最新：胰腺癌临床实践指南（2022年版）更新解读.docx

最新：胰腺癌临床实践指南（2022年版）更新解读摘要日本胰腺学会胰腺癌临床实践指南（2022年版）为该指南的第5次修订更新。其日文版于2022年7月发布,英文版于2023年3月以大纲模式发表于InternationalJournalofClinicalOncology杂志。2022年版指南主要包含诊断、手术治疗、辅助治疗、放疗、化疗、支架治疗、支持和姑息治疗7个主题，其结合最新文献，在诊断与治疗流程等方面提出了较权威的推荐意见，体现了胰腺癌的诊疗现状与研究进展。日本胰腺学会（JapanPancreasSociety,JPS）于2006年首次发布胰腺癌临床实践指南（以下简称指南）,并分别于2009年7月、2013年10月、2016年10月、2019年7月进行修订更新，胰腺癌临床实践指南（2022年版）（以下简称2022年版指南）为该指南的第5次修订更新，其日文版于2022年7月发布，英文版于2023年3月以大纲模式发表于ImernatiOnalJournalOfCIinicaIOnCoIogy杂志，旨在向世界介绍日本胰腺癌临床管理方法。2022年版指南被称为迄今日本胰腺癌临床管理的最标准指南1-2L1 指南体例和表述形式2022年版指南的组织架构基本与既往一致，继续沿用推荐分级的评估、制订与评价（GRADE）系统。此次修订的委员会成员包括来自各个领域的55名专家、病人代表、群众代表等，历时2年完成修订，以避免建议中的偏见。按照GRADE分级，将证据等级分为4级：A（强，真实结果非常接近预期）；B级（中，真实结果比较接近预期）；C（弱，真实结果可能与预期不同）；D（极弱，真实结果可能与预期大不相同X针对每个临床问题（clinicalquestion,CQ）,委员会通过严谨客观的流程，基于证据等级、利害平衡、病人偏好及成本获益4个方面，确定推荐强度,由肯定至否定以数字表述为：1=强，强烈推荐；2二弱，一般性推荐；3二弱，不推荐；4二强，强烈反对；5二不建议。每条推荐意见后均有具体的投票结果以客观体现委员会成员的观点。在分论叙述中，基本沿用2019年版本的模式,主要对以下6个主题进行特别的讨论,包括：胰腺癌诊断（22个CQ和24条推荐意见可切除性胰腺癌治疗（12个CQ,16条推荐意见交界可切除胰腺癌治疗（4个CQ,7条推荐意见局部进展期胰腺癌治疗（13个CQ,28条推荐意见转移性胰腺癌治疗（8个CQ,25条推荐意见支持与姑息治疗（16个CQ,24条推荐意见12 胰腺癌诊断2.1 易感因素及高危人群相较于2019年版指南,2022年版指南增加了对易感因素及高危人群的筛查部分。推荐对新发糖尿病及糖尿病加重的病人（一般性推荐，证据等级C,同意率98%，慢性胰腺炎病人（一般性推荐,证据等级C,同意率100%导管内乳头状黏液性肿瘤病人（-般性推荐，证据等级C,同意率96%）进一步仔细检查和随访观察。建议对尚未罹患胰腺癌，但根据家族史、既往史等怀疑有遗传风险的个人，进行基因检测（一般性推荐，证据等级C,同意率98%对于不可切除胰腺癌病人,建议可利用肿瘤组织（一般荐,证据等级C,同意率100%）或液体活检（一般性推荐，证据等级Cz同意率96%）进行基因检测。为了进一步评估癌症病人及其亲属的致癌风险，建议进行遗传基因检测（一般性推荐，证据等级C,同意率98%）,建议将生殖系BRCA1/2的基因检测作为局部晚期或远处转移胰腺癌病人使用奥利帕利治疗的辅助诊断检测（一般性推荐，证据等级C,同意率96%和98%当基因检测结果显示病人具有相关致病基因突变时，建议对胰腺癌病人及其亲属进行遗传基因咨询（一般性推荐，证据等级Cz同意率98%2.2 定性诊断当怀疑病人有胰腺癌可能时,建议首先行腹部超声检查（一般性推荐，证据等级B,同意率96%）,此外，腹部MRI（一般性推荐，证据等级C,同意率96%）、超声内镜（endoscopicUltrasonogQphy,EUS）（一般性推荐，证据等级B,同意率96%）也被推荐为常用的诊断方式。