最新：中国消化道黏膜下肿瘤内镜诊治专家共识（最全版）.docx

最新：中国消化道黏膜下肿瘤内镜诊治专家共识（最全版）2018年由复旦大学附属中山医院牵头，组织专家共同制订了中国消化道黏膜下肿瘤内镜诊治专家共识（2018版），该共识是国内首部关于消化道黏膜下肿瘤内镜诊治的专家共识，一经发布在国内外取得强烈反响，在日常工作中规范了我国消化道黏膜下肿瘤内镜诊治流程。近年来消化内镜学飞速发展，五年来在超声内镜诊断、内镜切除及缝合方面已取得长足的进步。为了更好地服务临床，结合国内外内镜诊疗的新理念、新技术、新经验，制定新的消化道黏膜下肿瘤内镜诊治专家共识已迫在眉睫。因此，由复旦大学附属中山医院内镜中心牵头，成立了共识更新工作组，在原有共识的基础上对近年新的证据结果进行分析并形成相关推荐意见，以期为从事消化道黏膜下肿瘤诊治相关工作的临床医师及基层医疗机构等相关工作人员提供参考和指导。【关键词】消化系统肿瘤；消化道黏膜下肿瘤；内镜诊治；专家共识一共识更新流程表1中国消化道黏膜下肿瘤内镜诊治关键问题及推荐意见汇总表I00 的。NahMV2rfttttM*W *fl<l内评怙Mn的欢聚和东豫和M触用以照改帆攵竹火.大小,油动度a®而心釉相的黄传.彬§,*籍出血情猊,无忧提供蜘n班 戊伍e. 4、律松手仲使用常“门先内睫的为HMT的k6 a（m 的4收间牌湍龈髀M mS158m伊；6 >vr¾ ft¾SSfi Sw t!ttmsniT 撼片SMT修行辆学特任何骷I：SMT在消化ifl不同（”3H在洪化还弃都位的笈蜩中不均倚.HgSMT部仅的发标本和病理奖PCfMT的潮供病理学奖7艘柴W大多Mlr为EtlSMT4iWttftWtftt何零4： K >mt学检&<IlCT和MHI在啮床对朴收逢仁分母,令行布展G评妹中发IT承饕件阳U怀*嫌在手性式附体校NK&>2Cin）69SMTAtaCTHlMIUiffA12,的。家吩M>（21n>Itntftw«mM>为新兴的整别（s的住£依,是耳有发依前景的徐妣俣式,常境检杳中不做修L<M的"*费用他介而曾忤和博信效是 未S无忧讳病”口信件选打犷结的.叩军川黑>XV>NI:MIq等也行依M圾联旗从幽选“V1讨t号出.八,，71 .区净»侑2双用箭镖对内INZ便切除的加提卜.可在内处珀技术或角的维G.hf>a卜*的内惊队0珍/（94%的家货向,原f*的呀R.4”符合I本酒双证者C保证“爆 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.就化疗JVXffM）方案的制打妥妹于多诊.，个体为4阳，1”>的注：SMT指黏膜下肿瘤；EUS指超声内镜；GlST指胃肠道间质瘤；NET指神经内分泌肿瘤；EUS-FNA/FNB指超声内镜引导细针穿刺抽 吸术/活检术；MIAB指黏膜切开活检；ESE指内镜黏膜下挖除术;STER 指经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术；EFTR指内镜全层切除术二.关键问题及推荐意见（-）SMT流行病学特征问题1 : SMT在消化道不同部位的发病率和病理类型。问我用SMT内收切除方式（“HF依为去段.术«El*和CnC过突向IR内H过胤侏叫胤次件完整切除的、MT.对果川内依固的连样K切除（*三的G充烫网）（2*l，E的SMT-ELS和仃等黯便笊修6定*嗝港向电火内基噌£切除IW的SMT.可Ez：I1（M幽4*费阿）T"M仃戊"H体小与M安和。场，好戏庭遇部位的附ftIUJ*«SM.MK33<0.KrEKOJ1：力荷选的依"方式10（次的勺*赞何）（4ctI41Uit7Hiff都的Mn成大横怆>3Se6母-STFR*，Hr-向簟卜中心分山外生K、4中7此逢为尢认分出赤M达川IrTK边打内检卜治"13%例下士同）倍递赞霆沪履术中出自：VitIP井*红债门H>X>ML以上的出面术行出由：木喘布*表现加K.