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最新：中国成人注意缺陷多动障碍诊断和治疗专家共识2023一、临床表现在儿童青少年期较为突出的多动症状会随着年龄增长而减轻甚至消失，而注意缺陷和冲动症状通常会持续至成年。成人ADHD更容易共患其他精神障碍和躯体疾病，功能损害更为严重。成人ADHD症状主要包括以下几类：1 .注意缺陷：主要表现为注意力不集中，如谈话、阅读、写作和做事时注意力难以持续，很容易被外界不重要或不相关的事物分心，当别人对其直接讲话时，经常看起来好像没有在听；很难坚持做完一件事情，尤其是对于注意力维持要求较高的任务或工作（如完成有一定难度的作业、备课、写作等），因而经常回避、拖延、草率应付或不能完成学业任务；难以关注细节是注意缺陷的另一方面表现，会在学业和工作中出现大量因粗心而导致的错误；由于注意集中难以持续和经常分神，患者会主观感到记忆变差，经常丢失或错放工作或生活的必需品、忘记约会或工作任务等，导致频繁更换工作岗位或失业。成人ADHD患者执行功能障碍较为突出，主要表现为计划、组织安排工作、学习和家务困难，安排活动或完成较为复杂的任务过程中缺乏计划性，没有时间观念，不能按时完成工作或其他任务，经常很随意地从一件未完成的事情跳到另一件事情上，导致日常生活经常处于无序状态，严重影响职业功能和日常生活。2 .多动/冲动：从行为层面看，成人的多动症状似乎比儿童多动症状程度轻，更多表现为内在体验。主要表现为心烦意乱、坐立不安或感到紧张;难以保持安静；似乎一直都很忙碌；不能参加需久坐的活动，如开会、听报告、看电视或电影、阅读报纸等；也可表现为患者主观感觉自己的头脑似乎不能安静下来，想法总是从关注一件事情突然跳跃到另一件事情(精神性多动入冲动症状在成人主要表现为不假思索地过快做出决定和说话过多；经常打断别人谈话；做事容易厌倦、没有耐心、难以等待，如经常开车闯红灯、飙车以及由此导致交通意外或肇事肇祸；排队易插队等；成人也可表现为情绪的产生具有冲动性，情绪容易失控，导致人际关系不良、婚姻失败甚至家庭暴力等；冲动症状也可表现为无节制地参加娱乐活动(如游戏成瘾或短期大量购物X3 .情绪问题：虽然不是ADHD核心症状，但临床很常见。情绪问题一方面与冲动症状有关，主要表现为情绪反应过快且强度过大、易怒；另一方面与自我情绪调节能力不足有关，通常表现为情绪不稳定，容易为日常生活中的小事而懊恼和沮丧，难以应对日常生活中的应激事件，如被拒绝、被批评或没被赞同等，对挫折表现得过度敏感；此外，患者因在现实生活中反复受挫，通常存在焦虑、抑郁症状及自我评价过低等负性体验。二、诊断与鉴别诊断诊断标准：(1)注意缺陷：难以维持注意在缺乏高水平刺激或频繁奖励的任务上,容易分心，做事的组织性和条理性存在问题；（2）多动/冲动：过多的运动性活动（多动），难以保持安静不动；在需要自控的结构化情境下尤其明显；具有对各种刺激立即作出反应的倾向（冲动），而不考虑风险和后果；（3）注意缺陷和多动/冲动的程度超出了年龄和智力的正常变异范围，显著影响个体的学业、职业和社交功能；（4）通常在生长发育期起病，表现为注意缺陷和（或）多动冲动的持续性模式（至少6个月）；并且必须在多个环境中可被观察到。实践中根据患者临床表现,分别诊断为：ADHD,主要表现为注意缺陷；ADHD,主要表现为多动/冲动；ADHD,组合表现。诊断流程：（1）病史采集：需要收集包括儿童青少年时期包括学校表现（成绩、同伴关系等）在内的详尽病史，必要时获得来自患者父母/教师的信息（母孕期和围产期不良事件、躯体疾病、家族史、早年重要的生活事件、教养方式等X（2）确定核心症状：应评估从12岁以前到当前年龄的症状及其发展过程；对于功能损害的确定，应当包括学校、工作、家庭、人际关系或其他领域中至少两个或以上的功能领域。推荐使用成人ADHD症状自评量表（ASRS）用于必要时明确症状。（3）执行功能损害：是成人ADHD的一个重要特征，执行功能评估有助于诊断确立。推荐使用执行功能行为评定量表（BR正F成人版力（4）成人ADHD诊断：根据主要临床表现和ICD-11诊断标准作出ADHD分类诊断。如果不完全满足诊断标准，建议随访半年后再次评估；推荐使用成人ADHD诊断访谈工具（DIVA-5）用于必要时明确诊断。