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最新：胰体尾切除术中胰腺残端闭合方式研究进展摘要术后胰屡是胰体尾切除术后的常见并发症，提高术中胰腺残端封闭效果是预防和减少胰建的重要措施之一。手工缝合和切割闭合器闭合是目前应用最广泛的两种胰腺残端闭合方式，二者在预防术后胰瘦方面的效果相近;研究显示高分子材料配合手工缝合或切割闭合器闭合可加强胰腺残端的封闭效果，但仍需进一步的临床验证。当前证据表明纤维蛋白类生物胶和自体组织包裹胰腺残端不能防止胰屡；胰腺残端与空肠或胃吻合不能降低胰瘦发生率，且延长手术时间，这些方法的临床应用已逐渐式微。如何进一步改善胰腺残端的封闭效果仍需进一步探索。胰体尾切除术(distalpancreatectomy,DP)是治疗胰体尾部病变的主要手术方式之一。随着技术的进步QP围手术期手术相关死亡率已4%,但其术后并发症发生率仍然较高1-2o术后胰屡(postoperativepancreaticfistula,POPF)是DP的常见并发症，发生率为10%40%3-4o外漏的胰液可腐蚀周围组织器官及血管，引发腹腔感染、出血，严重时可导致病人死亡。术中提高胰腺断面的闭合效果，阻断胰液外溢，是减少POPF最直接也是最主要的应对策略。目前,已有多种胰腺残端闭合方法应用于临床，如手工缝合，切割闭合器闭合，断面强化(纤维蛋白类生物胶、自体组织包裹)，断面吻合(胰肠、胰胃吻合)等，且有一系列前瞻性临床研究数据发表，但孰优孰劣目前仍存争议。本文就DP中胰腺残端处理方法研究进展作一综述。1 手工缝合手工缝合是最早应用于胰腺残端封闭的方法。作为最基础的闭合方法，其适用范围广，不受胰腺质地和厚度的限制，且能有效处理主胰管残端，其地位目前仍无法被取代。其操作要点是在采用能量器械或手术刀离断胰腺后，识别并结扎断面主胰管，采取间断缝合或连续缝合等方式闭合胰腺断面。但术中可能存在因胰管过细等原因而无法找到胰管断端的情况，此时仅行胰腺残端的全层舞合是否将导致POPF发生率增高尚无定论。有研究表明，断面手工缝合法预防POPF的关键在于结扎主胰管5-60但也有研究得出相反的结论，Ecker等7发现结扎主胰管并不能减少POPF的发生，甚至POPF发生率从12.7%升至22.3%o笔者认为,若采用超声刀等能量器械离断胰腺，应采用小口刮拨的方式推进，在多数情况下可有效显露胰管。若离断平面位于胰腺远端，胰管纤细，术中不必过度纠结于是否能够找到胰管开口，妥善加压缝合胰腺断面即可。高红桥等8研究发现胰腺残端间断缝合较连续缝合更易导致POPF发生。ChikhIadZe等9恻发现，采取普通间断缝合、Ir形缝合、鱼嘴样缝合的POPF发生率均为30%40%,并未高于文献报道的总体POPF发生率10o部分学者提出断面鱼嘴样缝合可促进胰腺残端愈合11；反对者则认为此方法不仅不能促进残端闭合，反而增加出血的风险12-130鱼嘴样缝合胰腺残端是否可改善残端闭合质量有待进一步临床验证。采用高分子材料作为衬垫包裹残端后再行断面缝合，可能是加强缝合效果的有效方法。日本的两项研究分别采用聚乳酸羟基乙酸网(vicrylmesh)和聚乙醇酸网(polyglycolacidmesh)包裹残端后再行间断褥式缝合，结果发现,POPF的发生率明显降低14-15o但这些单中心小样本的回顾性研究可能存在较大偏倚，该方法的有效性仍需前瞻性随机对照研究验证。相较于切割闭合器的傻瓜式操作，手工缝合更加考验术者的外科技术，尤其是在微创手术中。鉴于目前并无较强的循证依据证实连续缝合、间断缝合、"U形或鱼嘴样缝合等方法的优劣，笔者建议术者结合术中情况选择自身熟练掌握的缝合方式。相较于缝合方法，缝合质量更为重要。另有两点需要注意：(1)选择合适的缝线。针线在穿透胰腺缝合时易损伤胰管，导致胰液从针孔处外溢，故宜选用粗细适中的非编织线。根据中华医学会外科学分会制定的腹腔镜胰腺外科手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识(2021版),推荐选用4-0单股不可吸收聚丙烯或单股可吸收对二氧环己酮缝线进行胰腺残端缝合16o(2)打结力度应适度。在打结过程中力度过大可能造成胰腺包膜甚至实质撕裂，增加POPF发生风险，反之，若打结力度不够则达不到满意的残端封闭效果。2 切割闭合器切割闭合器是闭合胰腺残端的主要方式之一，可以在离断胰腺的同时闭合残端，因为操作简单、效果确切而逐渐成为主流。但众多研究对使用切割闭合器预防POPF的效果观点不一：有研究发现，使用切割闭合器闭合的POPF发生率明显低于手工缝合7;也有研究认为两种闭合方式在预防POPF上差异无统计学意义17;甚至有研究得出相反结果,其多因素分析结果显示，使用切割闭合器增加POPF的发生风险180Dierler等19开展的前瞻性随机对照研究纳入欧洲21个中心450例接受DP的病人切割闭合器组术后30d内POPF发生率为36%,手工缝合组为37%,差异无统计学意义(P>0.05);使用切割闭合器闭合未能显著降低胃排空延迟、术后出血、腹腔脓肿等术后并发症的发生率。