最新：消化内镜下纳米炭注射标记定位技术临床操作专家共识.docx

最新：消化内镜下纳米炭注射标记定位技术临床操作专家共识随着消化内镜对消化道早期癌及其他小病灶的检出增多，腹腔镜下或消化内镜下微创治疗的应用越来越广泛，因此，术前精准定位病灶的需求也越来越多。胃肠道小病灶的定位方法目前主要有术前内镜检查、内镜下金属夹放置结合腹部平片、消化道钢剂造影、术中内镜定位以及内镜黏膜下注射染色剂等。由于肠道的游离度高且伸缩性强，研究表明术前肠镜检查不能准确确定结直肠肿瘤的精确位置，不应单独用于肿瘤的术前定位，尤其肠道肿瘤行腹腔镜手术时，肠镜确定的肿瘤部位与术中直视下定位间的差异达6.38%-21.03%o内镜下金属夹放置结合腹部平片定位因金属夹可能在术前脱落及部分肠段活动度较大等原因导致定位不精准。消化道钢剂造影不仅对病灶定位精准性较差，而且钢剂对手术有影响,此法已基本不用于胃肠术中定位。而在腹腔镜或开腹手术中应用内镜光源进行定位虽然较准确，但有导致胃肠腔明显积气、腹腔镜手术操作空间减小的缺点，且过程繁琐，手术时间明显延长，并可能污染手术区域。因此，术前内镜下注射染料标记的方法受到重视,尤其是近年我国逐渐应用广泛的内镜下纳米炭注射标记，证实能帮助外科医师在术中迅速准确地找到病灶，减少手术创伤，缩短手术时间，这一优势在未侵犯浆膜面的早中期消化道肿瘤中更为明显。但研究及临床应用发现，内镜下纳米炭注射标记法的效果与操作细节明显相关，如果标记时操作不正确、不规范，不仅术中可能无法找到标记点，而且会影响手术视野，增加手术难度，延长手术时间。因此，为规范消化内镜下纳米炭注射标记定位技术的操作规范，使其发挥更好的临床作用，中华医学会消化内镜学分会组织相关专家制定此消化内镜下纳米炭注射标记定位技术临床操作共识，供临床医师操作参考。01消化内镜下注射标记法的发展历程消化内镜下注射标记法是指通过内镜注射针将无菌染料注入胃肠道病灶周围的黏膜下层，以帮助在后续外科手术中从浆膜面识别病灶，或在后续内镜检查治疗中快速找到先前内镜下发现的病变或切除的区域，从而实现胃肠道病灶的准确定位。该方法最早可追溯至1958年，Sauntry等首次应用蓝染料标记结肠息肉切除术后的位置。此后，内镜标记法陆续开始应用于食管、胃和肠道的病灶定位。文献报道应用于内镜标记的染料有靛胭脂、甲苯胺蓝、异硫蓝、苏木精、伊红、炭染料、口引口朵菁绿、99mTc锦胶体以及自身血等。其中99mTc-睇胶体定位方法具有放射性,术中需要应用手持射线探测器确定手术范围；自身血标记方法仅见到少量病例报道，其安全性及有效性缺少临床数据支持；而靛胭脂、甲苯胺蓝、异硫蓝、苏木精、伊红等染料24h内大部分已被吸收，均不适合临床使用。炭染料自20世纪70年代以来开始应用于内镜标记，常用的有印度墨水、SPOT®和纳米炭。印度墨水不是正式的医用试剂，含颗粒不均的炭颗粒及乙二醇、苯酚、虫胶和明胶等溶剂，成分较复杂，可能会引起标记部位的炎症反应或过敏反应，且使用时需稀释和消毒，各医院使用的浓度、剂量都有所不同,浓度高时会引起黏膜溃疡，因此使用逐渐减少。SPOT®是一种炭颗粒更细、生物相容性更好的炭染料，也是唯一通过美国食品药品监督管理局认证可应用于内镜标记的试剂，但国内目前临床应用尚少。