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最新：亚太心脏病学会经导管缘对缘技术治疗二尖瓣反流专家共识解读摘要2021年亚太心脏病学会（APSC）发布了经导管缘对缘技术（代表产品：MitraCIip）治疗二尖瓣反流的专家共识，该共识结合近年来该领域内的最新进展,对MitraCIip治疗二尖瓣反流提出建议。本文结合我国现状，从二尖瓣反流概念和分类及MitraCIip在治疗退行性和功能性二尖瓣反流中的应用等方面对该共识进行全面解读和思考，以期对我国现阶段二尖瓣反流临床实践工作提供帮助。2021年，亚太心脏病学会（APSC）发布了经导管缘对缘技术治疗二尖瓣反流（MR）的专家共识1,该共识立足现有的经导管缘对缘技术（代表产品：MitraCIip）的相关文献及临床治疗证据,就MR的超声心动图评估、MitraCIip在各种疾病中的应用等方面，制订了共识建议。本文从我国实际情况出发，结合最新循证医学证据，对该共识的共识声明逐一进行解读,以更好地指导我国临床医师规范地使用MitraCIip治疗MRo一、MR的概念和分类MR是因二尖瓣关闭不全而导致血流在收缩期从左心室反流入左心房，其发病率随着年龄增加逐步增长。据报道，在中国老年单个瓣膜病变中，MR最常见，占比26.9%2oMR可由多种原因引起，根据发病机制，可分为退行性MR（DMR）和功能性MR（FMRXDMR是指二尖瓣装置的某一个部分（瓣叶、腱索或乳头肌等）退行性病变，如腱索拉长、腱索断裂、瓣环扩张、瓣叶增厚等导致瓣叶脱垂引起的MR,常见原因包括弹性纤维组织缺乏、弥漫性黏液样病变、钙化病变等。DMR有可能展现多种解剖病变形式，包括脱垂、连枷。FMR患者的二尖瓣装置结构完整,是左心室和（或）左心房重构、瓣环扩张、瓣叶束缚等因素共同作用导致的结果。根据病因，临床中通常分为室性FMR和房性FMR,室性FMR是最常见的FMR,病因主要为扩张型或缺血性心肌病；房性FMR是由于心房扩大（常见于心房颤动）和二尖瓣环重塑引起的反流。室性FMR和房性FMR治疗效果有差异，因此APSC专家共识将其分开进行讨论。目前超声心动图是诊断和评价MR最重要的方法，其对MR的术前评估、术中指导、术后随访有重要价值。在MR介入治疗的系列临床研究中，将MR分为5类：无（0+）轻度（1+中度（2+X中重度（3+1重度（4÷X为了识别适合使用MitraCIip进行治疗的MR患者，APSC专家共识调整了美国心脏超声协会指南中的相关标准，对肺动脉收缩压、左心房内径、肺静脉血流频谱、反流量、反流分数、缩流颈宽度、有效反流口面积、左心室收缩末期内径、左心室射血分数（LVEF）等超声参数进行了明确的定义，有助于临床医师理解MR的程度和分类。外科二尖瓣修复或置换仍是DMR治疗的金标准,然而,某些外科高危的DMR患者可能从经导管治疗中获益。2013年10月美国食品药品监督管理局（FDA）批准MitraCIip治疗外科高风险的DMR患者，开启了介入手术治疗DMR的时代。在APSC专家共识中，MitraCIip手术被推荐用于（1备手术指征但被心脏团队判定为外科高危且DMR3+的患者，无论是否存在临床症状，都应该考虑进行MitracliP治疗。（2）有症状、高危、3+DMR、伴或不伴LVEF降低的患者应考虑MitraCIip治疗。（3）无症状、高危、3+DMR,同时伴有以下情况的患者应考虑MitraCliP治疗：LVEF降低和（或）左心室扩张或新发心房颤动或肺动脉高压。但是，由于无症状DMR患者的临床数据存在缺失，因此在APSC专家共识中该推荐的证据等级为低。该共识认为目前没有理由干预重度DMRx无症状、无左心室扩张、LVEF依旧正常的患者（除非有新发心房颤动或肺动脉高压），这些患者应持续密切随访。三、MitraCliP在FMR中的应用FMR约占MR的70%,未经治疗的症状性重度MR患者5年内病死率为30%50%,2019年MitraCIip经皮治疗心力衰竭合并FMR患者的心血管预后评估（COAPT）研究成功推动了美国FDA对MitraCIip治疗FMR的许可3,由于FMR患者人群巨大，已成为MitraCIip的主要对象。