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最新:青少年特发性脊柱侧凸截骨术的选择策略青少年特发性脊柱侧凸（AdolescentIdiopathicScoliosiszAIS）的手术目的是阻止畸形进一步发展，改善躯体外观，恢复脊柱平衡，并尽可能保留活动节段和减少并发症。AIS的手术方式主要以后路矫形植骨融合内固定术为主。其他术式，如开放或胸腔镜下的前路矫形植骨融合内固定手术、前路椎体栓系术（VBT）等，目前应用较少。对于重度AIS病人，什么时候应用截骨术、如何避免三柱截骨术、或者降低截骨级别，目前有很多新的探讨。Schwab等将后路脊柱截骨术分为六级。一级截骨的范围是关节囊和下关节突；二级截骨（Ponte截骨）的范围，除了一级截骨中的关节囊和下关节突，还包括了上关节突、部分椎板及椎板间黄韧带、部分棘突及棘突间韧带；三级截骨是经椎弓根的椎体截骨（PSo）,上下椎间盘不予处理；四级截骨是在三级截骨的基础上发展而来，上位终板以及椎间盘（胸椎则包括肋骨）需要被切除；五级截骨是全脊椎截骨（VCR）;六级截骨是多于一个椎体的VCRo根据脊柱三柱理论，截骨又可以分为后柱截骨术（posteriorcolumnosteotomy,PCO）和三柱截骨术（3-columnosteotomy,3C0%一级与二级截骨范围仅涉及后柱的椎板和关节突等，属于后柱截骨。三级以上的截骨术，截骨范围包括了脊椎前中后柱，属于三柱截骨。后柱截骨没有影响脊柱的稳定性，而三柱截骨则影响到了脊柱的稳定性。截骨级别越高,对脊柱稳定性的破坏越大，造成术中神经损伤的风险也就越大。对于AIS,截骨术的选择策略可以分为以下几种情况。一、后柱截骨术后柱截骨术具有手术时间短、出血量少、并发症少等优势，在AlS治疗中具有极高的应用价值。(一)一级截骨术在后路矫形手术中，我们常规在每个节段应用一级截骨术。上位椎体下关节突的切除能够部分松解脊柱，帮助椎弓根螺钉置钉点的显露，提供良好的植骨床和局部的植骨用自体骨。大多数轻、中度AlS病人可以应用多个节段的一级截骨术实现满意的矫形。(二)二级截骨术Ponte截骨不仅可以改善冠状面畸形，还可以矫正矢状面的畸形2,往往应用于矫正脊柱后凸畸形的病人，比如休门氏病脊柱后凸畸形。近年来在AIS病人治疗中的应用越来越广泛，具有重要的作用。1 .重建胸椎的生理性后凸AIS的病人往往合并胸椎曲度变直，也就是平背畸形（胸椎后凸10°）的情况。在顶椎区行多个节段的Ponte截骨对于重建胸椎生理性后凸的潜能是十分巨大的。2 .有利于去旋转去旋转对于改善肋骨隆起和腰部隆起是非常重要的，且对于Lenke5型和Lenke6型的病人，去旋转有利于下端固定椎的水平化；但能否减少一个融合节段，仍然存有争议。3 .降低截骨级别对于极重度僵硬型脊柱侧凸的定义仍有争议，通常认为是Cobb角90。且柔韧性10%的脊柱侧凸。青少年时期的极重度僵硬型特发性脊柱侧凸的发生率并不高。但是，由于没有得到及时治疗，AIS病人成年后发展为极重度僵硬型特发性脊柱侧凸并不少见，过去多数选择了VCR治疗；现在的研究发现，通过顶椎区多节段Ponte截骨，可以实现良好的矫形，降低截骨级别，避免三柱截骨术（图1I极重度僵硬型脊柱侧凸，在常用的左右Bending相上，有时很难判断其柔韧性。可以采取术前Halo-重力牵引，当牵引后侧弯改善超过30%的时候，通常认为柔韧性良好，可以采用PCOz而不需要3CO3o椎弓根螺钉密度对于良好的矫形同样十分关键。对于胸弯为70。80。及以上的脊柱侧凸病人，有学者认为椎弓根螺钉密度不应小于60%,可以避免螺钉的拔出、断裂以及获得良好的矫形4-6。图1极重度僵硬型AIS病人术前正侧位片（a、b）牵引后主弯Cobb角改善超过30%（c、d）术中使用多节段Ponte截骨后取得满意矫形效果（e、f）二、三柱截骨术以VCR为代表的3CO截骨能提供比PCO更为强大的矫形力量。但3CO存在手术时间长、出血量大、并发症多、对术者手术技巧要求高等缺陷。截骨过程中脊髓的机械性损伤或者脊髓血运的灌注不足，会造成一过性甚至不可逆的脊髓损伤；其他围手术期并发症有术后切口深部感染、胸腔积液/肺不张、肠系膜上动脉综合征、脑脊液漏、失血性休克等；远期的并发症包括截骨端延迟/不愈合、内固定失败以及近端交界性后凸（ProximaljunctionalkyphosiszPJK远端附加现象（addingon）等，都会严重影响病人对手术的满意度。有研究表明3C0术后并发症的发生率可高达40%60%7-10o同时国外一项长达10年（20082018年）的研究表明3CO在临床上的使用率逐渐下降口1。3CO主要应用于：极重度僵硬型的特发性脊柱侧凸（牵引后主弯改善20%）;融合术后翻修的病人，脊柱往往非常僵硬，3CO可以提供强大的矫形力量，恢复脊柱平衡。根据笔者团队的经验，对于绝大多数AIS病人，PCO可以获得满意的矫形效果。对于少数极重度AIS病人，采取术前Halo牵引、术中顶椎区多节段PCO截骨，可以获得良好的矫形效果，同时降低并发症的发生率。VCR等3C0技术目前已经很少应用于AlS病人的手术治疗。参考文献