才能确立诊断：（I）HP培养阳性；（2）组织病理学检查+快速尿素酶试验（rapidureasetest,RUT）结果阳性；（3）若组织病理学检查和RUT结果不一致，需进一步行非侵入性检测，如13C尿素呼气试验或粪Hp抗原检测；（4）消化性溃疡出血时，RUT或胃黏膜组织切片染色中任1项阳性。推荐等级:A（强烈推荐）；共识水平：82.4%0Hp检测方法包括侵入性和非侵入性两类。侵入性方法依赖胃镜检查及胃黏膜组织活检，包括RUT、胃黏膜组织切片染色和胃黏膜Hp培养、核酸检测等。非侵入性检测方法包括,C尿素呼气试验、粪HP抗原检测和血清Hp抗体检测等。除了血清抗体检查，其他检查前均需停质子泵抑制剂（protonpumpinhibitor,PPI）2周以上、停抗菌药物和钠剂4周以上。除了胃黏膜培养，没有任何一种检测方法可作为HP诊断的金标准。临床检测的目的是寻找潜在的病因，而不是单纯检测HP存在与否。内镜检查除了可以检测Hp,同时可以对胃黏膜病变进行评估和Hp培养。消化道出血时Hp相关检测方法的灵敏性降低，需要结合多种检测方法来协助HP诊断。二、HP感染检测和根除治疗的指征【陈述2消化性溃疡患儿需要行Hp检测和根除治疗。推荐等级：A（强烈推荐）；共识水平：100%。70%80%的胃溃疡和约95%的十二指肠溃疡与Hp感染相关。近期的1项系统综述纳入55项研究，结果显示Hp根除者胃溃疡和十二指肠球部溃疡愈合率分别为82%和76%,复发率分别为15%和14%。根除HP可以促进消化性溃疡愈合，预防溃疡复发和消化道出血。【陈述3胃黏膜相关淋巴组织（mucosaassociatedlymphoidtissuelymphoma,MALT）淋巴瘤患儿需要检测Hp和根除治疗。推荐等级：A（强烈推荐）;共识水平：84.3%MALT淋巴瘤大多发生于中老年，儿童少见。1995年首次报道了儿童Hp感染相关胃部MALT淋巴瘤治疗及长期随访的研究，该患儿仅进行了Hp根除治疗就治愈了MALT淋巴瘤，且随访7年未复发。因此目前相关指南均建议Hp根除治疗可作为胃MALT淋巴瘤患者的一线治疗方案。【陈述4】慢性胃炎患儿需要检测HP和根除治疗。推荐等级：B（推荐）；共识水平：86.3%o大部分儿童感染HP后无明显临床症状但其胃黏膜的炎症持续存在。若患儿有临床症状，胃镜下明确诊断Hp相关性慢性胃炎，则需要Hp根除治疗。HP相关性慢性胃炎是可传染的感染性疾病。根除HP可以减少炎症反应,在一定程度上逆转胃黏膜萎缩进程，同时可减少Hp在家庭成员中的传播。【陈述5一级亲属中有胃癌的儿童可以行Hp检测，是否需要Hp根除治疗，需综合评估。推荐等级：C（建议）；共识水平：94.1%o大多数Hp感染在儿童期获得，尤其在615岁。胃黏膜萎缩进展为胃癌需要一定的时间，在青少年期开始Hp筛查和治疗可以有效阻止癌前病变发展为胃癌。京都共识建议12岁以上的人群即可以进行Hp根除治疗，可以预防胃癌的发生，还可以减少下一代的感染。日本儿童指南建议对于有胃癌家族史的儿童，如果家长担心今后有发展为胃癌的风险，可以对儿童进行Hp检测和根除治疗。但也有部分学者认为对青年人进行Hp根除治疗会导致抗菌药物耐药，影响胃肠道的菌群，且HP感染的儿童仅约1%会发展为胃癌z除了Hp感染，其他因素如饮食、环境和基因也会影响疾病的转归。儿童根除Hp能否有效预防胃癌的发生，目前缺乏相应的研究。因此有胃癌家族史的儿童是否需要Hp检测和根除治疗，需结合该儿童的年龄、临床表现及监护人的意愿权衡利弊，治疗前需告知相关不良反应。【陈述6】不明原因或难治性缺铁性贫血患儿需要行Hp检测和根除治疗。推荐等级：B（推荐）；共识水平：94.1%o越来越多的研究证实HP感染与儿童缺铁性贫血相关。HP根除治疗或同时补铁均可以纠正贫血。因此马斯特里赫特V/佛罗伦萨共识建议对于不明原因的缺铁性贫血应进行HP检测和根除治疗。