内镜逆行性胰胆管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatographyzERCP）较其他影像学检查手段更有利于鉴别胰腺癌与炎症导致的胰管狭窄，作为一般性推荐手段（一般性推荐，证据等级C,同意率94%不推荐正电子发射断层成像-X线计算机断层成像（PET-CT）作为常规定性诊断检查方法（一般性推荐，证据等级C,同意率84%对于胰腺肿物病变，推荐行EUS引导下细针穿刺活检（一般性推荐，证据等级B,同意率87%）或腹部超声引导下穿刺活检（一般性推荐，证据等级B,同意率94%）进行诊断，也可通过针吸穿刺活检进行基因检测（一般性推荐，证据等级C,同意率98%对于胰管异常但影像学未发现肿瘤的病人，建议通过ERCP和胰液细胞学检查与炎性疾病相鉴别（一般性推荐，证据等级D1同意率100%）,但须注意ERCP可能导致急性胰腺炎的发生。2.3 肿瘤分期和可切除性评估2022年版指南推荐腹部增强MRI用于胰腺癌分期及可切除性评估，特别是用于肝转移的诊断检测（一般性推荐，证据等级C,同意率98%）;当增强CT检查不能明确疾病分期和可切除性时，推荐行EUS检查zEUS在诊断T分期、N分期以及血管侵犯方面优于增强CT（一般性推荐，证据等级B,同意率96%对怀疑有远处转移的病人，推荐行PET-CT检查，PET-CT诊断远处转移的特异度优于CT（一般雌荐，证据等级Cz同意率92%I对于计划手术但不能排除远处转移的病人，可行腹腔镜探查，有助于识别肝脏微小转移灶和腹膜转移灶（一般性推荐，证据等级C,同意率94%1术前评估病人营养状况有助于预测远期预后及术后并发症（一般性推荐，证据等级D,同意率90%3 胰腺癌的治疗3.1 可切除胰腺癌的治疗推荐在具有丰富手术经验的大型胰腺中心开展胰腺癌手术（一般性推荐，证据等级B,同意率88%X对于腹腔灌洗液细胞学检查阳性的胰腺癌病人，不建议实施手术（不推荐，证据等级Cz同意率80%尽管目前尚未明确联合门静脉切除对改善预后的作用，但推荐联合门静脉切除以达到RO切除（一般性推荐，证据等级D,同意率88%强烈反对预防性扩大淋巴结和神经丛清扫，尚未证明其有助于延长生存期（强烈反对，证据等级A,同意率74%）0与2019年版指南相比，2022年版指南对于微创胰十二指肠切除术的推荐等级有所变化，表明微创胰十二指肠切除术的发展趋于成熟。根据肿瘤部位不同，推荐对胰腺癌病人行微创胰十二指肠切除术（一般t三荐,证据等级C,同意率86%）或微创远端胰腺切除术（一般性推荐，证据等级Cz同意率94%）,但建议在癌症中心进行治疗。止匕外，对于胰体尾部肿瘤，也可行机器人辅助远端胰腺切除术（一般性推荐，证据等级C,同意率92%1对于胰腺癌术后病人，即使存活时间5年，仍建议长期定期监测（一般性推荐，证据等级Dz同意率94%术后怀疑发生胰腺外分泌功能不全的病人，建议围手术期给予胰酶替代治疗（一般t三荐,证据等级C,同意率98%1对于年龄80岁的老年病人，如果能够进行根治性切除，同样建议进行手术治疗（一般性推荐，证据等级Cx同意率98%X为达到Ro切除,有时需行全胰腺切除术一般性推荐证据等级C同意率98%对于可切除胰腺癌病人，推荐应用吉西他滨联合S-1作为新辅助治疗方案（一般性推荐，证据等级C,同意率86%1强烈推荐术后行辅助化疗（强烈推荐，证据等级A,同意率82%辅助化疗方案推荐S-1单药方案（强烈推荐,证据等级A,同意率87%）;如果S-1耐受性差，推荐使用吉西他滨单药方案（强烈推荐，证据等级A,同意率74%此外,由于吉西他滨联合卡培他滨以及改良的FOLFIRINOX方案尚未纳入日本医疗保险，2022年版指南仅做一般性推荐（一般性推荐,证据等级A,同意率87%3.2 