黑凫或便底等,尸女后可盯火虫性休克的表戌.多发士于本后I网内仙也可出现于小忌27Ul出发H穿孔：通雷理为内兴.能福加王.庚我炎体H.碎影像多段长心出气或松气较他由上气体忸X片般正：也抓或F，*.故隔（即（小和收的消化币限：lH内改TU：造或的消化液”/Wifli&人胸）喧腑*13的。型曾M1SMTGttWMTM术片优及时帽”1«作我部,祁隼事德1»作过行中的发现Iifft4方法41T及?A果加G必要逢戊演送慢作过那中出现的，HWtrti（<y的VfltH）推荐意见：（1）SMT在消化道各部位的发病率不均衡，胃是SMT最好发部位。（98%的专家赞同）（2）SMT的组织病理学类型复杂，但大多SMT为良性病变，仅少部分表现为恶性。（IO0%的专家赞同）（二）SMT术前检查和评估问题2:单独使用常规白光内镜评估SMT的效果。推荐意见：常规白光内镜用以观察病变位置、大小、活动度、隆起部位黏膜的色泽、形态、糜烂出血情况，无法提供病变性质和来源相关信息，不推荐单独使用常规白光内镜作为SMT的术前检查。（100%的专家赞同）问题3:白光内镜联合EUS评估SMT的效果。推荐意见：EUS可以在常规白光内镜的基础上观察病变的内部回声、来源、异质性、生长方式和血管的关系等，可以初步提供病变的良恶性信息。推荐所有SMT患者在自愿的前提下采用常规白光内镜联合EUS作为术前检查。（98%的专家赞同）问题4:其他影像学检查评估SMT的价值。推荐意见：（1）通过CT和MRl对肿瘤进行分级、治疗和预后评估，对怀疑潜在恶性或瘤体较大（长径2cm）的SMT,建议CT和MRI评估。（94%的专家赞同）（2）EUS弹性成像和对比增强EUS（CE-EUS）作为新兴的鉴别GlST的检查手段,是具有发展前景的诊断模式,常规检查中不做推荐。（96%的专家赞同）问题5:SMT活组织病理学检查的必要性和评估效果。推荐意见：不推荐对可通过常规内镜联合EUS确诊的良性SMT,如脂肪瘤、囊肿和异位胰腺等进行组织取样。对怀疑恶性的病变或常规内镜联合EUS无法对病灶良恶性进行评估时，可采用EUS引导细针穿刺抽吸术/活检术（EUS-FNA/FNB）、黏膜切开活检（MIAB）等进行活组织取样从而进行术前病理评估。鉴于EUS-FNA的局限性和后续对内镜切除手术的影响，对于符合内镜下手术适应证者，在保证肿瘤可完整切除的前提下，可在内镜治疗技术成熟的单位，由经验丰富的内镜医师直接内镜下切除，无需获取术前病理诊断。（94%的专家赞同）（三）SMT的内镜下治疗问题6:内镜治疗SMT的原则。推荐意见：没有淋巴结转移或淋巴结转移风险极低、使用内镜技术可以完整切除、残留和复发风险低的病变，有治疗必要的均适合进行内镜下切除。完整切除肿瘤可以最大限度降低肿瘤残留和复发风险4。内镜切除过程中应遵循无瘤治疗原则，切除过程中应保证瘤体包膜完整MW。（Io0%的专家赞同）问题7:内镜治疗SMT的适应证和禁忌证。（1）内镜下切除的适应证推荐意见：对于术前检查怀疑或活检病理证实存在恶性潜能的肿瘤，特别是对于术前评估肿瘤长径42cm疑似GIST且复发转移风险低并可能完整切除的可内镜下切除；对于肿瘤长径2cm的疑似低风险GISTz术前评估除外淋巴结或远处转移者，在保证肿瘤可完整切除的前提下，可考虑在内镜治疗技术成熟的单位由经验丰富的内镜医师开展内镜下切除。（Io0%的专家赞同）有症状（如出血、梗阻）的SMTo（84%的专家赞同）术前检查怀疑或病理证实良性，但患者不能规律随访或随访期内瘤体短时间增大及内镜治疗意愿强烈的患者。（94%的专家赞同）（2）内镜下切除的禁忌证推荐意见：明确发生淋巴结或远处转移的病变。