欧洲I/北美儿童胃肠肝病营养学会指南建议对于难治性贫血患儿可以行Hp检测和根除治疗，但对于难治性贫血的定义未予明确。本共识中不明原因的缺铁性贫血指消化道内镜检查后仍无法明确贫血的原因。难治性缺铁性贫血指足量补铁46周贫血仍无改善。【陈述7慢性免疫性血小板减少性紫瘢（immunethrombocytopenicpurpuraJTP）患儿建议行Hp检测和根除治疗。推荐等级：B（推荐）;共识水平：88.2%oITP根据病程可分为急性（3个月）和慢性（12个月）。传统ITP治疗主要包括糖皮质激素、免疫球蛋白、利妥昔单抗和脾切除。10%20%的患者采用常规治疗后血小板水平仍无法提高。对于这些患者，国内外多个指南均建议可进行Hp检测和根除治疗，其操作简单，不良反应小，对儿童安全。儿童ITP为一种自限性疾病，约70%的患儿即使不治疗也能在6个月内自行缓解。因此本共识仅建议对慢性ITP患儿进行Hp检测和根除治疗。【陈述8计划长期服用非笛体抗炎药（nonsteroidanti-inflammatorydrugfNSAID）（包括低剂量阿司匹林）的患儿,若存在高危因素则需要Hp检测和根除治疗。推荐等级：B（推荐）；共识水平：86.3%0对于计划长期服用NSAID（包括低剂量阿司匹林）的患儿，是否进行HP根除治疗需要权衡利弊。结合成人的研究和指南建议，本共识推荐对于存在以下任一高危因素的患儿进行Hp检测和根除治疗：（1）大剂量使用NSAID,即每日使用量超出推荐的最大剂量；（2）同时使用多种NSAID.抗凝药物、糖皮质激素、抗血小板药物；（3）既往有消化性溃疡或消化道出血病史。Hp根除并不能完全预防长期使用NSAID高危患者消化性溃疡的发生，因此HP根除后还需要应用PPI进行维持治疗。【陈述9有反复腹部不适、恶心、呕吐、打嗝、暧气等消化道症状的患儿可以行Hp检测。推荐等级：B（推荐）；共识水平：90.2%o在基层医院，对于有消化道症状的患儿，建议先用非侵入性方法检测Hp"日性者建议转至有条件开展胃镜检查的上级医院综合评估是否需要胃镜检查和HP根除治疗。【陈述10】家长有强烈意愿的，可以行Hp检测。推荐等级：B（推荐）；共识水平：82.4%o对于家长有强烈意愿要求检测的，可以用非侵入性方法检测Hpo若检测阳性，需结合患儿临床表现，决定是否需要胃镜检查和Hp根除治疗。三、HP感染的一线治疗方案【陈述11】在有条件的医疗机构，一线治疗首选个体化三联治疗，疗程14d。推荐等级：A（强烈推荐）；共识水平：82.4%o目前儿童中HP根除可用的药物见表1。个体化治疗指根据药敏试验结果选取敏感的抗菌药物根除Hpo药敏试验包括传统的胃黏膜培养和抽提胃黏膜DNA进行耐药基因检测。基于胃黏膜培养结果的个体化三联治疗结果显示，儿童Hp根除率为97.7%99.0%.因此欧洲/北美儿童胃肠肝病营养学会指南建议首次根除用个体化治疗方案，以达到90%以上的根除率。对于无条件行常规胃黏膜培养的医疗机构，可抽提胃黏膜DNA进行PCR扩增，检测23SrRNA2142、2143位点突变评估克拉霉素耐药情况来指导治疗，研究显示检测这2个位点可以覆盖90%以上克拉霉素耐药菌株，其根除率可以达到90.6%o表1儿童Hp根除治疗可用的口服治疗药物剂量及用法药物剂量最大剂量服药时间奥美拉嘤常规剂量：1mg(kgd)对于快代谢型或难治性HP感染：2mg(kgd),分34次/d20mg次，2次/d20mg次，4次/d饭前1530min兰索拉嗖0.73.3mg(kgd),分2次/d30mg次，2次/d饭前1530min阿莫西林50mg(kgd),分2次/d1OOOmg次，2次心饭后30min克拉霉素1520mg(kgd),分500mg次，2饭后302次/d次/dmin甲硝削20mg(kgd),分2次/d