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最新：低位直肠癌经括约肌间切除术中国专家共识（2023版）摘要经括约肌间切除术（ISR）是针对低位直肠癌的极限保肛术式，准确的术前诊断评估、合理的手术方式选择和操作、规范的围手术期管理和康复锻炼，是保证ISR肿瘤根治性和功能保留的关键。然而，目前国内关于ISR的临床实施仍缺乏规范化体系的指导。据此，中华医学会外科学分会结直肠外科学组组织国内专家，通过借鉴国内外最新指南及研究证据，结合国内实际情况，制定了低位直肠癌经括约肌间切除术中国专家共识（2023年版），从ISR的定义、分类、相关局部解剖、操作技术、术后并发症、远期肿瘤学和功能学预后等方面进行阐述，以期促进我国低位直肠癌ISR的规范化开展。经括约肌间切除术（intersphinctericresection,ISR）作为低位直肠癌的极限保肛手术，在专业化的结直肠外科中心严格把握适应证的情况下，可取得满意的疗效。然而，关于ISR的定义、分类、相关局部解剖、操作技术、术后并发症、远期肿瘤学和功能学预后等方面，仍未充分阐明，国内仍缺乏相应的专家共识。中华医学会外科学分会结直肠外科学组组织集合国内专家，通过借鉴国内外最新指南及大量研究，并结合国内实际情况，制定了经括约肌间切除术中国专家共识（2023年版），以期对我国低位直肠癌ISR的临床实践提供指导意见。本共识制定步骤为(1)工作组成员撰写共识内容及主要观点(推荐意见)及文献证据收集；(2)举行专家会议对全文主要观点提出修改意见，并进行无记名投票，主要观点通过率超过80%为通过;(3)总负责人根据专家意见及表决结果修改全文，发至各位专家，得到认可后为初定稿；(4)初定稿在专家组中讨论、修改，最后通过后为终稿。本共识证据级别及推荐强度评定。一、ISR的定义ISR是针对低，位于齿状线下X推荐强度：强推荐，证据质量：1B,专家组投票赞同率：96.3%(52/54)二、ISR的相关局部解剖1 .肛管段的直肠肌层：直肠的环形肌层进入肛管后逐渐增厚并演变为内括约肌，内括约肌的平均厚度为1.53.5mm,向尾侧终止于括约肌间沟，即距离肛缘约1cm处的肛门白线4。传统观点认为，直肠的纵行肌层向下走行时，接受位直肠病变的极限保肛术式，包括部分、次全或完全切除内括约肌和(或)部分直肠纵肌，拓展直肠远端切缘至肛管内或肛缘，并以手工或器械完成结肠肛管吻合23。推荐意见1:切除部分、次全或全部内括约肌，结肠肛门吻合，吻合口在肛提肌裂孔水平以下(部分切除内括约肌，位于齿状线上；次全切除或全部切除内括约肌耻骨直肠肌的肌纤维并融合构成联合纵肌。直肠纵肌走行在内、外括约肌间，并于肛管的上部及肛管下部，分别向前及向后发出肌纤维，覆盖、插入或穿越肛提肌及外括约肌，止于会阴体和尾骨的腹侧与背侧，从而起到锚定直肠与盆底及肛管的作用，纵肌纤维也可穿过内括约肌止于肛管黏膜下。交感神经纤维兴奋引起直肠平滑肌的松弛及肛管内括约肌及直肠纵肌的收缩，参与维持肛管的静息压。副交感神经纤维引起内括约肌的松弛，协助完成排便。2 .裂孔韧带(hiatalligament)与肛尾韧带(anococcygealligament):见图1o直肠纵肌在直肠肛提肌裂孔上口平面及肛管下缘平面均发出平滑肌纤维，这些纤维可分别向内、向下及向外分布，从而形成如锁扣的工”字型结构，将直肠卡于外括约肌的上下方，如树根插入土壤，将内侧的内括约肌及外侧的外括约肌联合成一个整体，发挥作用，同时将直肠锚定于前方的会阴体及后方的尾骨。其中裂孔上口的平滑肌纤维起到封闭裂孔、协助防止盆腔内脏脱垂的作用，称为裂孔韧带56。在裂孔上缘的后正中，纵肌纤维特别增厚，覆盖肛尾缝及插入耻骨直肠肌，并最终止于尾骨的腹侧表面筋膜，称为狭义的裂孔韧带，其表面有既正中血管及脂肪结缔组织覆盖，直肠手术时当肛提肌上间隙被分离后,裂孔韧带与舐正中血管构成连接直肠与尾骨的韧带样结构，被多数外科医生称为肛尾韧带9。