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最新:国际尿石症联盟输尿管软镜碎石术指南解读手术流程麻醉与体位全身麻醉（GA）和区域麻醉（RA）都是RIRS可接受的麻醉技术。从术后疼痛管理和费用来看，患者从RA中受益更多；而GA可提供更好的术中麻醉管理，患者的体验更好一些。截石位是RIRS最常用的体位,也可采用倾斜体位。在内镜联合肾内手术（ECIRS中,RIRS可在仰卧位或分腿俯卧位进行两者结石清除率SFR）相似。安全导丝导丝放置前逆行尿路造影有助于更好地了解肾集合系统的结构和导丝的位置。尽管一些研究表明，在RIRS过程中无需安全导丝，但通常建议在处理输尿管上段结石或套取结石碎片时使用安全导丝。在出血或输尿管损伤的情况下，可利用安全导丝方便地放置内支架。输尿管通道鞘（UAS）放置UAS有助于RIRS的操作,软镜可方便快速和多次进入肾集合系统。UAS还可提供持续的灌注液流出，可降低肾内压和感染相关并发症的发生率。然而，研究表明UAS的使用对SFR和手术时间并没有显著提升，却会增加输尿管损伤风险。因此，是否使用UAS取决于术者经验和医疗条件。推荐置入UAS时采用X线透视监测，在不复杂的病例中也可以不使用X线。一期置鞘失败，无需常规球囊扩张，可留置内支架被动扩张输尿管后择期RIRSo软镜的选择与可重复使用输尿管软镜（re-FUS）相比，一次性输尿管软镜（su-FUS）克服了购置费用和维护成本高的主要限制，因此不用过多担心su-FUS损坏，非常适合解剖复杂且具有挑战性的病例，例如大负荷结石（2cmI肾下盏结石伴有陡直的肾下盏肾盂夹角（IPAX尿流改道或异常的肾脏解剖。SU-FUS与re-FUS的手术结果比较差异无统计学意义但有时su-FUS的可操控性似乎不如re-FUSo与单通道输尿管软镜相比，双通道输尿管软镜有更好的视野，但是双通道FUS需要更大口径的UAS,增加输尿管损伤风险。更小口径的输尿管软镜有助于插入小口径的UAS,在相同口径UAS的前提下，小口径输尿管镜可增加灌注流出，降低肾内压，提高可视性。与传统RIRS相比,机器人辅助RIRS在机动性和操作结果方面并无实质性优势，只是减少了职业辐射暴露及人力需求，但高昂的购置和维护成本以及操作设施内的空间要求限制了输尿管镜机器人系统的广泛应用。灌注RIRS术中采用生理盐水灌注，有手动泵、自动灌注泵和重力灌注3种主要的灌注方式。虽然手动泵可以控制灌注流量和压力，但人为影响较大，不够稳定；自动灌注泵提供更稳定的灌注流量,但是压力较高。不论如何，需要控制好灌注压力和流量，避免肾盂内高压造成术后感染。碎石取石秋激光（H。：YAG）是RIRS最常用的碎石工具。能量设置上，低频率、高能量和短脉宽产生碎块化效应，高频率、低能量和长脉宽则产生粉末化效应。应根据术中碎石的具体表现而灵活调整秋激光能量设置，尽量在短时间内将结石粉碎，避免留下大的碎石块。在灌注不足的狭窄空间，应注意激光所带来的热损伤。负压吸引UAS可控制肾内压,提高视野清晰度与术后即刻SFRo采用网篮取石或负压吸引鞘吸出碎石屑这些主动清石手段，可能会提供更高的初始SFR,但缺乏多中心RCT来支持这些观察。退出策略在退出UAS时检查输尿管是必要的，可以检测到被忽视的输尿管损伤。输尿管损伤后内支架置入的时间取决于输尿管损伤情况，对于较小口径的输尿管、较严重的输尿管损伤，内支架置入时间更长。对于简单的病例或者患者术前留置内支架RRS术后并不需要常规留置内支架。尾端带丝线的内支架可减轻传统双J管带来膀胱刺激征和反流，也可使用出受体阻滞剂或抗胆碱能药物来改善LUTS症状。来源：钟文,曾国华.国际尿石症联盟输尿管软镜碎石术指南解读几临床泌尿外科杂志,2023,386:1-4.