纳米炭混悬注射液是我国近年来应用较广泛的炭染料药品，临床研究证实,内镜下注射纳米炭标记胃肠道病灶操作简便、术中肉眼可见、安全、长效、定位准确，能帮助外科医师迅速找到病灶。02纳米炭注射标记定位及淋巴结示踪原理纳米炭混悬注射液由平均粒径为150nm的纳米活性炭、助悬剂聚维酮K30和生理盐水按一定的比例混合制成。纳米炭最早作为一种淋巴示踪剂应用于临床。因人体毛细淋巴管内皮细胞间隙为120500nm,纳米炭颗粒可凭借组织液与淋巴液之间的压力差和巨噬细胞吞噬作用，快速、特异地进入毛细淋巴管，进而移行到淋巴结中并较久滞留，使淋巴结黑染达到淋巴结示踪的目的。研究认为这对确定前哨淋巴结、改善淋巴结清扫效果具有重要意义。后续研究发现纳米炭注射液在胃肠道病灶的标记定位效果良好,由于毛细血管内皮细胞间隙仅为3050nm且毛细血管有完整的基膜，纳米炭注射到局部组织间隙后无法进入毛细血管，不易随血流消散，除部分颗粒进入淋巴系统外，大部分会在局部显示为明显的、存留时间很长的、肉眼可见的黑斑，因此能起到良好的病灶标记定位作用。系列临床研究结果显示，内镜下将纳米炭注射至黏膜下层后，无论黏膜面还是浆膜面，均能显色明显，对开腹手术、腹腔镜手术及内镜下诊治的病灶定位均有很好的效果。且纳米炭内镜下注射后安全性良好，无发热等全身炎症反应，纳米炭颗粒残留部位亦未见明显的炎症反应或纤维组织增生，未发现对动物呼吸系统、心血管系统、中枢神经系统等产生影响，无毒性反应、致癌性和致突变性以及过敏反应的报道。目前纳米炭标记定位技术已在国内肿瘤外科、消化内科及内镜科得到广泛推广。03适应证及禁忌证(一)适应证1 .胃肠肿瘤等疾病拟行外科手术需要病灶定位的患者大量研究表明，胃或结直肠肿瘤外科手术前行内镜下纳米炭注射标记可帮助外科医师术中快速准确定位病灶并精准切除，减少手术时间及创伤。特别是近年来开展越来越多的全腹腔镜手术、机器人手术及经自然腔道内镜手术等微创手术，如果定位不精准，可能需要重新调整腹壁操作孔位置甚至中转开腹，而二次手术时由于腹腔粘连等情况对精准定位要求更高。其中，胃食管交界处肿瘤术前准确定位还对手术方式的选择具有重大意义，研究显示胃食管交界处腺癌术前行内镜下纳米炭注射标记，不仅有利于快速发现病灶，准确探查肿瘤位置，还可避免不必要的开胸手术。对于腹膜反折以下部位的直肠病灶是否进行炭染料标记尚有争议。有研究认为易造成手术视野污染，不建议进行；另有研究认为此部位W瘤标记对手术切缘判断具有重要意义，但操作需要规范、准确。关于食管肿瘤患者是否有必要进行术前纳米炭注射标记，目前相关研究报道较少。2 .早期结直肠癌或癌前病变行内镜切除术后，需要标记定位以备追加内镜或外科手术或需要定期内镜复查的患者由于内镜黏膜下剥离术（ESD）或内镜黏膜切除术（EMR）等方法切除早期结直肠癌或癌前病变后，通常瘢痕较小且隐蔽，肠镜记录病灶位置亦不十分准确，因此复查肠镜时可能不易观察到原切除部位，常需耗费大量时间寻找。研究发现内镜术后在创面附近行纳米炭标记，复查时内镜医师可根据黏膜面的黑斑快速找到原手术部位，仔细观察有无复发迹象，减少内镜复查时的操作时间，提高效率和准确性，而且黑斑存在时间长（长达半年至一年），十分有利于术后定期内镜复查。