鉴别诊断ADHD成人患者由于注意力难以集中、频繁分神而主观体验到记忆力下降"；因为多动而主观体验到心慌意乱，坐立不安；因为冲动而表现情绪不稳定、易激惹或出现攻击行为；还会因为在日常生活、工作和家庭中频繁遭遇挫折而出现负性情绪和自我评价过低；上述症状都需要与一系列常见精神障碍相鉴别。表3列出了成人ADHD与常见精神障碍的鉴别诊断，推荐在诊断成人ADHD时常规进行鉴别诊断。成人ADHD往往与抑郁障碍、双相障碍、焦虑障碍、SUDx强迫障碍、进食障碍、睡眠障碍、边缘型人格障碍、反社会型人格障碍、其他神经发育障碍（如孤独症谱系障碍并口躯体疾病共病,诊断时应全面评估。建议临床医生在诊断成人ADHD时，常规需要考虑以下5种常见共病，包括抑郁障碍、焦虑障碍、双相障碍、SUD以及边缘型人格障碍。三、治疗成人ADHD的治疗遵循多模式、多学科综合治疗原则，分为药物治疗和非药物治疗两类。由于成人ADHD症状及其功能损害涉及个人、家庭以及社会范围，需要制定更为个体化、更为全面的治疗方案。治疗过程中应该特别考虑到患者症状及功能损害对于伴侣、子女及整个家庭等亲密关系的影响，必要时成人ADHD患者应在接受常规治疗的同时参加家庭治疗或伴侣治疗。成人ADHD的治疗目标是尽可能减少症状至不再符合ADHD诊断标准并获得最大化的功能恢复，即实现症状、综合征和功能的缓解，而不仅仅是适度减轻ADHD症状；通过提升患者在日常生活、工作及人际交往中的能力，帮助患者最大限度地发挥个人潜能、提升生活质量。（二）药物治疗1 .中枢兴奋剂：我国目前仅有长效哌甲酯缓释制剂获批了成人ADHD适应证。除此以外，国外还有二甲磺酸赖右苯丙胺、苯丙胺等兴奋剂类药物获批用于成人ADHDo中枢兴奋剂通过阻断突触前膜对多巴胺和去甲肾上腺素神经递质的再摄取，增强纹状体和前额叶皮质突触间隙内的多巴胺和去甲肾上腺递质浓度以及增强突触后膜受体的作用，从而改善注意缺陷，多动和冲动症状及其功能损害。2 .非兴奋剂类药物：（1）选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂：托莫西汀目前在国内仅批准用于治疗儿童青少年ADHD患者；而欧洲精神病学协会、英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）以及韩国均推荐可用于治疗成人患者。托莫西汀通过对突触前膜去甲肾上腺素转运体的强效抑制，增加突触间隙去甲肾上腺素浓度，促进突触后神经元去甲肾上腺素的传递，从而减少症状并改善功能损害。（2）02肾上腺素能受体激动剂：可乐定缓释制剂对额叶皮质突触后膜2受体具有激动作用，能够减轻ADHD症状、改善功能损害；服法辛是一种选择性2A肾上腺素能受体激动剂，通过选择性激动额叶皮质突触后膜2A肾上腺素能受体而减少注意缺陷和多动冲动症状。可乐定和服法辛均已在美国获批单独或联合兴奋剂治疗儿童青少年ADHD。（3）抗抑郁药：尽管有证据支持安非他酮、三环类抗抑郁药（TCAs）和部分其他选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂如瑞波西汀，对成人ADHD有一定疗效，但目前证据尚不充分。建议仅在以上药物治疗效果不明显或不良反应不能耐受时方可使用。尚无证据支持5袈色胺再摄取抑制剂（SSRIs）对于成人ADHD的疗效。（三）非药物治疗成人ADHD功能损害更为广泛而严重，非药物治疗有助于实现最大化的功能恢复，包括健康教育、认知行为治疗（cognitivebehaviortherapy,CBT）和生活方式训练等。相较于药物治疗，目前治疗成人ADHD的大部分非药物治疗证据尚不充分，单独使用疗效较差，国外大多数指南/共识建议与药物治疗联合使用。（四）共病的治疗1.共病抑郁障碍：55.7%因情绪症状就诊于精神科门诊的患者存在ADHD症状。现有证据支持在抑郁障碍患者中常规进行ADHD的筛查和评估。建议优先治疗最严重的症状：如果抑郁症状及其功能损害严重，应优先治疗抑郁障碍以预防自杀；如果抑郁症状及其功能损害较轻,通常使用ADHD多模式治疗可以同时缓解ADHD症状和轻度的抑郁症状，必要时可选择ADHD治疗药物联合抗抑郁药。2.共病焦虑障碍：治疗原则同共病抑郁障碍。3.共病双相障碍：一项针对儿童青少年共病者（已接受至少一种心境稳定剂治疗，仍存在显著的ADHD症状）的RCT研究发现，联合哌甲酯治疗组的ADHD症状量表评分更低（P<0.05）,且耐受性良好。