在直肠前方，直肠纵肌向前演变为直肠尿道肌，与尿道括约肌相延续，向下穿过外括约肌皮下部，止于肛周皮肤，向前下走行于会阴体外括约肌上部，止于会阴体与球海绵体间的疏松结缔组织；见图IA和图1C。在肛管下部的直肠后方直肠纵肌向尾侧穿过外括约肌至皮下形成皱皮肌，向后正中穿过外括约肌后，肌纤维转变为弹力纤维，固定于尾骨背侧，向后发出的纤维束在解剖学上被命名为肛尾韧带6,10。在肛管的侧方及肛管的中部，直肠纵肌也发出纤维连接及插入外括约肌，并进入坐骨直肠窝。但除了在裂孔上部的裂孔韧带(狭义裂孔韧带及直肠尿道肌)外，其余部位的平滑肌纤维随着年龄的增长，逐步退化为弹力纤维或胶原纤维结构5。如经腹侧进入括约肌间隙，需要在后方切断狭义的裂孔韧带，走行到耻骨直肠肌表面，而从侧方进入括约肌间隙，分离到肛提肌的内层边缘时，只能看到白色菲薄的纤维膜，以及少数至肛提肌走向直肠的微血管。图1H肠纵肌。裂孔阚带.肛管及城生殖膈关系的示意图(E5杰根据E自强教授手幅绘制)IA.肛件前正中直肠纵肌与内外括约肌及“肠尿道肌的关系；IB.肛行后正中直肠纵肌9内外括约肌的关系；1C.冠状位肠纵肌的延续与盆底肌及尿生殖横膈的关系1A.肛管前正中直肠纵肌与内外括约肌及直肠尿道肌的关系；1B.肛管后正中直肠纵肌与内外括约肌的关系；1C.冠状位直肠纵肌的延续与盆底肌及尿生殖横膈的关系推荐意见2:裂孔韧带(hiatalligament)为封闭直肠与直肠肛提肌裂孔的平滑肌纤维结构，需切断裂孔韧带才能顺利进入括约肌间隙。ISR的理想平面位于直肠纵肌与外括约肌间。推荐强度：强推荐,证据质量：1B,专家组投票赞同率：98.1%(53/54)3 .直肠尿道肌：为直肠纵肌在前列腺尖水平向尾侧腹侧发出的平滑肌束，是肛提肌裂孔水平直肠前方的主要结构。其解剖结构特点：（1）在相当于直肠的会阴曲水平，该肌束向腹侧附着于尿道膜部，将直肠会阴曲向腹侧牵拉，参与维持肛直角11。这是经腹会阴联合切除术（abdominoperinealresection,APRISR或经肛全直肠系膜切除术（transanaltotalmesorectalexcision,taTME）经会阴分离时不慎损伤直肠或尿道膜部的解剖学基础口213。（2）向两侧发出肌束填充于坐骨海绵体肌和肛提肌内侧的广泛区域，并与上述肌群的横纹肌纤维相交。（3）向尾侧紧邻肛门外括约肌深部上缘。（4）直肠尿道肌由神经血管束（neurovascularbundle,NVB）海绵体部发出的细小分支直接供应，此外，海绵体神经亦穿经该肌束14。故该肌束切断过程中常易损伤海绵体神经。（5）其大部分肌束在会阴深横肌（为横纹肌纤维）背侧，与之毗邻。（6）定义争议：在传统解剖学概念中，直肠尿道肌常与会阴体相混淆15。在肛提肌裂孔水平，直肠前方无肛提肌结构，取而代之的是直肠尿道肌和其尾侧相毗邻的肛门外括约肌深部16。该区域即为传统的会阴体区域。（7）临床意义：ISR经腹入路沿邓氏筋膜（Denonvilliersfascia后间隙分离至前列腺尖，则直肠前方的外科平面消失。经会阴入路分离时，应先分离后方，从两侧向前方分离，最后以前列腺为标记，逐次分离并靠近直肠前侧切断直肠尿道肌。保留会阴浅横肌和会阴深横肌及其支配的NVB组织，并注意直肠尿道肌牵拉形成肛直角对分离路线的影响，避免直肠破裂和尿道膜部损伤17推荐意见3:直肠尿道肌为直肠纵肌在前列腺尖水平向尾侧腹侧发出的平滑肌束，是肛提肌裂孔水平直肠前方的主要结构，参与维持肛直角。经腹途径在直肠前方分离超过前列腺尖部时停止。经会阴入路分离时，建议先分离后方，从两侧向前方分离，最后以前列腺为标记，靠近直肠前侧切断直肠尿道肌，并注意直肠尿道肌牵拉形成肛直角对分离路线的影响，避免直肠破裂和尿道膜部损伤。推荐强度：强推荐，证据质量：1C,专家组投票赞同率：98.1%（53/54）4 .神经血管束（NVB）:由来自盆丛的混合神经和来自器内动脉的血管支混合而成，其末梢支支配阴茎海绵体，维持男性的性功能，特别是勃起功能18o其解剖学特点和临床意义:（1）走行于直肠前外侧（直肠的截石位10点与2点方向），聚集而成海绵状盘绕，在男性，从头侧至尾侧，分为精囊腺部、前列腺部和海绵体部。