若胃肠早期癌内镜切除术后病理结果提示需要补充ESD或追加外科手术，纳米炭标记可以辅助定位,增加手术精准性和效率。3 .结肠镜检查中发现结肠病变需进一步行内镜诊治但病灶较隐蔽的患者对于结肠镜检查中发现的较隐蔽病灶，如侧向发育型肿瘤，由于下次结肠镜找到该病灶进行充分评估或内镜下切除可能较困难，建议在首次结肠镜检查时行内镜下标记，可帮助内镜医师再次进镜时迅速发现病灶。4 .胃肠恶性肿瘤拟行新辅助治疗的患者胃肠恶性肿瘤术前新辅助治疗可能使部分病灶缩小甚至消失，肿瘤分期降低，这可能使得后续外科手术中判断肿瘤位置及边界较困难。研究发现胃肠恶性W瘤行新辅助治疗前行病灶周边的内镜下纳米炭标记,能使临床或病理缓解的患者手术时做到准确定位，并可按新辅助治疗前的肿瘤边界进行切除，获得更精准的安全距离。无法达到转化治疗目标的患者，新辅助治疗前内镜下纳米炭标记也能帮助复查胃肠镜时准确比较治疗前后病灶大小，以评估疗效，指导后续治疗方案的制定。5 .需行全小肠镜检查的患者及小肠镜中诊断小肠疾病需外科手术治疗的患者怀疑小肠病变行小肠镜检查时，若需要经口与经肛会师检查以确保全小肠病变无遗漏时，可以在首次小肠镜到达的最远端注射纳米炭标记。中国小肠镜操作指南提出小肠镜标记后的对接率为评价小肠镜检查质量的金标准，推荐小肠镜顺行检查时在首次到达部位行纳米炭标记，方便后续逆行检查的对接。对于诊断小肠出血或肿瘤等疾病需要外科手术的患者，亦可以在病灶周围进行纳米炭标记，避免术中定位病灶困难、延长手术时间、增加手术风险。6 .上消化道重建术后需行经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）的患者ERCP是目前诊断和微创治疗胆胰疾病的主要手段之一，成功的ERCP首要步骤是找到十二指肠乳头或胆肠、胰肠吻合口。上消化道重建术后行ERCP插管率明显降低，原因之一是外科手术造成上消化道结构的改道重建，导致ERCP进镜路径变得复杂。若在首次到达十二指肠乳头部位后使用纳米炭标记进镜线路的肠禊，将利于再次进镜时高效快速到达乳头位置。7 .其他需要标记定位的消化系统疾病患者研究显示术前超声内镜引导下细针注射染料标记有助于术中胰腺病灶的精确定位，用于胰腺远端病变和计划腹腔镜下远端胰腺切除术的患者具有较好的临床价值。但目前纳米炭混悬注射液在此方面的应用尚有待进一步研究。（二）禁忌证1 .所有符合消化内镜检查禁忌证的患者如严重心肺等重要器官功能障碍者，严重神经系统疾病者，休克、意识障碍者，消化道穿孔的急性期、烈性传染病、凝血功能严重障碍者等。2 .对纳米炭注射液过敏者据统计目前纳米炭注射液平均使用量约30万例/年，尚未见明显过敏事件报道，故术前无需常规行纳米炭过敏试验。04术前准备(一)患者准备1 .知情同意：医师在内镜下纳米炭注射标记术前告知患者及家属操作的意义、必要性、具体方法、术前准备、可选择的其他替代方法、可能出现的并发症及注意事项等，患者和(或)家属理解并同意后签署相关知情同意书，并做好心理准备。2 .术前检查：同其他二级以下内镜治疗技术的术前检查，如血常规、凝血功能、心电图等，必要时须进行心肺功能检查。