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最新：急性术后内脏痛的防治进展急性术后疼痛(acutepost-surgicalAPP)由外科手术损伤及炎症刺激引起。尽管采取多种防治措施，但仍有80%以上的患者术后经历APP,其中约40%为中重度疼痛。APP延长患者住院时间、增加患者术后并发症及治疗费用治疗不善可能转化为慢性术后疼痛(chronicpost-surgicalpain,CPSP),严重影响患者生活质量和临床转归。APP主要由躯体痛和内脏痛组成。随着腔镜和机器人等微创手术的普及，体表小切口产生的躯体痛已相对容易控制，而内脏痛则成为APP的主要因素。因为微创手术并不意味着对内脏微损伤，相反术中内脏受损程度比开腹手术更严重。因此，内脏痛引发的一系列临床问题逐渐凸显。K受体被认为可能是唯一与内脏痛传入相关的受体，K受体激动剂能有效抑制内脏痛传入，但目前尚不能被克隆，相关研究还有待深入。本文就急性术后内脏痛及其防治的最新进展进行讨论。1内脏痛的危害内脏痛疼痛剧烈、持续时间长、发病率高，给患者及社会带来沉重的医疗负担。心肌缺血、心肌梗死以心绞痛为主要临床症状，发作时患者胸前区感到疼痛，严重者出现濒死感。痉挛性肾绞痛多由肾盂及输尿管结石引发,疼痛程度甚至超过分娩。肠易激综合征以反复发作的腹痛或腹部不适为特征，人群中发病率高达12%,占所有胃肠道疾病的40%以上。痛经是经期前后腹腔或盆腔的剧烈疼痛，涉及50%以上的成年女性，其中30%的患者药物治疗效果欠佳，10%的患者工作及日常生活受到严重影响。急性术后内脏痛多由胸、腹腔脏器受机械牵拉、扩张、缺血、痉挛及炎症等伤害性刺激所致，定位不准确、痛感缓慢而弥散，也可迅速转为剧烈疼痛。此外，内脏痛可引发恶心、呕吐、盗汗、心血管及呼吸活动改变等自主神经异常反射，由于涉及管理心理情绪的边缘系统，内脏痛易诱发不愉快等负性情感反应。RUiZ-Tovar等发现在腹腔镜Rouxen-Y胃旁路手术中,内脏痛约占所有术后疼痛的30%,且相较躯体痛，内脏痛更难以被控制。Koh等发现机器人辅助腹腔镜胃切除手术APP主要为内脏痛。Jiang等发现减轻腹腔镜胃肠手术术后内脏痛可明显改善患者睡眠质量，加快康复速度；50%的产妇术后遭遇难以忍受的宫缩痛，增加了产妇产后抑郁的风险。此外，Duan等发现经产妇较初产妇更易遭受术后内脏痛的困扰,可能是经产妇腹内脏器组织黏连程度高于初产妇，因此，应重视经产妇术后内脏痛的防治。有研究发现，腹腔镜胆囊切除术CPSP与术后1周急性疼痛有关。多变量模型进一步分析发现术后第1周内脏痛严重程度、术前胆道痛发作频次与术后12个月CPSP发生率呈正相关，因此，未经及时、有效控制的急性术后内脏痛可能演变为难治性的CPSP,且内脏痛也可用于预测CPSPo2内脏痛的神经传导通路内脏痛初级感觉神经通过两条途径进入中枢神经系统：迷走神经内脏感觉纤维的神经元胞体位于颈静脉孔下方的迷走神经下神经节，周围突随内脏运动纤维分布于心、肺和食管等器官，中枢突终止于孤束核，向上投射至间脑和大脑皮质等部位；胸、腰及既部脊神经节内的感觉神经元周围突随同交感神经、副交感神经分布于腹部及盆腔各脏器，中枢突随同交感干和脊神经后根进入脊髓灰质后角，呈树状广泛分布于多个脊髓节段,换元后通过脊髓背柱、脊髓丘脑束等向上投射至脑干等高级中枢，最终在岛叶皮质、前扣带皮质及躯体感觉皮质完成信息加工。如脊髓突触后背柱神经元接受初级感觉神经传入纤维后通过脊髓背柱向丘脑传递内脏痛信息，再投射至前扣带回皮质"立于背角深层的神经元通过脊髓丘脑束将信息投射至丘脑腹后内侧核和丘脑腹后外侧核，经初步整合后再投射至皮质高级中枢。调节整合内脏痛下行信息的高级中枢位于中脑和脑干。脑干的延髓腹外侧区是调节内脏痛的重要部位。研究发现，延髓腹外侧区与脊髓背角神经元存在直接联系，对其电活动产生抑制或兴奋的作用。