（2）在精囊腺水平，NVB走行在两侧邓氏筋膜前方与精囊腺的前外侧，与邓氏筋膜的关系密切，故直肠前侧方分离时，在精囊腺尾部应及时内拐，并在距双侧精囊腺底部上方至少05cm处倒U型离断邓氏筋膜，防止该水平NVB损伤19。对位于直肠后方的早期肿瘤，在肛提肌裂孔水平以上分离，可行完全保留邓氏筋膜的全直肠系膜切除术（totalmesorectalexcision,TME（3）前列腺部位于直肠前外侧（直肠固有筋膜前方，即邓氏筋膜后间隙）、前列腺后外侧和肛提肌前内侧所构成的狭小三角空间内，在前列腺底和前列腺中部水平与直肠系膜关系最为密切20。术中应将NVB血管神经组织和相应脂肪垫当做一个整体进行保护。此外，NVB前列腺部发出内括约肌神经，在肛提肌上缘水平直肠前侧方穿过括约肌间隙和直肠壁纵肌，支配内括约肌21o（4）海绵体部：该水平NVB发出海绵体神经穿经直肠尿道肌（相当于尿道膜部水平），支配阴茎海绵体17。其临床意义见直肠尿道肌部分。推荐意见4:NVB对于维持男性的性功能、特别是勃起功能具有重要意义。在男性患者，直肠前侧方分离至精囊腺尾部需及时内拐，并在距双侧精囊腺底部上方至少0.5cm处倒Ir型离断邓氏筋膜防止该水平NVB损伤。对位于直肠后方的早期肿瘤，在肛提肌裂孔水平以上分离，可行完全保留邓氏筋膜的TMEe推荐强度：强推荐，证据质量:1C,专家组投票赞同率:100.0%（54/54）5 .内括约肌神经支配和肛门直肠反射：肛门节制排便的括约肌包括内括约肌和外括约肌，外括约肌是骨骼肌受体神经支配，通过两侧阴部神经分出的直肠下神经来支配肛门外括约肌的运动并负责齿状线以下的感觉；而肛门内括约肌是平滑肌，受自主神经支配,由来自双侧盆丛的分支支配，同时负责齿状线以上的感觉。完整的盆腔自主神经网络包括下腹神经（交感神经盆腔内脏神经（副交感神经）和盆腔神经丛，腹下神经和盆腔内脏神经的分支混合形成的神经网络即为盆腔神经丛。含交感神经和副交感神经纤维的盆腔神经丛发出上、下两组神经，上组神经在邓氏筋膜前方呈扇形散布支配远端输尿管、膀胱、输精管、精囊和前列腺（男性）或阴道（女性下组即NVB,起源于盆腔神经丛的前下缘，在肛提肌（外侧直肠（背侧）和前列腺（腹侧)之间的三角形间隙中运行，最终分成肛门内括约肌神经和海绵体神经。海绵体神经起自于NVB的前上方部分，穿过会阴体止于前列腺和海绵体的顶点；而肛门内括约肌神经起自于NVB的后下方部分，在肛门直肠交界处正上方的直肠前外侧壁;肛提肌表面靠近括约肌裂孔平卧位2点和10点处)，穿透直肠纵肌后，进入内外括约肌间隙。进入间隙后，肛门内括约肌神经已无肉眼可见形态。免疫组织化学检测显示，内外括约肌间隙内的脂肪组织富含交感和副交感神经纤维，这些神经纤维沿联合纵肌靠近内括约肌侧下行，并一直延伸到联合纵肌下部，在下行过程中，肛门内括约肌神经发出纤维直接进入内括约肌21在功能方面，肛门内括约肌提供大部分肛门静息压力，虽然其肌源性张力是内在产生的，但放松和调节取决于自主神经活动。肛门内括约肌神经的损伤可能导致：(1)传入功能障碍导致感觉控制和紧迫性丧失，如大便失禁；(2)影响直肠肛门抑制反射(rectoanalinhibitoryreflex,RAIR)导致排便时直肠排空不协调；(3)交感神经增强丧失导致肛门静息压升高、消化道胀气。排便时的生理松弛是基于RAIR,低位前切除综合征(lowanteriorresectionsyndrome,LARS)也与RAIR受损有关21。RAIR是一种内在的、局部的壁内反射，直肠肛管的连续性是维持RAIR的基础。研究发现,直肠环形肌切开术后RAIR消失22。小肠肛管吻合或结肠肛管吻合,术后神经再生可以恢复RAIR;ISR术后大多数患者RAIR消失，但61%的患者在转流造口还纳后1年内可逐步恢复，而RAIR持续缺失与术后1.ARS严重程度相关。推荐意见5:自主神经支配和肠壁内局部反射通路，是保护ISR术后肛门功能的基础。在肿瘤学安全的前提下，应尽量保护肛门内括约肌神经。