3 .抗血栓药物调整：内镜下纳米炭注射标记术引起的消化道出血概率极低,属于低出血风险操作，在服用抗血栓药物患者中操作时，按低出血风险内镜操作管理。4 .胃肠道清洁：基本同常规内镜检查，上消化道标记患者同普通胃镜检查准备，下消化道标记患者同普通肠镜检查准备。对于不完全性肠梗阻患者,应尽可能在肠梗阻解除并完成相应肠道准备后再行操作，对于远端结肠癌及直肠癌伴梗阻患者可在灌肠清洁肠道后操作。5 .麻醉方式：本操作在清醒、麻醉或镇静状态下均可进行。为提高患者舒适度，推荐采用静脉麻醉镇静方式，尤其是上消化道操作时更为推荐。行麻醉下胃肠镜操作前，须请麻醉医师评估麻醉风险。(二)器械及药品准备1 .电子胃镜、结肠镜或小肠镜及相关配套设备2 .一次性内镜用注射针，ImL及IomL注射器,必要时可加用金属夹3 .纳米炭注射液，生理盐水，有条件者建议使用玻璃酸钠注射液05临床操作规范(一)标记时机由于纳米炭内镜下黏膜下注射后在注射位点可较长期存留，因此标记时机制定的原则为符合临床需要，且尽量减少患者因重复内镜或肠道准备而造成的痛苦及医疗费用增加，争取提高患者的舒适度、接受度。1 .胃肠肿瘤等疾病拟行外科手术需要病灶定位的患者，推荐于外科术前1周至术前Id内行内镜下纳米炭注射标记Feingold等建议为减少内镜检查次数,在诊断性内镜检查同时即可进行内镜标记。但临床实际工作中此时尚未明确患者后续的治疗方案,且没有进行充分的告知及知情同意，未准备相关试剂，因此常常无法进行内镜标记。研究认为胃病灶标记可以在术前1周以内任何时间进行；肠道手术的患者通常推荐于术前1周至术前Id进行内镜下标记，其中在术前1d最为合适，因为此时为肠镜下纳米炭标记所做的肠道准备，可以免除肠道手术所需的再次肠道准备，且内镜标记过程中注气所导致的胃肠胀气经过Id也可吸收，避免手术当日行内镜下标记导致胃肠胀气影响腹腔镜手术视野的弊端。纳米炭应用淋巴结示踪目的的内镜下注射时机，本共识不作描述。2 .早期结直肠癌或癌前病变行内镜切除术后需要标记定位的患者，以及结肠镜检查中发现结肠病变需标记定位的患者，推荐内镜检查或手术完成时即行纳米炭注射标记此时标记可避免后续内镜检查和治疗时寻找病灶困难，亦可避免待病理检查结果提示需追加内镜或外科手术时再进行病灶创面标记导致的重复肠道准备及内镜操作。3 .胃肠恶性肿瘤拟行新辅助治疗的患者，推荐于新辅助治疗前任何时机进行标记初次诊断性内镜检查时因无法明确后续治疗方案，常常无法立即标记，当该类患者确定放（化）疗方案时即可考虑按需求行内镜下纳米炭注射标记,时机无特殊。4 .需行全小肠镜检查的患者及诊断小肠疾病需外科手术治疗的患者，推荐在首次（经口或经肛）小肠镜结束时或发现病灶即时进行纳米炭注射标记小肠镜检查时间较长，发生不良事件的风险较大，若已发现需要手术的病灶或需后续小肠镜对接时可立即在目标部位行纳米炭标记。5 .上消化道重建术后患者，推荐行ERCP术前或术中即时按需要进行内镜路径纳米炭注射标记利于再次进镜寻找十二指肠乳头时快速到达。（二）标记部位内镜下纳米炭注射标记的注射位置一般选择于病灶旁或其他需要标记的位置，具体依据病灶的部位、大小、性质、形态及标记目的稍有不同。