延髓头端腹内侧区同样被认为是下行抑制或易化通路的主要调节部位，它募集不同神经元，增强或抑制下丘脑向脊髓的信息传导，如前扣带皮质向中脑导水管周围灰质投射，形成中脑导水管周围灰质延髓头端腹内侧区-背角抑制性神经回路，机体通过分散注意力的方式减轻内脏痛。3术后内脏痛的特征、临床表现及评估内脏痛的特征包括：痛阈较高。相较躯体感觉纤维，内脏感觉纤维数量少、分布密度低，痛阈相对较高。外科手术切割或烧灼并不引起疼痛，但内脏器官活动剧烈时则产生明显痛觉（如牵拉、过度充盈等此外，当内脏器官缺血、发生炎症等时，痛阈明显降低，若被长时间刺激可形成痛觉敏化，痛阈进一步下降。感觉弥散。内脏感觉纤维传入途径分散，可经过多个节段脊神经进入中枢或一个节段脊神经接受若干器官的神经感觉纤维。因此，一旦发生内脏痛，其痛感往往弥散且定位不清。常伴有牵涉痛。即当某些内脏器官病变时，常在体表一定区域内发生疼痛或感觉过敏。牵涉痛可出现在病变内脏器官邻近皮肤区域，也可出现在距离较远的皮肤区域，其机制是涉及病变内脏器官与体表部位的感觉神经共同进入同一节段脊髓后角并形成联系。内脏痛临床表现为深部的、弥漫的、缓慢持续且定位不清楚的钝痛，常伴情绪变化、恶心、盗汗、气促等不适，症状复杂多样。发作时常在邻近或远离脏器的某些特定体表区域引发牵涉痛，牵涉痛有助于诊断原发内脏病变（例如阑尾炎早期疼痛常发生在上腹部;心肌缺血或梗死时,在心前区、左肩等部位会感受疼痛；胆囊炎和胆结石常表现为右肩及颈部疼痛；胃溃疡或者胰腺炎可导致左上腹和肩胛间出现疼痛当患者术后身体深部感到明显不适后，并在相应体表区域亦感到疼痛时，应高度考虑为内脏痛。急性术后内脏痛治疗前需评估疼痛程度川缶床上多采用VAS或数字分级评分法（NumericalRatingScales,NRS术后患者可同时对躯体痛及内脏痛分别评分，当VAS疼痛评分或NRS疼痛评分4分时需处理。此外,还需关注疼痛对患者生活质量的影响，如睡眠及日常活动等。当患者急性术后内脏痛演变为慢性术后内脏痛后,常并发恐惧、愤怒、焦虑、抑郁等负性情绪，引起“生理北理社会功能变化，对生活、情绪、社交以及职业活动造成不利影响。此时，判定疾病严重程度时应附加评估日常特定活动情况的量表（如疼痛功能障碍量表、神经病理性疼痛量表、贝克无望量表、贝克焦虑量表等）以判断内脏痛受精神因素的影响程度。4术后内脏痛的防治鉴于疼痛机制异常复杂，围手术期采用单一方法或药物无法实现理想的疼痛控制，因此，目前国内外的疼痛治疗指南一致推荐预防性多模式个体化自控镇痛策略。预防性镇痛是指从术前一直延续到术后一段时期内给予持续有效的镇痛治疗；多模式镇痛是指采取两种及以上的药物或方法镇痛；自控镇痛是指预先设置镇痛药物的剂量,再交由患者自我管理疼痛的处理技术。联合上述方法，可实现应用最小剂量药物即可有效控制疼痛，并将副作用减至最氐。4.1 阿片类药物治疗术后内脏痛目前临床治疗术后疼痛最常用是阿片类药物，其通过作用于外周及中枢神经系统阿片受体发挥作用。阿片受体分为M、K3种类型。吗啡、芬太尼等主要作用于受体，对躯体痛疗效好，对内脏痛疗效有限，内脏感觉神经调控痛觉以K受体为主。因此，围手术期治疗内脏痛应选择K受体激动剂。羟考酮同时激活受体和媛体,治疗内脏痛效果显著。赵艾华等发现，相较于使用0.1mg/kg吗啡，行腹腔镜胆囊切除术术后使用0.1mg/kg羟考酮镇痛的患者术后内脏痛VAS疼痛评分明显降低，舒适度明显升高，两者躯体痛差异无统计学意义。剖宫产术后疼痛明显，其中包含切口痛和子宫生理性收缩引起的宫缩痛。为防止子宫收缩不良导致出血，临床常使用较高剂量的缩宫素，加剧了宫缩引起的内脏痛。Nie等发现，相较于舒芬太尼，产科术后使用羟考酮患者自控静脉镇痛的患者NRS疼痛评分更低，术后镇痛药物总用量更少，术后恶心发生率更低，患者满意度更高。因此，产科术后羟考酮患者自控静脉镇痛更具优势。纳布啡是一类新型半合成镇痛药，为阿片类受体激动拮抗剂，通过激动K受体及拮抗部分受体发挥药理作用，治疗术后内脏痛具有一定优势。