MitraCIip手术在国内发展如火如荼，但需要清醒地认识到，在主动脉瓣疾病和DMR中，单纯解决瓣膜病变就可解决核心问题，就可为患者带来获益；但这种思路在FMR中是不适用的，二尖瓣装置结构和功能复杂，单纯以FMR的反流程度来预测患者的临床结局是不科学的，不是所有FMR患者均能从MitraCIip中获益，这也是使用MitraCIip装置经皮修复严重功能性/继发性MR(MITRA-FR)研究4阴性结果的重要原因。目前认为，FMR在行MitraCIip之前要求患者达到最大耐受剂量的最优化药物治疗(GDMT);更重要的是，需要像COAPT研究中的患者一样，接受MitraCliP治疗的是严重的FMR与左心室重构程度不成比例的患者5,即FMR严重但左心室扩大不明显，因此针对二尖瓣的缘对缘修复可以显著改善这类患者的预后。COAPT研究亚组分析也提示，符合COAPT研究定义的MR人群接受MitraQiP治疗预后更好6o最近Shah等7基于COAPT研究数据库提出了COAPT风险积分,包括4个临床变量、4个超声变量和1个治疗变量，简单易行，将有助于评估重度FMR患者的预后，辅助治疗决策的制定。对于严重的FMR(3+)患者，APSC专家共识推荐的管理流程为：首先进行冠状动脉缺血评估,必要时血运重建治疗,心力衰竭专家指导GDMT,如果有适应证应植入心脏再同步化治疗除颤器(CRT-D);如果反流仍有3+,经食管超声心动图(TEE)评估病因，最后交由心脏团队评估是否适合MitraCIiP植入。APSC专家共识中关于MitraCliP治疗FMR的推荐包括:(1)对于已经接受GDMT仍有症状的3+FMR患者可考虑使用MitraCIipoFMR患者在接受进一步干预或应用MitraCIip的评估前，需要接受至少1个月的GDMT,同时有指征的患者可以接受CRT-Do(2)对于缺血性3+FMR,考虑MitraCIip治疗前需进行冠状动脉解剖、缺血情况评估及可能的血运重建治疗。如果采用经皮冠状动脉介入治疗,应考虑择期MitraCIip治疗;如果采用外科冠状动脉旁路移植治疗，则考虑手术同期行二尖瓣成形或二尖瓣置换手术。并非所有MR均可使用MitraCIip治疗，APSC专家共识认为理想的MitraCIip治疗的解剖结构是病变位于2区且瓣口面积4.0cm2o复杂的解剖结构包括病区位于1区或3区、后叶长度7.0mm、巴洛综合征、二尖瓣瓣叶裂、严重钙化、既往瓣环成形术史、风湿性瓣叶增厚。不适合行MitraCliP手术的情况包括瓣叶穿孔、感染性心内膜炎活动期、中-重度二尖瓣狭窄、左心房血栓。MitraCliP第4代产品G4"增加至4种不同臂长及臂宽的Clip规格，且有独立瓣叶捕获的特性，将有助于治疗解剖难度较大的患者。四、MitracIiP在特殊人群中的应用房性FMR主要是由于长期心房颤动或射血分数保留的心力衰竭导致左心房重塑,最终导致二尖瓣环扩张形成的MRo房性FMR是FMR的一种特殊类型，其流行病学、发病机制、临床特点及预后的研究仍有限，既往MitraCIip的相关研究均将这类患者排除在外,最新指南对于该类患者的治疗也缺乏论述。APSC专家共识推荐：如果房性FMR的患者存在临床症状，则应由心脏团队(包括电生理学专家和心力衰竭专家)进行评估；如果患者目前已得到最优治疗，则可以考虑使用MitraCIip0最近有两项MitraCIiP治疗房性FMR的重要研究结果公布。MITRA-TUNE研究8入选房性FMR患者87例，占意大利7家中心所有MitraCIip手术的7.6%,其对房性FMR的定义为:(1)3+或4÷FMRzLVEF50%且左心室舒张末期内径(LVEDD)<55mmf且没有左心室节段性室壁运动异常;(2)既往存在持续性或阵发性心房颤动；(3)无原发瓣叶损害。该研究中手术成功率达到97%在近2年的随访期中89%的患者残余MR2+8L该研究结果同既往研究中MitraCIip在治疗室性FMR的结果相似，表明MitraCIip在房性FMR患者中具有较好的安全性及有效性。