（98%的专家赞同）对于部分明确发生淋巴结或远处转移的SMT,为获取病理需大块活检，可视为相对禁忌证。（IO0%的专家赞同）经过详细的术前评估，确定为一般情况差、无法耐受内镜手术者。（96%的专家赞同）问题8:SMT内镜切除方式的选择。推荐意见：（1）内镜圈套切除术：对于较为表浅、术前EUS和CT检查确定突向腔内且通过圈套器可以一次性完整切除的SMTz可采用内镜圈套切除。（98%的专家赞同）（2）内镜黏膜下挖除术（ESE）:对于长径2cm的SMT或术前EUS和CT等影像学检查确定肿瘤突向腔内，内镜圈套切除困难的SMT,可行ESEo（100%的专家赞同）（3）经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术（STER）:对于食管、贲门、胃体小弯、胃窦和直肠等易于建立隧道部位的固有肌层来源SMT,横径3.5cm者,STER可作为首选的治疗方式。（100%的专家赞同）（4）内镜全层切除术（EFTR）:对于难以建立隧道部位的SMT或肿瘤最大横径3.5cm不适合STER者，肿瘤突向浆膜下或部分腔外生长、术中发现瘤体与浆膜层紧密粘连而无法分离者可选用EFTR进行内镜下治疗。（94%的专家赞同）问题9:内镜治疗SMT操作相关并发症定义。推荐意见：（1）术中出血：导致患者血红蛋白下降20g/L以上的出血。（2）术后出血：术后出血表现为呕血、黑粪或便血等，严重者可有失血性休克的表现，多发生于术后1周内，但也可出现于术后24周。（3）迟发性穿孔：通常表现为腹胀、腹痛加重、腹膜炎体征、发热，影像学检查有积气或积气较前增多。（4）气体相关并发症：包括皮下气肿、纵隔气肿、气胸和气腹等。（5）消化道瘦：因内镜手术造成的消化液经过漏道流入胸腔或腹腔。（100%的专家赞同）（四）SMT术后管理问题10：内镜治疗SMT操作报告的书写规范。推荐意见：术者应及时书写操作报告，详细描述操作过程中的发现和治疗方法、步骤及结果，如有必要还应描述操作过程中出现的特殊情况。（Io0%的专家赞同）问题11：内镜治疗SMT后用药规范。推荐意见：（1）术中全层切除、术后伴有全身感染、穿孔或免疫力低下者，可参考相关抗生素应用指南规范使用抗生素。（2）上消化道术后患者常规给予质子泵抑制剂（PPI）,恢复进食后持续口服PPI和黏膜保护剂至术后68周，以促进创面修复。（IO0%的专家赞同）问题12:SMT术后标本的处理规范。推荐意见：术后对整块切除的标本进行冲洗和展平等处理，观察、测量并记录新鲜标本的大小、形状、SMT的肉眼所见（大小、形状、颜色、硬度、包膜完整程度等），再将标本浸泡于甲醛进行下一步病理学检查。（100%的专家赞同）问题13:SMT治疗后的内镜随访策略选择。推荐意见：（1）良性病变：病理提示为良性病变如脂肪瘤、平滑肌瘤，无需强制规律随访。（IO0%的专家赞同）（2）无恶性潜能SMT:如1cm且分化良好的直肠NET,一般病程良好，术后常规随访。（IO0%的专家赞同）（3）低恶性潜能SMT:如低风险GIST,需在治疗后每612个月进行EUS或影像学评估，再按照临床指示进行处理。（96%的专家赞同）（4）中高恶性潜能SMT:如术后病理证实为3型胃NET,长径2cm的结直肠NET及中高风险GIST,应行完整的分期并强烈考虑追加治疗（手术、放化疗、靶向治疗）。方案的制订要基于多学科会诊，以个体为基础。（Io0%的专家赞同）注：EUS指超声内镜；ESE指内镜黏膜下挖除术；STER指经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术；EFTR指内镜全层切除术；MDT指多学科会诊图1消化道黏膜下肿瘤的诊疗流程