推荐强度：强推荐，证据质量：1C,专家组投票赞同率：98.1%（53/54）三低位直肠癌的分型依据直肠的解剖学定义，低位直肠是指距离肛缘5cm范围内的直肠，其与肛管相连接的末端被肛管直肠环所环绕，构成外科肛管的一部分。依据肿瘤下缘与肛管直肠环上缘的距离以及肿瘤浸润深度，可将低位直肠癌分为ITV型（Bordeaux分型）23o推荐意见6:依据肿瘤下缘与肛管直肠环上缘的距离以及肿瘤浸润深度，可将低位直肠癌分为1IV型（Bordeaux分型）：I型为肛管上型，肿瘤距肛管直肠环上缘1cm;11型为近肛管型，肿瘤距离肛管直肠环上缘1cm;In型为肛管内型，肿瘤下缘超过肛管直肠环上缘而进入外科肛管内，但浸润深度未超过内括约肌；IV型为经肛管型，肿瘤累及外科肛管，并侵犯外括约肌和（或）肛提肌。推荐强度：强推荐，证据质量：1A,专家组投票赞同率：96.3%（52/54）四、ISR的适应证和禁忌证自ISR手术问世以来，随着对肛管直肠局部解剖认识的更加深入、微创技术的应用以及对ISR术后肿瘤学与功能结局的认可，ISR的手术适应证和禁忌证也有一定的变化，目前尚缺乏权威的证据。1.ISR的适应证6,24:ISR主要适用于氐位直肠癌，其安全的远侧切缘需要包括部分或者全部的内括约肌切除时；也可用于部分直肠的胃肠间质瘤或神经内分泌瘤等其他良性W瘤。（1）肿瘤下缘高度：多数文献认为，距离肛缘45cm,或者距离齿状线12cm;适用于低位直肠癌（Bordeaux分型）I型者。（2）肿瘤大小：肿瘤长径应1cm,5cmo（3）肿瘤分化程度：中、高分化腺癌。（4）肿瘤分期：I期（CTl2N0M0）,可直接手术（cT1NOMO者，肿瘤占据肠周径1/3圈，无高危因素者，可行局部切除）；II11I期（cT34N02M0）应行新辅助治疗后评估：肛提肌裂孔以上应在T3期及以内（未侵犯耻骨直肠肌），肛提肌裂孔以下应在T2期及以内（未侵犯纵肌层）；如果存在远处转移，必须是可切除的。术中应确保RO切除。（5）术前肛门控制功能良好。2.ISR的禁忌证6,25:主要包括（1）肛提肌裂孔以上的T4期与肛提肌裂孔以下的T3期及以上，肿瘤活动度差；（2）纵肌层、肛门外括约肌或肛提肌受侵；（3）有不可切除的远处转移灶；（4）低分化或未分化癌以及黏液腺癌和印戒细胞癌；（5）术前评估肛门控制功能差；（6）有严重的基础疾病；（7）心理评估异常;（8）患者拒绝。临床上需要根据肿瘤的特征以及患者的个体特点，综合考虑肿瘤安全性与患者的功能获益,应经过多学科诊疗,做出是否选择ISR手术（包括部分、次全以及完全ISR）的决策。推荐意见7:ISR适应证对于肿瘤下缘的高度以及肿瘤大小的限定缺乏权威证据，且个体差异较大，临床应根据患者的个体情况综合判断。建议适应证为：（1）适用于低位直肠癌（Bordeaux分型）1IH型者。（2）1期（cT12N0M0）患者，可以直接手术（cT1NOMO者，肿瘤占据肠周径1/3圈,无高危因素者,可行局部切除M3）1111I期（cT34N02M0）应行新辅助治疗后，肛提肌裂孔以上肿瘤降期为ycT3NxM0以下；肛提肌裂孔以下降期为ycT2N×M0以下（浸润不超过内括约肌）者。（4）术前肛门功能良好者。（5）术中应确保RO切除"推荐强度:强烈推荐，证据质量：1C,专家组投票赞同率:94.4%（51/54）推荐意见8:ISR的适应证与禁忌证并不是绝对的，需要根据患者的年龄、体质指数、骨盆特点及肛门功能等个体特点，结合肿瘤特征，综合考虑肿瘤安全性和患者的功能获益情况,做出是否选择ISR手术（包括部分、次全以及全部ISR）的决策。推荐强度：强烈推荐,证据质量：1A,专家组投票赞同率：100.0%（54/54几推荐意见9:如术前病理已知肿瘤的组织学类型，有92.6%（50/54）的专家认为，印戒细胞癌是ISR的禁忌证;79.2%（43/54）的专家认为，黏液腺癌是ISR的禁忌证；92.6%（50/54）的专家认为，未分化癌是ISR的禁忌证；63.0%(34/54)的专家认为，低分化癌是ISR的禁忌证;77.8%(42/54的专家认为肛提肌裂孔水平以下T3期直肠癌(侵犯联合纵肌)是ISR的禁忌证。