另一项重要的研究为EXPAND研究结果支持MitQcIiP对不符合CoAPT标准的FMR患者的益处该研究中纳入了53例房性FMR证实MitraeliP治疗房性FMR效果与室性FMR类似90该亚组研究中房性FMR的定义为MR合并(1)LVEF>45%,无节段性运动异常；(2)二尖瓣无结构性损害；(3)心房颤动病史;(4)超声证实左心房或二尖瓣瓣环扩大。除了房性FMR外，APSC专家共识肯定了MitraCIip成功应用于一些特殊情况(如急性MR、动力性MR、梗阻性巴厚型心肌病、手术修复失败的MR和三尖瓣反流)的个案报道。荟萃分析结果提示，对于中重度MR合并心源性休克或肺水肿的高危人群，MitraCIip也是技术可行且获益的10o尽管如此,这类患有非常见疾病者应由心脏团队进行个体化评估，针对个体情况以确定使用MitraCIip的可行性和获益。总而言之，2021年APSC专家共识总结了近年来MitraCIip治疗MR的循证医学证据为DMRxFMR及特殊类型MR的治疗提供了详尽的推荐。从该共识可以看到，在使用MitraCIip治疗MR前，心脏团队应全面评估MR的病因、性质和程度，以及患者的症状、外科手术风险和介入难度，在治疗上应同期处理瓣膜问题和导致MR的可纠正病因以确定MitraCIip植入术的可行性。尽管我国的二尖瓣介入治疗领域起步较晚，但相关器械研发进行得如火如荼，如VaIveCIampsMitraIStitchsDragonfly和SQ-Kyrin-M等。目前二尖瓣介入器械众多,考虑到MR复杂的解剖和功能学特性，现在不能确定哪种介入方案对具体的MR患者最优，期待未来有更多高质量的循证医学证据，包括来自我国的证据，为MR的临床实践提供可靠依据。参考文献：1JYeoKK,TanJ,MuIIerDW1etal.AsianPacificSocietyofCardiologyconsensusrecommendationsontheuseofMitraCIipformitralregurgitationJ.EurCardiol,2021,16:e25.DOI:10.15420ecr.2021.01.2XuH,LiuQ,CaoK1etal.Distribution,characteristics,andmanagementofolderpatientswithvalvularheartdiseaseinChina:China-DVDstudyJ.JACCAsia,2022,2(3):354-365.DOI:10.1016j.jacasi.2021.11.013.3StoneGWfLindenfeIdJ,AbrahamWT,etal.Transcathetermitral-valverepairinpatientswithheartfailureJ.NEngIJMed,2018,379(24):2307-2318.DOI:10.1056/NEJMoa1806640.40badiaJF,Messika-ZeitounD1LeurentG,etal.PercutaneousrepairormedicaltreatmentforsecondarymitralregurgitationJ.NEnglJMed12018,379(24):2297-2306.DOI:10.1056NEJMoa1805374.5GrayburnPA,SanninoA,PackerM.Proportionateanddisproportionatefunctionalmitralregurgitation:anewconceptualframeworkthatreconcilestheresultsoftheMITRA-FRandCOAPTtrialsJ.JACCCardiovascImag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