但无论内镜医师选择何处作为标记部位，均应在内镜报告中详细描述病灶的情况及注射标记的相关信息,后者包括注射的药物名称、剂量、注射方法、相对于病灶的距离、具体方位等，并拍照或录像记录（须有含标记点及病灶在内的远景、近景图），利于后续手术或内镜医师查阅参考及交流。1 .结直肠肿瘤，推荐距离病灶的肛侧12cm处进行环肠周标记肠壁34个点一般结直肠肿瘤定位建议仅标记病灶的肛侧。因为涉及安全切除长度及保肛问题，肛侧准确定位对于结直肠癌的外科手术精准切除至关重要，尤其是左半结肠及直肠肿瘤。而结直肠病灶口侧因可切除肠段较长，通常切除位置离病灶较远，定位意义较小，且病灶两侧均标记会增加费用及时间成本，风险性亦增加；另外结直肠肿瘤可能因肠腔梗阻，肠镜常无法到达病灶口侧，因此，除非为肠道多节段的病变需要病灶两侧标记，否则肛侧标记即可。标记时要求环肠腔四象限至少标记3点（图1、2）,目的是无论病灶位于肠腔的哪个侧壁，在外科术中均易于浆膜面看到标记点，特别是系膜较多的肠段，如直肠。关于内镜下注射标记点与病灶边缘的距离，不同的研究及共识建议有所不同，国外共识建议35cm之间，但国内近年较多研究认为距病灶边缘12cm注射为宜，因为注射点离病灶距离少于ICm时可能会注射到潜行病变，导致针道种植转移的可能性增加，而离病灶边缘太远（2cm）则内镜下估计距离的准确性较差，不利于定位准确。对于多个病灶或多部位肿瘤拟行连续肠段切除时，Yang等建议标记点可在最近端病变的口侧2cm和最远端病变的肛侧2cm这样可以帮助外科医师一次性精准切除。对于低位直肠癌患者或胃食管交界处癌患者，准确定位的意义更加重要。虽然标记点距病灶边缘的距离各研究尚未完全达到一致，但须明确的是,同一医疗单位要统一，且内镜医师书写内镜报告时须详细描述标记位置并告知外科医师，以准确指导外科手术时病灶切除。2 .需待下次内镜诊治的结肠病变,推荐距离病灶或创面的肛侧35cm环管腔标记12个点对于结肠镜检查发现的需后续内镜诊断和治疗的较隐蔽的结肠病灶，推荐距离病灶边缘35cm进行纳米炭注射标记，因纳米炭黏膜下注射后黏膜面黑斑随时间延长可能出现晕染扩大，若注射点距离病灶过近，可能影响后续内镜手术切除时黏膜下视野101可以仅标记12个点，因为内镜观察黏膜面黑斑较外科从浆膜面找到黑斑更容易。若病变位于盲肠、回盲瓣附近或直肠下段，则无需标记，因为这些部位有特殊的解剖标志可作为参考，内镜定位较容易。3 .需要标记定位的早期结直肠癌或癌前病变内镜切除术后创面，推荐距离创面边缘的肛侧23cm处环管腔标记23个点对于行内镜下病灶切除术的患者，2019年美国结直肠病灶内镜切除多中心工作组推荐意见及2021年发表的结肠内镜标记国际Delphi共识均建议距内镜切除的创面远端（肛侧）35cm环周23个点进行内镜下注射标记，这样无论对于远期内镜下复查，还是对于病变复发时再行内镜下切除，标记效果均较好。但此类患者的标记目的除了便于内镜下再次手术或定期复查外，还有部分患者是术后病理提示非治愈性切除需追加外科手术,为避免距离病灶太远影响手术精准性，因此统一推荐距离创面23cm处标记23个点，可兼顾后续可能的内镜诊治或外科手术定位（图314 .