但须注意，该研究纳入病例均行开放手术，在当前微创DP大量开展的情况下，如何在手工缝合和切割闭合器闭合之间做出合理选择仍待进一步研究。切割闭合器闭合的缺点主要有以下几点：(1)直接闭合胰腺残端无法确认主胰管是否得到妥善封闭。断面上的闭合钉可能无法有效闭合胰管开口，尤其是在胰管纤细的情况下。(2)适用范围较窄。若离断处胰腺组织过厚可能无法有效闭合，强行使用则效果不佳，甚至造成胰腺组织的撕裂。Murata等20发现，在同样使用切割闭合器闭合的情况下，胰腺厚度212mm病人的POPF发生率远高于胰腺厚度<12mm的病人(50.0%vs.4.1%1(3)断面闭合力度无法精准掌控。由于切割闭合器钉仓的成钉高度选择有限，术者也可能对胰腺厚度估计错误而选择错误型号的钉仓，造成对断面胰腺压榨力度过重或过轻。对胰腺组织压榨过重易造成胰腺包膜甚至实质撕裂，或导致断面附近胰腺组织缺血坏死；压榨过轻则无法有效闭合断面胰管，并增加断面出血风险。随着材料学的发展，聚乙醇酸(Polyglycolicacid,PGA)和聚乙二醇（polyethyleneglycolzPEG）等高分子共聚材料被用于加强切割闭合器的闭合效果。这些高分子材料不仅能有效防止胰液渗漏，还能诱导局部组织的炎性反应，理论上可在加强断面机械封闭的同时加快生物愈合速度，整体提升断面闭合效果。研究发现，使用PGA材料封闭的胰腺残端可在3周内被周围组织紧密包裹3个月内PGA材料可完全降解吸收，避免长期刺激引起腹腔炎症21o2012年，Hamilton等22开展了首个关于共聚材料的前瞻性随机对照研究，100例病人被随机分为加强闭合组（54例）和单纯闭合组（46例），结果显示，与单纯闭合组比较，加强闭合组的临床相关性胰瘦（clinicallyrelevantpostoperativepancreaticfistula,CR-POPF）发生率明显降低（20%vs.1.9%但由于组间BMI等因素存在明显差异，该结论并不完全令人信服。此后，又陆续开展2项前瞻性临床研究对高分子共聚材料能否加强胰腺残端闭合效果展开探索。Jang等23发现，虽然PGA组与对照组的总体POPF发生率差异无统计学意义但PGA组的CR-POPF发生率远低于对照组（11.4%vs.28.3%Kond。等24使用PGA材料封闭胰腺残端发现CR-POPF发生率有下降的趋势,其将胰腺厚度以14mm为界进行分层分析，结果显示，当胰腺厚度14mm时，使用PGA材料封闭胰腺残端能显著降低CR-POPF发生率;而当胰腺过度肥厚（14mm）时，其预防POPF的效果并不明显。而上述Hamilton等22的研究恰恰排除了胰腺过度肥厚的病例。近期，Merdrignac等25开展的多中心随机对照研究发现是否使用PGA加固包裹胰腺残端并不影响POPF的发生率，但该研究未提供残端胰腺厚度的数据，导致无法分层评估胰腺组织厚度对研究结果的影响。上述研究表明，PGA等高分子共聚材料的应用可能有助于加强胰腺残端的闭合效果，但对胰腺过厚病例的闭合效果仍有待观察。部分研究表明，对切割闭合器离断后的胰腺残端加用手工缝合或金属夹可能是预防POPF的有效措施。Tian等26在切割闭合器闭合联合手工锁边加固缝合队列中观察到POPF发生率显著下降，Jia等27发现联合钛夹夹闭残端同样可以改善闭合效果；而Tieftrunk等28发现手工缝合加固残端并不能有效降低POPF的发生率。针对切割闭合器的使用，笔者有以下几点建议：(1)术前进行影像学精准评估，预估手术切面的胰腺厚度，对于胰腺过于肥厚者采取其他闭合方式。(2)术中根据胰腺质地及厚度选择合适的钉仓和闭合器，闭合时遵循缓慢闭合，维持压榨，激发后维持压榨的原则29o(3)切割闭合器离断后的胰腺残端若存在组织撕裂或疑似闭合不充分，可采用手工缝合、金属夹夹闭等方式妥善加固。(4)采用高分子材料作为衬垫包裹残端等方式加强切割闭合器的闭合效果。3 残端强化包裹为降低POPF的发生率，胰腺外科医师从其他类别手术中汲取经验，将纤维蛋白类生物胶和自体组织包裹应用于DP断面的强化。纤维蛋白类生物胶最早应用于肺叶切除术和肾部分切除术等术后残端的封闭，通过模拟血液凝固，在断面形成稳定的纤维蛋白凝块，从而促进止血和残端封闭30-31o尽管有回顾性研究发现应用纤维蛋白类生物胶后POPF发生率明显下降，但后续开展的4项关于纤维蛋白类生物胶的前瞻性随机对照研究均未能发现其在降低POPF发生率方面的有益作用32-36o其中，Montorsi等33发现，纤维蛋白类生物胶组病人术后第1天的引流液淀粉酶浓度显著低于对照组，而术后第3、5天的引流液淀粉酶浓度尽管仍然低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）,这表明生物胶在术后短时间内对胰腺残端具有一定的封闭效果，但无法持续发挥封闭作用，对POPF的预防效果极为有限。