五、ISR的分类为了兼顾ISR术后的生存预后及肛门功能预后，ISR手术既需保证足够的安全切缘，同时需要尽可能地保留肛门内括约肌。根据肿瘤肛侧切除线的位置,可将ISR分为部分ISRz次全ISR以及完全ISRo部分ISR切除线位于齿状线以上，肛门内括约肌小部分切除；次全ISR切除线位于齿状线与括约肌间沟之间，肛门内括约肌大部分切除；完全ISR切除线位于括约肌间沟，肛门内括约肌完全切除。部分早期癌可以在保证肿瘤侧切缘的同时，保留更多肿瘤对侧的肠壁，或仅切除肿瘤侧的部分齿状线，可命名为适形ISR26.推荐意见10:根据肿瘤肛侧切除线的位置和括约肌切除范围，可将ISR分为部分ER、次全ISR以及完全ISRo部分早期癌可以在保证肿瘤侧切缘的同时，保留更多肿瘤对侧的肠壁，应严格保证切缘阴性。推荐强度：强推荐,证据质量：1A,专家组投票赞同率：98.1%(53/54)六、ISR的手术入路括约肌间隙深在、狭窄且致密，被其内的联合纵肌分为内侧和外侧两个间隙。ISR手术的重点和难点即在于对括约肌间隙进行充分且精确的游离，以便在保证足够切缘的同时，最大限度地保留肛门内括约肌，从而保留肛门功能。根据对括约肌间隙游离方式的不同，ISR手术可分为经肛、经腹以及经腹经肛混合3种入路方式27。经肛入路通过切开肠壁全层进入括约肌间隙，并由肛侧向口侧拓展分离，其优势是便于确定远切缘，尽可能保留肛门内括约肌；但经肛操作视野小，难以充分显露，手术操作困难，可能会因为未进入正确的括约肌间隙而切除部分肛门外括约肌或肛提肌而导致肛门功能损害。经腹入路通过延续TME外科层面进入内外括约肌间，手术视野较好，可清晰显露末端直肠周围解剖结构，有利于避免损伤肛门外括约肌和肛提肌；但难以精准确定肠管切缘。同时，括约肌间隙在齿状线水平最为狭窄和致密，经腹入路游离括约肌间隙常受阻于齿状线附近，难以继续向下分离，游离长度一般为152.5cmo经腹经肛混合入路将腹腔操作与肛门操作结合。推荐意见11:根据对括约肌间隙游离方式的不同，ISR手术可分为经肛、经腹以及经腹经肛混合3种入路方式。推荐强度：强推荐，证据质量：1A,专家组投票赞同率:96.3%(52/54)七、ISR手术平台选择ISR手术方式包括开腹ISR、腹腔镜ISR和机器人ISR。开腹ISR手术视野差，难以经腹腔进入括约肌间隙，常需结合经肛入路操作完成括约肌间隙的分离。腹腔镜ISR因其对末端直肠周围解剖结构的充分显露，使得部分患者得以经腹完成ISR手术。多项临床研究比较了腹腔镜ISR与开腹ISR的疗效，提示患者术后肛门功能、并发症发生率以及肿瘤治疗效果相当，但腹腔镜ISR术中出血更少，术后恢复更快2830。机器人手术系统因其灵活精准的操作特性以及高放大倍率的3D手术视野，在直肠末端的狭窄空间内能自如完成各种精确操作，故在分离括约肌间隙时更具有操作的精准性，有利于保留肛门括约肌，最大限度保留患者肛门功能31。既往研究显示，机器人ISR较腹腔镜ISR手术时间更长，但术中出血更少，术后住院时间更短，并发症发生率更低32。对于男性、前列腺肥大、肥胖、肿瘤直径4cm、直肠系膜肥厚以及骨盆狭窄等困难骨盆导致经腹括约肌间隙游离困难者，可将ISR与taTME手术结合，经肛腔镜入路游离括约肌间隙，直到与腹部操作平面汇合。推荐意见12:1SR手术平台包括开腹、腹腔镜和机器人。与开腹相比，腹腔镜和机器人ISR术中出血更少，术后恢复更快，在分离括约肌间隙时更具有操作的精确性和准确性，有利于保留肛门括约肌，最大限度保留患者肛门功能。但目前腹腔镜与机器人何者更优，尚无高级别证据。推荐强度：强推荐，证据质量：1C,专家组投票赞同率：100.0%(54/54)八、ISR手术操作技术(一)ISR括约肌间隙分离要点完成经腹TME,应先指诊确定直肠癌下缘与肛提肌裂孔的距离，原则上先行经腹ISRo（1）文献报道，直肠前侧括约肌间隙最为薄弱，侧方次之，后方最厚33。故从直肠前侧方或侧方开始分离最易进入括约肌间隙。