食管胃交界处肿瘤，推荐纳米炭联合金属夹双标记，于距离病灶边缘口侧12cm处同一平面对侧标记纳米炭2点及金属夹1枚因食管无浆膜层，纳米炭标记后晕染至食管外膜范围较大，因此不建议距离病灶太远标记，亦不建议标记点过多，推荐距离病灶12cm处环管腔标记2点（图41近几年内镜下金属夹标记广泛用于胃肠道肿瘤腹腔镜手术，对于食管胃交界病灶，口侧切除范围至关重要，可能影响手术入路方式。研究发现纳米炭联合金属夹标记后，术前行腹部平片可帮助外科医师判断食管胃交界处肿瘤病灶与膈肌的相对位置，术前即可决定是否需要开胸；而术中外科医师又可依据纳米炭黑染的肉眼可视性准确判断病灶口侧边界。而且在纳米炭标记前先于标记部位放置1枚金属夹可帮助内镜医师准确判断注射点，避免因食管胃蠕动导致纳米炭注射点的选取准确性下降,因此纳米炭联合金属夹双标记可能效果更好。5 .胃肿瘤推荐距离病灶边缘12cm处环病灶四象限共4点行纳米炭标记胃部肿瘤的位置决定了外科手术切除方式的不同，特别是胃体肿瘤的确切位置对于选择全胃切除术或胃大部切除术至关重要。较多中心建议于胃肿瘤病灶口侧25cm进行标记，因病灶的近端位置对手术选择具有意义。也有中心于胃病灶口侧及肛侧均进行标记。由于手术中首先观察到的是胃前壁，也有研究在距离病灶口侧1cm处及同一水平线的胃前壁共标记2个位点。但因胃腔较大及蠕动等原因，实际操作中较难准确定位同一水平线，存在前壁标记位置误差较大的可能。另外，因胃壁较厚，纳米炭标记的黑斑在浆膜面有时显示不明显。综合以上因素，我们推荐进行环病灶标记4点，既能显示病灶口侧位置，也可显示病灶大小，方便手术时快速找到病灶并准确切除（图5X研究还发现金属夹联合纳米炭标记可在纳米炭晕染面积大或浆膜面不可见黑染等情况时提高定位效果，因此临床上也可根据情况考虑胃癌术前标记时选用纳米炭联合金属夹双标记。图1结肠癌纳米炭标记1A:内镜下距离病灶肛侧约2cm处环管腔四象限行纳米炭标记4点；1B:结肠癌纳米炭标记示意图图2腹腔镜术中清晰可见纳米炭标记点图3内镜切除术后距创面肛侧约3cm标记3个点（示意图）图4食管胃交界处肿瘤纳米炭联合金属夹双标记4A内镜下于病灶口侧1cm处标记2点纳米炭+1枚金属夹；4B:食管胃交界处肿瘤双标记示意图图5胃恶性肿瘤纳米炭联合金属夹双标记"5A:内镜下于距胃窦病灶1cm处环病灶标记4点纳米炭+1枚金属夹；5B:胃肿瘤双标记示意图6 .小肠疾病患者,推荐标记位点同结直肠肿瘤；需行全小肠镜检查的患者，推荐标记位点为首次小肠镜到达部位的任何侧壁12个点因小肠结构类似结肠，我们推荐小肠病变标记位置和点数同结直肠肿瘤。对于需行全小肠镜检查的情况，推荐在首次经口或经肛小肠镜检查的到达部位行纳米炭标记12点，方便后续小肠镜检查的对接（图61具体标记方法为先空针注射生理盐水，待布膜下层隆起后，再次注射纳米炭，保证纳米炭精准注射于小肠壁的黏膜下层。小肠镜的纳米炭注1寸为永存标记,即使距离标记时间较久，也可作为后续小肠镜检查的标记点。为提高小肠镜检查的阳性率，推荐提高全小肠检查完成率（即对接率7 .上消化道重建术后患者行ERCP术时，推荐每个分岔口的目标肠襟行纳米炭标记12点此类患者标记的目的是再次进镜时能快速识别通往十二指肠乳头的肠襟，因此标记12点后明确位置即可。