2020年，Deng等37对有关纤维蛋白类生物胶的文献进行Meta分析（共纳入860例病人），结果显示，使用纤维蛋白封闭剂不能降低POPF的发生率，两组的术后并发症发生率和病死率相近.HemopatchTM最早作为止血材料用于术中止血PiSaPia薪38发现应用HemopatchTM可显著降低POPF发生率，但近期的一项单臂研究显示其并不能减少POPF发生390近年来，外科医师开始尝试使用韧带、胃肠浆膜、大网膜等自体组织包裹胰腺断面，以期预防POPFoOlah等40的前瞻性研究表明，与单使用切割闭合器闭合比较，联合浆肌片包裹在预防POPF方面更具优势，但当仅考虑CR-POPF时,联合浆肌片包裹的闭合效果较单使用切割闭合器闭合并未体现出统计学优势。Carter等41探索了不带蒂肝镰状韧带的包裹效果，结果发现,试验组和对照组的CR-POPF发生率相同，术后平均住院时间和再入院率差异也无统计学意义（P>0.05）。Hassenpflug等42发现，用带蒂肝圆韧带包裹胰腺断面可将POPF发生率从32.9%降至22.4%,但差异并无统计学意义（P>0.05尽管该研究未能证实包裹法的保护效果，但试验组的再手术率和再入院率显著下降，多因素分析结果显示，自体组织包裹胰腺断面是降低POPF的独立因素。Ratnayake等43对16项随机对照研究进行Meta分析发现，使用切割闭合器闭合或手工缝合后覆盖补片是降低POPF发生率的最佳闭合方式。在补片类型的选择上，Ratnayake等43发现韧带补片在预防CR-POPF方面更有效,浆肌片在减少腹腔脓肿形成上更具优势。在有关血管蒂的应用价值上，学术界仍观点不一：Carter等41认为带血管蒂将增加组织撕裂风险,而Hassenpflug等42认为不带蒂补片易在术后发生坏死而减弱保护效果。与切割闭合器类似，包裹法同样不适用于胰腺过度肥厚的病人，Tillmann等44报道了42例DP病例,术前均拟行胰腺残端强化包裹，但其中9例因术中评估补片无法包裹胰腺残端而选择其他方式。另有研究发现残端包裹法增加胃排空迟缓、腹内疝的发生风险，但仍需进一步研究证实42,45L4 残端吻合降低胰管内压是减少POPF发生的有效途径,这也是残端吻合法的理论基础。Meniconi等46对36例DP病例资料进行回顾性分析发现，在离断胰腺后将残端与空肠吻合可显著降低POPF发生率，这一结论得到了Fujii等47和Zhang等18研究的支持。但Reeh等48的研究显示，胰肠吻合组和直接闭合组在POPF发生率差异无统计学意义，甚至Ratnayake等43发现残端吻合并不能减少POPF发生,而且在各种闭合方式中其术后结局最差。残端吻合方法包括胰肠吻合和胰胃吻合。Kawai等49的随机对照研究显示，62例行胰管空肠吻合的病例中有24例(39%)发生CR-POPF,单纯闭合的CR-POPF发生率为38%(23/61),残端吻合预防POPF的效果并不明显。但该研究结果也提示，随着胰腺组织厚度增加，胰肠吻合组POPF发生率的下降趋势愈发明显。胰胃吻合是残端吻合另一常用方法,Uemura等50通过前瞻性随机对照研究发现胰胃吻合和残端直接舞合在POPF发生率上差异并无统计学意义。Klein等51在比较DP术后胰肠吻合与胰胃吻合的结局时发现，二者在POPF发生率和不良事件发生率等方面差异无统计学意义。尽管吻合法不受胰腺厚度的限制，但由于需要进行消化道重建，手术时间明显延长，且需额外关注术后吻合口并发症的发生。另外，如胰肠或胰胃吻合口发生POPFz因胰酶已被肠液激活，胰液对周围组织的腐蚀性显著高于残端渗漏的未激活胰液。Sauvanet等52的研究也证实了这一点，其回顾性分析53例胰腺中段切除病人的临床资料，发现胰肠吻合口来源POPF的危险性远高于胰腺残端屡。由于上述种种缺点，吻合法已逐渐失去应用空间。综上所述，手工缝合和使用切割闭合器闭合仍是当前DP残端闭合的主要方法。尽管现有证据表明二者在预防POPF上的效果相近，但随着微创手术的普及，切割闭合器闭合因其操作的便利性已成为外科医师的主流选择。在使用切割闭合器时仍需强调个体化，综合考虑胰腺的厚度、质地及水肿情况，选择合适的钉仓，操作过程中避免过度压榨，必要时加用手工缝合、高分子聚合材料衬垫等方法强化闭合效果。纤维蛋白类生物胶、自体补片包裹、胰肠或胰胃吻合等方法并不能显著改善胰腺残端的闭合效果，其临床应用已逐渐式微。作为最直接的POPF预防措施，改善术中胰腺残端闭合效果的探索仍任重道远。