4.共病SUD:对于ADHD共病SUD患者，由于ADHD症状会干扰SUD治疗,而SUD症状又会使ADHD的治疗复杂化，因此，ADHD和SUD的治疗应同时予以考虑，建议首先根据SUD的病情严重程度,决定是否住院治疗；其次,在SUD治疗的同时治疗ADHDo长效中枢兴奋剂可有效缓解共病SUD成人的ADHD症状，同时不会加重SUD症状。此外,非兴奋剂类药物和认知行为治疗均能给ADHD共病SUD患者带来获益必要时可以联合使用ADHD治疗药物和SUD治疗药物。治疗期间应关注成瘾物质与所选药物之间的相互作用，密切监测疗效和药物不良反应等。推荐意见推荐意见1:成人ADHD患病率目前尚无一致结论,综合现有文献目前我国患病率约为3%,建议开展更大规模、全国多中心、统一标准的成人ADHD及其共病的流行病学调查并提供适合中国人群的筛查和诊断工具；成人ADHD不仅给个人学业、职业、社会经济地位、家庭以及自身安全带来严重影响，还会通过增加违法犯罪风险而破坏社会稳定；临床医生需要牢固树立成人ADHD及其常见共病的认知建议在抑郁障碍、双相障碍、焦虑障碍、SUD以及人格障碍患者中常规筛查ADHD,并在制定诊疗计划过程中充分考虑共病的影响。推荐意见2:ADHD是一种由多基因遗传因素主导的复杂疾病，本病与不良环境因素存在相互作用，病因学主要涉及中枢神经系统包括多巴胺递质在内的单胺类递质功能失衡,存在皮质纹状体环路相关的脑结构和功能缺陷，并伴有注意和执行控制等认知功能障碍，病因学机制呈现多元化，需要从不同角度探索ADHD的病理生理变化及其相互作用机制，以便进一步寻找有效防治靶标。推荐意见3:临床医生应当重视ADHD成人患者的症状特点，包括因注意力不集中、难以关注细节、难以组织安排任务而导致的学业和职业功能受损，以及因冲动而导致的人际关系困难和肇事肇祸等危险行为，尽早进行ADHD的筛查/评估和诊断。推荐意见4:成人ADHD的诊断确立需要追溯到儿童青少年时期，在充分评估症状及其功能损害基础上根据ICD-11诊断标准作出是否患有ADHD的诊断及其分类，建议采用症状自评量表和执行功能测查辅助筛查症状，必要时可以使用诊断访谈工具明确诊断；鉴于成人ADHD的共病很常见，建议在诊断成人ADHD同时应当考虑是否存在常见共病，例如抑郁障碍、焦虑障碍、双相障碍、SUD以及边缘型人格障碍等。推荐意见5:成人ADHD的治疗应遵循多模式、多学科综合治疗原则；治疗目标是控制ADHD的核心症状,最大限度地改善患者的功能缺陷、提高生活质量。推荐意见6:药物治疗是成人ADHD的主要治疗手段，建议使用长效哌甲酯缓释制剂作为成人ADHD的一线药物治疗；当使用长效哌甲酯缓释制剂治疗成人ADHD效果不好或因不良反应不能耐受时，可使用托莫西汀作为二线药物治疗；上述药物效果不好或不能耐受时，推荐单用或联合使用可乐定或服法辛作为三线用药。推荐意见7:非药物治疗是成人ADHD的多模式综合干预中不可缺少的一部分，有助于最大化实现功能恢复，建议作为药物治疗的辅助手段。推荐意见8:对于ADHD共病抑郁障碍的患者应优先治疗最严重的症状，必要时可联合使用ADHD治疗药物联合抗抑郁药物。推荐意见9:对于ADHD共病焦虑障碍的患者，应优先治疗最为严重的症状。注：既可以是ADHD核心症状,也可以是焦虑症状。推荐意见10:对于轻躁狂、躁狂或抑郁急性发作期患者，建议首先治疗双相障碍；对于巩固期或维持治疗期患者，应关注ADHD症状及其功能损害，必要时同时进行双相障碍和ADHD的治疗，在治疗期间应密切关注患者转躁的风险。推荐意见11：对于ADHD共病SUD的患者，ADHD和SUD的治疗应同时进行。建议使用ADHD药物治疗联合非药物治疗减轻ADHD症状及功能损害；必要时可以联合使用SUD治疗药物；治疗过程中应关注成瘾物质与所选药物之间的相互作用，密切监测疗效和药物不良反应等。推荐意见12:成人ADHD治疗过程中需要定期随访监测疗效和不良反应，关注兴奋剂滥用风险以及治疗依从性等影响预后的因素。对于有潜在兴奋剂非医疗使用及药物转移风险的成人患者，建议联合物质滥用相关的健康教育，或使用非兴奋剂类ADHD治疗药物;有必要首先对医务人员以及医疗卫生行政部门管理人员开展有关成人ADHD诊疗的科普教育，以推进成人ADHD规范化诊治工作的开展。