建议内镜找到十二指肠乳头后，退镜时在每个肠襟分岔口的目标肠襟行纳米炭黏膜下注射标记12点利于后续再次进镜时准确找到输入襟。(三)注射方法内镜下纳米炭注射标记操作方法可分为"一步法两步法和三明治夹心法，目前研究显示两步法具有标记效果好且操作简便的优点。1 .内镜下纳米炭注射标记一步法操作方法一步法为传统的内镜下注射标记方法，指内镜下直接将染料注射入消化道管壁的黏膜下层。该方法简单、用时少，但对炭染料的研究发现，其缺点主要是注射针头位置不能确认是否位于黏膜下层，如位置太浅可能药液注入消化道管腔，导致标记失败、浪费药液(有时需用到ImL纳米炭注射液)，并影响后续注射视野；如位置太深到达肌层及以外，可能出现透壁注射污染腹腔，影响外科手术视野，并加大腹腔感染风险。图6小肠纳米炭标记6A小肠镜下首次到达部位行纳米炭标记1个点；6B小肠镜纳米炭标记的作用示意图图7内镜下纳米炭注射标记两步法示意图7A:于黏膜下层注射ImL左右生理盐水;7B:在隆起明显处进针于黏膜下层注射0.1mL纳米炭2 .内镜下纳米炭注射标记两步法操作方法内镜下注射针以15。45。角进针穿刺入醐莫下层，推注0.5-1mL生理盐水，当黏膜抬举良好形成水垫时即可确保注射入黏膜下层；每个预定标记点均注射形成生理盐水水垫后，从内镜活检钳道拔出注射针，注射针尾端连接装有生理盐水的1mL注射器，用此内镜注射针自针尖倒吸取一支(0.5mL)纳米炭注射液，使注射针管道的前端中充满纳米炭；将装有纳米炭的注射针插入活检钳道，在前述水垫隆起明显处穿刺，每点缓慢推注约0.1mL纳米炭混悬液,注射完毕可使用注射针的外鞘管压迫穿刺点数秒,以减少纳米炭自针眼漏出(图7%研究发现，内镜下染料注射标记两步法能显著改善"一步法注射深度不合适的缺点，降低染料腹腔渗漏风险。3 .推荐玻璃酸钠生理盐水溶液作为内镜下纳米炭注射标记两步法形成黏膜下层水垫的注射溶液生理盐水一直是应用最广泛的黏膜下注射溶液，它容易获得且安全性高、成本低，缺点是易弥散导致水垫消退，特别是行肠道的黏膜下注射后，抽吸纳米炭并将注射针进入肠腔时常发现水垫消退明显，有时需增加生理盐水注射量或再次黏膜下注射，增加操作的时间和难度，同时较多的生理盐水水垫可能导致后续纳米炭标记的黑斑晕染面积大，进而影响手术医师对病灶边界的判断。玻璃酸钠具有较高的黏度和保水能力，是目前ESD最常用的黏膜下注射溶液之一。最近有研究将其应用于内镜下纳米炭注射标记的两步法，发现使用一定浓度的玻璃酸钠生理盐水溶液（适宜配比为玻璃酸钠与生理盐水比例为1：3）进行黏膜下注射，可较容易提供足够高的黏膜下水垫并保留足够长的时间，方便后续注入纳米炭溶液，此外，在术中观察发现，使用玻璃酸钠辅助的纳米炭标记黑斑，晕染范围较单纯使用生理盐水更小。4 .内镜下纳米炭注射标记三明治夹心法操作方法有团队参考胃底静脉曲张注射组织胶时的三明治夹心法进行内镜下纳米炭注射，其原理与两步法类似，均为先注射黏膜下水垫后再注入纳米炭注射液，不同点是两步法为完成所有注射位点的水垫注射后，再依次在每个位点的水垫中注入纳米炭混悬液，而三明治夹心法”是在每个标记点完成黏膜下注1寸生理盐水、注射纳米碳混悬液、再次注射生理盐水以推送针鞘内的纳米碳3个步骤,完成一个位点后再重复此方法注射下一个位点。