500mg次，2次/d饭后30min四环素8岁患儿：2550mg(kgd),分34次/d500mg次，3次/d或4次/d饭后30min映喃嗖酮14岁患儿：5-10mg(kgd),分2次/d100mg次，2次/d饭后30min枸椽酸锄钾6岁患儿：按钠元素剂量计算，68mg(kgd)z分2次/d165mg次，2次/d饭前或两餐之间注：HP为幽门螺杆菌；a阿莫西林半衰期短，分2次口服时尽量每12小时口服1次，有条件者也可分3或4次口服【陈述12】无法获得区域性耐药数据或在儿童克拉霉素耐药率15%的地区,若无法获得药敏试验结果或药敏试验显示克拉霉素和甲硝嘤均耐药的情况下,6岁患儿，Hp根除尤其应严格把握指征；6岁患儿应首选含有阿莫西林和甲硝嘤的含钳四联疗法作为一线治疗方案，疗程14do推荐等级：B(推荐)；共识水平：94.1%o对于6岁患儿，Hp根除尤其应严格把握指征，有条件的医疗机构应根据克拉霉素药敏试验结果选择个体化三联治疗，甲硝嗖药敏结果不能完全反映体内的真实情况，不能很好地预测治疗结局，提高甲硝嘤剂量，增加疗程，可以在一定程度上克服甲硝唾耐药。若无法获得药敏结果，应根据患儿既往抗菌药物使用史，选择合适的抗菌药物治疗，经常因为呼吸道感染口服大环内酯类抗菌药物的患儿，应尽量避免选择克拉霉素。国内研究显示儿童克拉霉素耐药率为15.6%用硝理耐药率为25%时，阿莫西林+甲硝嗖的含钿四联疗法治疗14d,Hp根除率达89.8%o目前临床上使用的钠剂是不易溶解的无机盐,全身吸收少（1%）,且用于根除Hp的锄剂剂量小，一般不会导致神经中毒。随着抗菌药物耐药率的不断升高，多个指南均推荐在克拉霉素高耐药率地区，含钿的四联疗法可以作为一线治疗方案。【陈述13】无法获得区域性耐药数据或在儿童克拉霉素耐药率15%的地区，不推荐含有克拉霉素的三联疗法作为一线治疗方案。推荐等级：B（推荐）；共识水平：96.1%。标准三联疗法根除率高，使用方便，患者耐受性好，多个指南均推荐该方案，其在全世界范围内广泛使用。但近年来随着克拉霉素耐药率的升高，大多数研究显示其根除率低于80%中国儿童2013年的一项随机对照研究显示，10d的标准三联治疗zHp根除率为67.7%,当克拉霉素耐药时三联疗法的根除率为55.6%,克拉霉素敏感时根除率为90.5%o以上结果提示克拉霉素耐药性影响三联疗法的效果，在克拉霉素高耐药率地区，含有克拉霉素的三联治疗不适合作为一线治疗方案。【陈述14】在无法获得药敏试验结果或药敏试验显示克拉霉素耐药的情况下，不推荐含有克拉霉素的序贯疗法作为一线治疗方案。推荐等级：B（推荐）；共识水平：96.1%序贯治疗指前5d使用PPI+阿莫西林，后5d使用PPI+克拉霉素+甲硝嘤。随着耐药率的升高，多项儿童Meta分析显示序贯疗法的Hp根除率为73%78%.2009至2011年欧洲的一项多中心观察性研究纳入209例患儿，结果显示序贯治疗总体根除率为80.4%,当克拉霉素和甲硝嗖均敏感时，根除率为85.8%,克拉霉素或甲硝嘤耐药时，根除率为72.6%,当双重耐药时，根除率为28.6%o目前大多数指南均不推荐序贯疗法作为一线或补救治疗方案。序贯治疗时患儿需同时使用3种抗菌药物，一旦治疗失败，补救治疗的药物选择有限，而且序贯疗法服药方案复杂，在一定程度上会影响患儿治疗的依从性。【陈述15尚缺乏充足的临床循证依据推荐伴同疗法用于一线治疗。推荐等级：B（推荐）;共识水平：96.1%o伴同治疗指同时使用PPI和3种抗菌药物（阿莫西林+克拉霉素+甲硝嘤）。Meta分析提示伴同疗法的HP根除率为88.0%91.5%.抗菌药物耐药也影响伴同治疗的根除率。当克拉霉素和甲硝嗖均敏感时，根除率可以达到100%,双重耐药时，根除率为59%o伴同疗法由于需要使用3种抗菌药物，一旦治疗失败可供选择的药物有限，目前在儿童中相关研究较少。