（2）分离起点：当TME分离至肛提肌裂孔边缘（即见到终点线3435）时,由直肠前侧方或侧方开始分离，裸化与寻找括约肌间隙同步进行，易于找到括约肌间隙，逐步用超声刀切断附着于肛提肌裂孔边缘的系膜（包含直肠纵肌及广义Hiatal韧带），最后切断Hiatal韧带。（3）如经腹能游离至肿瘤下23cm,可经腹采用直线切割闭合器切断，完成经腹ISR29z36-39o当经腹游离无法达到足够远切缘距离，则仅适当经腹分离括约肌间隙后，改经会阴进行分离（即混合入路（4）经腹括约肌间隙分离终点为沿着直肠纵肌的表面环形分离至见到曲张的静脉丛（即齿状线水平1（5）健侧可不必分离这么低（约低于肛提肌裂孔1cm左右即可或不分离），以便于行适形切除，保留内括约肌神经。（二）吻合1.途径：（1）经腹途径：如经腹能游离至肿瘤下23cm,则可用30-45mm旋转头闭合器,分两次闭合切断29,38,40。（2）经肛途径：该入路适用于所有拟行ISR患者，当经腹分离无法保证下切缘安全性，可经肛直视下，于齿状线上肿瘤下缘远端1cm切断，健侧齿状线上肛管肠壁应多留，肿瘤侧可切至齿状线下，但齿状线切除范围不应1/3圈，避免影响排粪功能。2 .吻合前解剖标本：吻合前，经腹切断直肠者，术者应常规切开标本检查,癌肿下缘距远切缘距离是否达到安全距离及癌肿环周方位(直肠前方、侧方或后方原则上，下切缘距肿瘤下缘应LOcmo对于切缘1cm者,建议术中冰冻病理检查证实切缘阴性36。特别是低位直肠癌如远切缘距离1cm,吻合时应调整管式吻合器穿刺锥，从癌肿下缘距切缘最近的相应直肠残端穿出。3 .吻合方式:(1)直接吻合：经腹采用25mm或更小直径吻合器完成；经肛直视下采用可吸收线进行肠壁全层吻合式2)J-Pouch:储袋长约5cm,可用切割闭合器完成41。(3)结肠成形术：于近端结肠下切缘上方25cm处纵切5cm横缝42。(4)(则端吻合近端结肠盲神留置35cm43o推荐意见13:当TME分离至肛提肌裂孔边缘，应指诊确定肿瘤下缘与其距离。原则上先行经腹ISR,即从直肠前侧方或侧方开始分离，最容易进入括约肌间隙。如经腹能游离至肿瘤下23cm,可经腹采用直线切割闭合器切断，完成经腹ISRo当经腹游离无法达到足够远切缘距离，则仅适当经腹分离括约肌间隙后,改经会阴进行分离(即混合入路推荐强度：强烈推荐，证据质量：1C,专家组投票赞同率:100.0%(54/54)推荐意见14:吻合前，经腹切断直肠者，术者应常规检查标本，癌肿下缘距远切缘距离是否达到安全距离及癌肿环周方位(直肠前方、侧方或后方),原则上下切缘距肿瘤下缘应1.0cmo对于切缘1cm者，建议术中冰冻病理检查证实切缘阴性。重建方式可采用吻合器或手工吻合，吻合方式可选择直接吻合、JPouch、结肠成形或侧端吻合。推荐强度：强烈推荐，证据质量：1C,专家组投票赞同率：98.1%（53/54）九、ISR术后并发症1 .吻合口漏：术后最常见的并发症，发生率为3.0%31.1%4449o影响其发生的高危因素包括男性、糖尿病、术前新辅助治疗、肿瘤距肛缘距离、未保留左结肠动脉、无预防性造口和吻合口是明工缘距离等4748。根据吻合口漏发生的时间分为：早期漏（术后30d内）和迟发漏（术后30d后）50o国内学者报道一组132例新辅助放化疗后ISR的患者，吻合口漏发生率为31.1%z迟发漏的发生率为18.9%49.2 .直肠阴道屡：发生率为1.6%5.1%51.多为行肠管吻合时误将阴道后壁夹入吻合器、慢性感染或放疗等所致47,52。表现为阴道排气或排便，治疗多采用横结肠单腔造口、屡口修补和改良Bacon等手术。3 .吻合口出血：较少见，多因缝合打结不紧、吻合器钉高选择不当或者吻合器激发方式不正确等引起。可表现为术后便血，轻症患者无需特殊处理或以止血药对症治疗；严重者常需要内镜下止血或再次手术止血。预防吻合口出血的方法为注意吻合器的操作规范，肛镜下观察有无吻合口出血，若有出血，可以经肛加固缝合。4 .小肠梗阻：多因回肠预防性造口的狭窄、扭转、粘连或内疝等所致。造口后小肠梗阻平均发生率7.2%,高于非预防性造口患者53。5 .吻合口狭窄：多数建议将结肠肛管吻合口直径12mm作为其诊断标准,为ISR常见的吻合远期严重并发症，多因吻合口严重分离或放射性肠损伤导致47M8,5255°ISR吻合口因狭窄诊断标准不一，文献报道的发生率差异较大，在2.5%19.5%之间。良性的吻合狭窄按类型分为膜性狭窄、管性狭窄和弥漫性狭窄。6 .慢性舐前窦道：发生率为0.9%17.1%,表现为迁延不愈的t氐前感染,与直肠腔相通的窦道形成49。7 .造口还纳后吻合口再发漏：为ISR术后的特殊并发症。KitagUChi等56研究发现，ISR术后吻合漏患者造口回纳后再发漏的发生率为25.0%,而传统TME手术后的发生率仅5.0%o国内学者报道，15例ISR术后吻合口漏病例，在满足吻合口漏临床愈合标准后的316个月行造口回纳，其中8例（53.5%）在回纳后的19个月再次出现直肠吻合口漏47。8 .预防性造口不能还纳：吻合口漏、吻合口狭窄、慢性能前窦道、吻合口复发或者转移、无法耐受二次手术以及肛门功能不佳者，均可导致预防性造口无法还纳，其发生率为2.9%-19.0%57-58o9 .慢性肛周皮炎或湿疹：完全（或次全）内括约肌间切除术后等肛门功能不良患者，长期大便次数过多、大便失禁或排稀便等会导致肛周皮肤慢性湿疹甚至破溃。10 .其他并发症：文献有直肠膀胱(尿道)屡47或坏死性筋膜炎48等较为罕见的吻合口并发症；关于肛门功能不良的并发症将在下面的章节描述。推荐意见15:重视ISR术后围手术期吻合口并发症的发生，包括吻合口漏、直肠阴道屡和吻合口出血等，针对不同的并发症采取合理的预防措施和针对性处理；关注预防性造口相关的并发症，尤其是预防性造口相关小肠梗阻并发症的发生和处理。推荐强度：弱推荐，证据质量：2B,专家组投票赞同率：100.0%(54/54)推荐意见16:重视吻合口并发症的全程管理，减少由吻合口并发症导致的后期吻合口漏愈合不良，包括吻合口狭窄、慢性舐前窦道及迟发型吻合口漏的发生。推荐强度：强推荐，证据质量：1B,专家组投票赞同率:94.4%(51/54)十、功能学预后ISR为越来越多的低位超低位直肠癌患者带来了保肛的希望，但是ISR手术后患者肛门功能如何，需引起高度重视，并且如何恰当地评估及改善患者术后肛门功能，可能具有与手术技能本身同等重要的作用。USR术后肛门功能研究现状：目前的研究认为,直肠癌患者ISR术后肛门功能在612个月内会逐渐改善，然后趋于稳定5960。一项纳入727例的系统性综述显示，ISR术后24h患者排便次数为（2.7±0.6）次，有51.2%的患者对目前排便状况表示满意，出现大便失禁或排气失禁的患者分别占29.1%和23.8%,有18.6%的患者会出现大便急迫症状61。新辅助放疗被认为是ISR术后肛门失禁的独立危险因素60,62;而在未接受新辅助放化疗的人群中，高龄患者在ISR术后更容易出现肛门功能严重受损63。在大部分都接受过新辅助放疗的直肠癌患者群体中（新辅助放疗占比92.1%）,吻合口距肛门越近，术后肛门功能可能越差64。近期，日本一项纳入了2125例ISR术后患者肛门功能状况分析的多中心回顾性临床研究提示：年龄、性别、术前新辅助放化疗及手术方式（开放、腹腔镜、机器人）都有可能是影响术后肛门功能的独立危险因素25。此外，术后吻合口漏的发生对患者肛门功能及生活质量带来直接的负面影响，吻合口漏迁延不愈可导致原保护性肠造口难以还纳或还纳后被迫再次新作造口49,65。推荐意见17:ISR术后患者具有较高的肛门功能障碍，但多数患者随着时间推移可恢复至较好水平。年龄、超低位吻合口、放疗和吻合口漏是ISR术后影响患者肛门功能障碍的重要危险因素"推荐强度：强推荐，证据质量：1B,专家组投票赞同率：96.3%（52/54）2.ISR围手术期肛门功能评估：在ISR术前就对患者的肛门功能进行评估非常重要，应该避免对术前就存在肛门功能障碍的患者进行ISR手术。肛门功能评估应从患者主观评估及客观检查指标两方面入手，具体评估方法包括各种肛门功能评估量表，以及直肠肛门测压、排粪造影等检查。