三明治夹心法操作较"两步法更为复杂，若使用一根注射针完成所有操作，则需准确计算每个位点所需纳米炭的剂量及注射纳米炭前后生理盐水的注射量，且针鞘内纳米炭易与生理盐水混合导致如一步法类似的缺点；若使用多根注射针，则费用增加。06并发症及防治1 .注射位置的选择应规范，并在内镜报告上详细记录，避免肿瘤针道转移或定位不准确如注射位点紧邻肿瘤有可能导致注射针刺入肿瘤，将松散脱落的肿瘤细胞带入周围组织或血液循环中，肿瘤沿针道种植或转移。虽然外科手术会将注射标记点切除，可能即使有肿瘤针道种植一般亦不影响患者预后，但仍建议应尽量防止此不良事件的发生，为此，内镜下纳米炭注1寸标记位点应选择在距肿瘤病灶12cm或以远。特别要强调的是,在内镜报告上应详细记录标记注射的具体位置，以利准确定位。2 .注射深度应明确为黏膜下层，避免注射过浅或透壁注射内镜下注射纳米炭标记须确保在黏膜下层，因注射至黏膜层内常易导致浆膜或外膜面无法找到标记黑斑，或者出现肠腔内黑染，影响其他点位注射的视野；而注射至肌层或透壁注射至浆膜层及以外，则不仅可使出血或炎症的可能性增加，甚至可致肠壁的血肿、脓肿、局限性腹膜炎、腹腔粘连等情况，更重要的是，透壁注射易导致胃肠道系膜和腹膜弥漫性黑染，从而使得外科手术视野不清，极大影响手术操作。为此，要注意内镜下注射时的进针角度。目前国内外学者都认同注射针保持45。刺入黏膜下层的做法，但在实际操作过程中不能完全保证注射针刺入的角度，而且注射过程中角度易受呼吸动度、胃肠蠕动等的影响。因此，建议以15。45。角进针刺入黏膜下层即可。使用'两步法对注射角度要求降低，可显著减少透壁注射的问题。3 .每一位点注射标记所用纳米炭剂量须规范，避免标记黑斑显示不清或弥散两步法内镜下纳米炭注射标记所需纳米炭注射液剂量较少，通常标记一个病灶注射24个点、每个点注射0.1mL即可满足需要。注射剂量过少可能会造成浆膜面黑斑过小，被系膜覆盖后术中无法观察到黑斑；注射过多则可能造成黑斑晕染弥散明显，影响定位精度，压力过大甚至造成纳米炭外渗至腹腔，影响进一步的手术或治疗操作。4行纳米炭标记时的内镜操作须遵循规范、安全的原则2019年美国结直肠病灶切除共识建议注射标记内镜操作时尽量使用CO2注气，以减轻患者术后腹痛、腹胀的发生，如使用空气注气则应尽可能少注气，术后尽量吸净气体。同时，内镜下注射操作要重视无菌操作原则，注射后须观察针眼处有无渗血，必要时观察患者生命体征变化，如有腹痛、腹胀、便血等异常情况及时处理。总之，内镜下纳米炭注射标记技术对消化道肿瘤的外科手术、内镜下切除术后复查、放化疗治疗后复查、小肠镜检查以及ERCP检查等多方面均有重要的定位辅助价值。对其临床操作的规范，有利于该技术的推广应用。当然，由于内镜下纳米炭注射标记技术临床应用时间尚不长，目前仍存在一些问题有待研究和解决,如直肠腹膜返折以下标记后肠外间隙污染率高,是否推荐该部位标记？内镜下切除病灶后哪些情况需使用该标记技术？等。有待新的循证医学证据增加后再更新本共识。希望本操作共识能促进纳米炭注射标记定位技术的普及、规范和创新发展。