1项中国儿童的研究显示伴同治疗根除率为84.6%,并不明显优于三联治疗。【陈述16青霉素过敏，药敏试验提示克拉霉素和甲硝嘤均敏感，-线治疗首选PPI+克拉霉素+甲硝嗖，疗程14d;药敏试验提示克拉霉素耐药、甲硝嘤耐药、克拉霉素和甲硝嗖均耐药或无法获得药物敏感试验的情况下,对于6岁患儿,一线治疗方案首选含锄四联疗法（PPI+克拉霉素+甲硝嗖+锄剂），疗程14do推荐等级：A（强烈推荐）；共识水平：84.3%o阿莫西林耐药率低，是Hp根除治疗方案中的重要药物。一旦过敏，可供儿童使用的药物极其有限，治疗相对棘手。有研究显示当克拉霉素和甲硝嘤均敏感时，三联疗法仍可获得较高的根除率，因此对于有条件进行药敏试验的医疗机构，可以根据药敏试验选择合适的抗菌药物。无法获得药敏结果或克拉霉素耐药、甲硝嘤耐药情况下，对于6岁患儿，建议在原来三联治疗方案的基础上加用例,剂治疗14do四、HP感染的补救治疗方案【陈述17难治性Hp感染指Hp规范根除治疗1次后非血清学检测Hp仍阳性。推荐等级：A（强烈推荐）；共识水平：86.3%o抗菌药物耐药和患儿依从性差是难治性Hp感染的重要原因。此外，胃PH值、菌株的毒力、菌株的量、抗菌药物的剂量和口服频率等因素均会影响治疗效果。儿童用于补救治疗的药物有限，补救治疗时更需要严格把握指征，尤其是6岁的患儿。症状缓解者,可暂缓再次根除治疗。对治疗失败者，可考虑停药3个月或半年，使细菌恢复一定的负荷量，以提高下一次治疗时Hp的根除率。【陈述18】补救治疗时，若能获得药敏结果，应根据药敏结果选择敏感的抗菌药物；若无法获得药敏结果，再次治疗时应尽量避免重复使用初次治疗时的抗菌药物（如克拉霉素），对于6岁的患儿，可选择含锁四联疗法，疗程14d。推荐等级：A（强烈推荐）；共识水平：90.2%o根据药敏试验结果，个体化三联治疗仍可以作为补救治疗方案，其服药数量少，比较方便且不良反应相对少。但Hp培养要求较高，周期长，在无法获得药敏试验结果的情况下可以选用含钞的四联疗法作为补救治疗，补救治疗中应该避免使用初次治疗时的抗菌药物（如克拉霉素）o阿莫西林的原发耐药和继发耐药率均较低，即使首次治疗使用过阿莫西林，补救治疗中仍可使用。此外吠喃嘤酮、四环素的耐药率较低即使作为补救药物与锄剂合用仍能达到90%以上的根除率，但吠喃嘤酮、四环素存在一定不良反应，如恶心、呕吐、多发性神经炎、溶血性贫血，并会影响骨和牙齿的生长，儿科临床使用需要严格把握指征，需要和患儿及家属充分告知可能出现的药物不良反应。另外这2种药物目前在临床上较难获得，也限制了其应用。【陈述19】根除治疗失败的患儿，若有条件可以行CYP2C19基因多态性检测，若为快代谢型，可增加奥美拉嗖或兰索拉嘤的剂量并增加口服次数。推荐等级：A（强烈推荐）；共识水平：82.4%o根据CYP2C19不同基因型,可分为快代谢型、中间代谢型和慢代谢型。我国研究显示儿童快代谢型、中间代谢型和慢代谢型的比例分别为49.1%、40.2%和10.7%。对于快代谢型患者，成人可以使用二代PPI如艾司奥美拉嘤和雷贝拉嘤其起效快l24h持续抑酸不受CYP2C19基因多态性影响，但国内说明书提示对于儿童临床用药经验和安全性研究资料有限，通常不推荐使用。国内儿童中能使用的PPI主要包括奥美拉嘤和兰索拉嘤，其为一代PPI,起效慢，半衰期短，效果不持久，依赖细胞色素P450酶代谢。对于快代谢型患儿,需要提高PPI剂量和增加口服次数以加强抑酸效果，从而提高Hp根除率。陈述20提高患儿治疗依从性，有助于提高Hp根除率。治疗前需要向患儿及其监护人强调坚持完成治疗疗程的必要性及治疗中可能出现的不良反应。推荐等级：A（强烈推荐）；共识水平：98.0%o治疗方案复杂（如序贯治疗）、药物种类和数量多、不理解治疗的必要性等均会影响患儿的服药依从性。