国内外常用的肛门功能评估量表包括Wexner大便失禁评分(Wexnerincontinencescore低位前切除综合征评分(LARSscoreKirwan分级(Kirwanclassification)和大便失禁生活质量量表(FecalIncontinenceQualityofLifeScale)等66690用于评估低位前切除术后LARS发生风险的POLARS线上评分系统也可用于ISR术后肛门功能的m70o推荐意见18:需特别重视拟行ISR手术患者的术前、术后肛门功能评估，谨慎选择适合进行ISR手术的人群。推荐强度：强推荐，证据质量：1B,专家组投票赞同率：98.1%(53/54)3.ISR术后肛门功能康复：研究显示，直肠癌术后适时适量进行盆底肌肉训练，能够有效加速术后肛门功能恢复。一项比利时的前瞻性多中心临床研究显示，直肠癌低位前切除术后患者进行12周的盆底肌肉训练，相较对照组,试验组在术后第4个月和第6个月LARS症状分级更轻71除此之外，凯格尔运动、生物反馈治疗、盆底电刺激、磁刺激及结肠灌洗均可考虑应用于ISR术后患者的肛门康复。推荐意见19:ISR手术后12周应进行早期肛门指检了解吻合口状态，若评估吻合口无明显并发症者可在术后46周后开始进行常规、规范的肛门功能康复锻炼"推荐强度：强推荐，证据质量：1B,专家组投票赞同率：98.1%(53/54)十一、综合治疗和肿瘤学预后1 .远切缘(distalresectionmargin,DRM)与肿瘤学预后：术前未行新辅助放疗，DRM<10mm对局部复发有显著影响，对远处转移或总生存率没有影响7273°研究表明，DRM为010mm患者的5年局部复发率为14.5%,而DRM为1120mm者为9.6%,DRM>21mm者则为7.0%8.7%.ISR可通过部分内括约肌切除术获得>1cm的DRM;DRM<1cm建议术中冰冻检查DRM此外放疗后DRM的判断标准为，肉眼下判断1Cm的DRM74。2 .环周切缘(circumferentialresectionmargin,CRM)与肿瘤学预后：CRM是比DRM更重要的肿瘤学指标。CRM受累是直肠癌手术局部复发的有力预测因素，也是长期肿瘤学预后的重要标志7577。TkT2期低位直肠癌，即使没有术前放化疗，也能获得安全的CRM,术后无局部复发的5年生存率高于90%78;没有新辅助放化疗的T3期低位直肠癌患者的ISR术后有很高的局部复发率(21.6%)79o3.1SR与新辅助治疗相结合：对新辅助治疗前T3、T4期但治疗反应较好的患者，行ISR仍然是安全的77。CRM受累情况和病理T分期(ypT期)是癌症复发的重要预测因素80。ypT3期患者的3年无病生存率为47.4%,而ypT02期患者则为82.0%(P=0.001);CRM阳性患者3年无病生存率为36.5%,而CRM阴性患者则为69.7%(P=0.003)79o虽然部分切除肛提肌或外括约肌是确保足够的CRM的一种选择，但在手术技术上有困难。ISR术前新辅助放疗虽然可以减少局部复发，但对术后功能造成巨大的负面影响，而且无法避免侧方淋巴结转移或复发。但通过训练有素的ISR技术，包括侧方淋巴结清扫术实现安全的CRM,可以获得相对较好的局部肿瘤控制80-81。4.外科医生和机构差异：研究表明，极低位直肠癌行腹腔镜ISR手术生存率有明显的机构间差异，这表明腹腔镜手术的质量可能影响生存率。应该注意的是，要进行肿瘤学上安全的腹腔镜手术，需要具有腹腔镜手术技术经验的专家来操作81。推荐意见20:ISR手术是目前极低位直肠癌治疗保留肛门的一个重要和标准的手术选择，应用于合适的患者，如T1、T2期或新辅助治疗反应好、无CRM受累的低位直肠癌肿瘤学预后好推荐强度强推荐,证据质量：1B,专家组投票赞同率:98.1%(53/54)ISR是低位直肠癌难度最高的保肛手术,不同的围手术期处理方法与手术质量可能极大地影响患者的预后与肛门功能，故推荐由三甲医院高年资经验丰富的专科医生实行为妥。