参考文献1KorrelM,VissersFL,vanHilstJ,etal.Minimallyinvasiveversusopendistalpancreatectomy:Anindividualpatientdatameta-analysisoftworandomizedcontrolledtrialsJ.HPB(Oxford),2021,23(3):323-330.2vanderHeijdeNrLofSrBuschOR,etal.IncidenceandimpactofpostoperativepancreaticfistulaafterminimallyinvasiveandopendistalpancreatectomyJ.Surgeryr2022,171(6):1658-1664.3ChenH,ShenZ,YingX,etal.Roboticdistalpancreatectomyreducespancreaticfistulainpatientswithoutvisceralobesityascomparedtoopendistalpancreatectomy:Apropensityscorematchingretrospectivecohortstudy(J.IntJSurg,2021,90:p105960.4ZimmittiGtLaMendolaR,ManzoniA,etal.Investigationofintraoperativefactorsassociatedwithpostoperativepancreaticfistulafollowinglaparoscopicleftpancreatectomywithstapledclosure:avideoreview-basedanalysis:Video-reviewforpredictorsofpancreaticleakJ.SurgEndosc,2021,35(2):941-954.5GomesRM,DoctorN.ThreelevelriskassessmentforpancreaticfistulaformationafterdistalpancreatectomywithastrategyforpreventionJ.TropGastroenterol,2012,33(3):207-213.6WangGQ,YadavDK,JiangW,etal.Riskfactorsforclinicallyrelevantpostoperativepancreaticfistula(CR-POPF)afterdistalpancreatectomy:AsinglecenterretrospectivestudyJ.CanJGastroenterolHepatol,2021,2021:8874504.7EckerBL,McmillanMTrAllegriniVretal.Riskfactorsandmitigationstrategiesforpancreaticfistulaafterdistalpancreatectomy:Analysisof2026resectionsfromtheInternational,Multi-institutionalDistalPancreatectomyStudyGroup(J.AnnSurg,2019r269(1):143-149.8高红桥，杨尹默，庄岩，等.胰腺残端处理方式对胰体尾切除术后胰窿的影响J.中华普外科手术学杂志(电子版)，2009,3(1):391-396.9ChikhladzeS,MakowiecF,KustersS,etal.Therateofpostoperativepancreaticfistulaafterdistalpancreatectomyisindependentofthepancreaticstumpclosuretechnique-Aretrospectiveanalysisof284casesJ.AsianJSurg,2020,43(1):227-233.10ZhouWrLvR,WangX,etal.Staplervssutureclosureofpancreaticremnantafterdistalpancreatectomy:ameta-analysisJ.AmJSurgr2010,200(4):529-536.11MinarichMJrSchwarzRE.Simplicityandsafety:Minimizedpancreaticfistularateafterdistalpancreatectomythroughpancreasstumpsuturedfish-mouthclosureJ.AmSurg,2018,84(11):1734-1740.12MiaoY,LuZ,YeoCl,etal.Managementofthepancreatictransectionplaneafterleft(distal)pancreatectomy:ExpertconsensusguidelinesbytheInternationalStudyGroupofPancreaticSurgery(ISGPS)(J.Surgery,2020,168(1):72-84.13FerroneCR,WarshawAL,RattnerDWretal.Pancreaticfistularatesafter462distalpancreatectomies:staplersdonotdecreasefistularatesJ.JGastrointestSurg,2008,12(10):1691-1698.14YoshidaY,MatsumotoI,MatsumotoM,etal.TranspancreaticmattresssuturewithVicrylmesharoundthestumpdecreasespostoperativepancreaticfistulaafterdistalpancreatectomy(J.JHepatobiliaryPancreatSci,2019r26(11):510-516.15ImamuraH,TakahashiH,AkitaH,etal.Theclinicalimpactofmodifiedtranspancreaticmattresssutureswithpolyglactin910wovenmeshonpostoperativepancreaticfistulaindistalpancreatectomyJ.Surgery,2022,172(4):1220-1227.16中华医学会外科学分会.腹腔镜胰腺外科手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识(2021版)”.中国实用外科僦,2021,41(5):489-494.17PalmeriM,FurbettaN,diFrancoG,etal.ComparisonOfdifferentpancreaticstumpmanagementstrategiesduringrobot-assisteddistalpancreatectomyJ.IntJMedRobot,2023,19(1):e2470.18ZhangH,ZhuF,ShenM,etal.Systematicreviewandmeta-analysiscomparingthreetechniquesforpancreaticremnantclosurefollowingdistalpancreatectomyJ.BrJSurg,2015,102(1):4-15.19DienerMK,SeilerCM,RossionI,etal.Efficacyofstaplerversushand-sewnclosureafterdistalpancreatectomy(DISPACT):ArandomisedrcontrolledmulticentretrialJ.Lancet,2011,377(9776):1514-1522.20MurataY,MaedaK,ItoT,etal.Efficacyofreinforcedstaplerversushand-sewnclosureofthepancreaticstumpduringpurelaparoscopicdistalpancreatectomytoreducepancreaticfistulaJ.SurgLaparoscEndoscPercutanTech,2023,33(2):99-107.21KawaiM,HironoSrOkadaKI,etal.ReinforcedstaplersfordistalpancreatectomyJ.LangenbecksArchSurg,2017,402(8):1197-1204.22HamiltonNA,PorembkaMRJohnstonFM,etal.Meshreinforcementofpancreatictransectiondecreasesincidenceofpancreaticocclusionfailureforleftpancreatectomy:Asingle-blinded,randomizedcontrolledtrialJ.AnnSurg,2012,255(6):1037-1042.23JangJYrShinYC,HanY,etal.Effectofpolyglycolicacidmeshforpreventiono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