在治疗前需要向患儿及其监护人说明药物的使用方法、治疗中可能出现的不良反应，强调坚持治疗的必要性。研究显示提高患儿依从性，可以提高Hp的根除率。陈述21联合使用益生菌可以减少治疗相关不良反应，提高患儿治疗依从性，从而在一定程度上提高Hp根除率。目前缺乏充足的临床循证依据支持在Hp根除治疗过程中常规添加益生菌。推荐等级：B（推荐）；共识水平：98.0%o益生菌清除Hp的能力有限，但在一定程度上可以减少细菌定植量。已发表的各项研究异质性比较大，使用的菌株种类、剂量、使用时机和疗程均不一致，因此欧洲/北美儿童胃肠肝病营养学会指南不建议在Hp根除治疗过程中常规加用益生菌，但益生菌可以减少腹泻等HP治疗相关不良反应的发生，在HP治疗过程中是否需要加用益生菌，需结合患儿的病情。五、HP感染根除治疗的效果评估【陈述22】Hp感染根除治疗的效果评估应在根除治疗结束至少4周后进行，即使患儿症状消失也建议复查。推荐等级：A（强烈推荐）；共识水平：94.1%o目前各个指南均推荐在Hp根除治疗至少4周以后，即使症状消失也需要对Hp是否根除进行评估。Hp根除治疗复查阴性后可能复发，包括再燃和再感染。再燃是指原先感染的Hp再次复阳，往往与治疗失败相关；而再感染是指重新感染了Hp,两者的鉴别需要通过基因检测。然而基因检测在临床上很难实施，目前大多数研究认为HP根除治疗1年内Hp检测由阴性转为阳性，考虑为再燃，而1年后再次阳性考虑为再感染。Hp根除治疗复查转阴后，多久需要随访13C尿素呼气试验或粪HP抗原检测，目前缺乏相应的研究。我国研究显示儿童HP复发率为18.8%,10岁以下儿童的复发率明显高于10岁以上儿童，分别为22.8%和7.1%,且生活在城市、家庭收入高和中午在家吃午饭可以在一定程度上减少Hp的复发，而家庭成员中有Hp感染则增加Hp复发的风险。陈述23符合下述3项之一者可判断为Hp根除：（1）13C尿素呼气试验阴性；（2）粪HP抗原检测阴性；（3）基于胃窦、胃体2个部位取材的RUT均阴性。推荐等级:A（强烈推荐）;共识水平:90.2%。各个指南均推荐13C尿素呼气试验或粪HP抗原检测用于评估HP是否根除，检查前需要停PPI2周以上，停抗菌药物和钠剂4周以上。除了消化性溃疡患儿需胃镜复查外，一般不需要通过胃镜检查来明确Hp是否根除。六、HP感染的预防陈述24以家庭为单位进行Hp筛查是预防Hp相关疾病的重要措施。推荐等级：B（推荐）；共识水平：88.2%o家庭内传播是Hp感染的主要途径。以家庭为单位进行Hp筛查的策略是指对于有检测指征的儿童进行Hp筛查，若阴性则定期随访；若阳性，需要做好家庭内预防感染的措施，如使用公筷、公勺等。建议患儿的父母及其同住的长辈进行Hp检查。Hp感染患儿的兄弟姐妹，特别是年幼者是否需要进行Hp筛查和根除治疗，应根据个体情况、所在地区Hp感染率权衡利弊后制定管理措施。此外，父母感染Hp,其子女若有消化道相关症状，建议其筛查Hpo陈述25Hp主要经口途径传播，注意个人卫生，可以在一定程度上预防Hp感染。推荐等级：A（强烈推荐）；共识水平：98.0%oHp主要通过粪-口和口-口途径传播，切断Hp的传播途径可以减少Hp感染的机会，如推荐分餐制，使用公筷、公勺等；避免咀嚼喂食婴幼儿；瓜果蔬菜食用前需要清洗干净；避免饮用受污染的水以及河水、井水等未经处理的水。综上所述，儿童HP可选择的药物有限，治疗较成人更具挑战性。制定治疗方案时需考虑既往抗菌药物的使用情况，有条件的单位可根据常规药敏试验结果或检测23SrRNA2142、2143位点突变评估克拉霉素耐药情况来指导治疗，向家长强调坚持治疗的重要性，努力提高首次根除成功率以减少耐药菌株的产生并降低后续的医疗费用。本共识参考的文献多数基于国外儿童以及成人Hp相关临床数据，随着国内儿童HP诊治临床研究的不断积累，本共识将会不断更新完善。