Liu等研究发现,腹腔镜胆囊切除术患者切皮前纳布啡0.2mg/kg预处理可明显减轻术后内脏痛严重程度,对于术前6个月慢性胆道炎症导致的上腹部疼痛患者治疗效果尤为显著，同时术后恶心呕吐发生率明显降低，睡眠质量明显提高，患者满意度明显提高。4.2 非笛体抗炎药治疗术后内脏痛术后疼痛源于伤口引发的伤害性信号转导、外周和中枢痛觉感受器的敏化,是炎症反应和神经损伤共同作用的结果。手术引起的内脏损伤同样导致内脏的炎症反应及其支配神经的损伤，合成大量前列腺素等疼痛介质，增强了伤害性信号转导强度，是诱发内脏痛的重要原因。非苗体抗炎药抑制环氧合酶等介质合成，减轻局部水肿及炎症，同时在疼痛信号上行通路中阻止痛觉感受器敏化；在下行通路中抑制疼痛级联反应，对急性术后内脏痛具有一定缓解作用。4.3 神经阻滞治疗术后内脏痛硬膜外腔神经阻滞为胸科、普外科及下肢手术提供镇痛，由于从脊髓层面阻断伤害性刺激传入，可同时阻断相应节段感觉神经支配区域的躯体痛和自主神经支配区域的内脏痛，效果确切。但近年来随着人口老龄化加剧，其中相当一部分人群日常使用抗凝剂，限制了硬膜外穿刺技术的应用。同时老年患者药物代谢缓慢，用药后易发生呼吸、循环抑制和过度镇静等并发症，术后应用静脉镇痛药时应注意其相关副作用的防治。超声引导下神经筋膜阻滞为围手术期内脏痛管理提供新选择。既往腹部手术多用腹横平面阻滞，该技术通过阻滞肋间神经和脊神经的前支，对腹壁切口引起的躯体痛有良好的镇痛作用，但不能阻滞支配腹腔器官的内脏感觉神经，对内脏痛几乎无镇痛效果。近年来，新型阻滞技术如腰方肌阻滞(quadratusIumborumblock,QLB)是防治围手术期内脏痛的有效措施。Stopar-Pintaric等发现，相较于伤口浸润阻滞,剖宫产患者术后行QLB术后24h内阿片类药物用量明显减少，术后首次使用镇痛药物时间明显延长。KUmar等发现，相较腹横平面阻滞镇痛，下腹部手术行QLB,术后首次使用吗啡时间明显延长，术后吗啡总用量明显减少，术后16h内静息NRS疼痛评分降低。此外，有研究报道，竖脊肌、椎旁阻滞等躯干神经筋膜阻滞技术也均可缓解术后内脏痛。该类阻滞治疗内脏痛原理是将局麻药注射至相应部位后，药物通过各种途径向椎旁间隙扩散，阻断交感干内脊神经等内脏感觉神经，达到阻断内脏痛的目的。4.4 优化围手术期管理预防术后内脏痛肠道菌是人体中具有调节功能的重要器官，近年来肠道菌群在内脏痛中的作用逐渐被认识并广泛研究。肠道菌群维护胃肠蠕动、保护黏膜完整性、防止病原菌入侵，许多胃肠道疾病（如肠易激综合征、炎症性肠病、乳糜泻等）均与肠道菌群失调有关。胃肠道手术及围手术期处理（如术前禁食、机械性肠道准备、使用抗生素等）均可改变肠道菌群构成,造成菌群失调。肠道菌群通过微生物概用解由、分泌5唇色胺等递质、对免疫系统影响及对迷走神经刺激等机制实现内脏痛调控。因此，维持围手术期肠道菌群稳定对减轻术后内脏痛或许有一定帮助。Luczynski等研究显示，益生菌能明显减轻应激引起的内脏痛，逆转内脏痛超敏反应。治疗术后内脏痛的同时，也应该意识到疼痛是机体受到伤害性刺激后产生的警报信号，具有一定保护作用，如冠脉综合征患者术后发生心肌缺血,首发症状是心绞痛，此时应紧急检查ECG及心肌损伤标志物，并进行相应治疗，而不是仅仅依靠加大镇痛药物剂量来改善疼痛症状，这可能导致病情恶化，甚至威胁患者生命。因此，应在进一步研究治疗内脏痛的药物合适剂量或局麻药合适浓度、改善疼痛、提供舒适化医疗的同时，保证一旦病情恶化可被及时发现。综上所述，腔镜手术术后内脏痛引发的临床问题正日益受到关注。未及时、有效治疗的内脏痛可能转为慢性痛，影响患者术后康复和远期预后。目前推荐采用预防性多模式镇痛方式，采用K受体激动剂联合非笛体抗炎药和QLB等神经筋膜阻滞或硬膜外腔神经阻滞治疗急性术后内脏痛，避免其发展为慢性术后内脏痛，可获得令患者满意的治疗效果。