交界可切除胰腺癌的治疗对于交界可切除胰腺癌,推荐先行新辅助治疗,再评估能否根治性切除（一般性推荐,证据等级C,同意率94%I对于侵犯相关血管的肿瘤，可行联合腹腔干及肝总动脉切除术（一般性推荐，证据等级Cz同意率分别为96%和100%）,而不推荐联合肠系膜上动脉切除（不推荐，证据等级Cz同意率90%交界可切除胰腺癌的新辅助治疗方案可选择放化疗或化疗（一般性推荐，证据等级Cz同意率分别为93%和98%术后建议行辅助化疗（一般性推荐，证据等级C,同意率92%13.3 局部进展期胰腺癌的治疗对于局部进展期不可切除胰腺癌,推荐行放化疗或化疗（一般性推荐证据等级B同意率分别为96%和94%放化疗方案推荐放疗联合氟尿喀D定或吉西他滨方案（一般性推荐，证据等级C,同意率分别为96%和94%）,而不推荐行选择性腹主动脉旁淋巴结放疗（不推荐，证据等级D,同意率84%不推荐放疗前进行诱导化疗（不推荐，证据等级C,同意率89%1对于有疼痛等局部症状的病人，推荐对原发灶行放疗或放化疗（一般性推荐,证据等级C同意率100%1建议使用高精度放射治疗（调强放射治疗、立体定向放射治疗和粒子束治疗）以增加辐射剂量（一般性推荐，证据等级C,同意率98%而对于热疗和放化疗同时进行，2022年版指南未予推荐（不建议，证据等级D,同意率92%1对于局部进展期不可切除的胰腺癌，一线化疗方案可选择FOLFIRINOX.吉西他滨联合白蛋白结合型紫杉醇、吉西他滨单药、S-1单药治疗等（一般性推荐，证据等级C,同意率分别为81%、77%、93%、91%）。当一线化疗方案无效时，建议进行二线化疗（强烈推荐，证据等级B,同意率68%推荐在吉西他滨无效后使用含氟尿口密咤的方案，如：氟尿口密咤+亚叶酸钙+纳米脂质体伊立替康（强烈推荐,证据等级B,同意率55%）,FOLFlRlNOX方案或S-1方案（一般性推荐，证据等级Cz同意率95%推荐在氟尿哪D定无效后使用含吉西他滨的方案（一般性推荐,证据等级Cz同意率98%对于微卫星高度不稳定或肿瘤突变负荷高的病人,可以考虑应用派姆单抗（Pembrolizumab）单药方案（一般性推荐，证据等级C,同意率分别为100%、95%1对于携带NTRK基因融合的肿瘤，建议使用恩曲替尼单药或拉罗替尼单药治疗（一般性推荐，证据等级C,同意率98%X对于老年晚期胰腺癌病人，考虑其身体状况及基础疾病，推荐采用吉西他滨联合白蛋白纳米紫杉醇、吉西他滨单药、S-1单药治疗（一般性推荐,证据等级C,同意率分别为100%、98%J00%对于具有BRCA1/2种系突变的胰腺癌病人，建议使用粕类方案治疗（一般性推荐，证据等级Cz同意率96%）,如果粕类化疗方案能有效抑制远处转移及局部进展期肿瘤，建议使用奥拉帕利维持治疗（一般性推荐，证据等级C,同意率分别为94%、96%工对于经多学科综合治疗有效，评估后由不可切除转化为可切除的局部进展期胰腺癌病人，推荐行原发灶切除手术（一般性推荐，证据等级C1同意率96%）,并且建议术后仍需行辅助治疗（一般性推荐，证据等级D,同意率94%X3.4 转移性胰腺癌的治疗对于发生远处转移的胰腺癌病人,一线化疗方案推荐folfirinox或吉西他滨联合白蛋白纳米紫杉醇（强烈推荐，证据等级a,同意率91%X对于因一般情况、年龄或其他原因而无法进行上述治疗的病人，推荐吉西他滨单药、S-1单药作为一线治疗方案（一般性推荐，证据等级Cz同意率分别为93%、98%X对于一线治疗后进展的病人，推荐二线化疗方案（强烈推荐，证据等级B,同意率68%吉西他滨无效后,推荐使用氟尿口密咤方案，如：氟尿口密咤+亚叶酸钙+纳米脂质体伊立替康（强烈推荐，证据等级B,同意率55%Xfolfirinox和s-1单药方案（一般性推荐，证据等级c,同意率95%1应用氟尿口密咤无效后,推荐使用吉西他滨方勇一般性推荐,证据等级C,同意率98%I对于微卫星高度不稳定、肿瘤突变负荷高的病人，当其他治疗效果不佳时，可使用派姆单抗（Pembrolizumab）单药治疗（一般性推荐,证据等级C,同意率分别为100%、95%I对于携带NTRK基因融合的肿瘤，建议使用恩曲替尼单药治疗或拉罗替尼单药治疗（一般性推荐，证据等级Cz同意率98%对于老年晚期胰腺癌病人，考虑其身体状况及基础疾病，推荐采用吉西他滨联合白蛋白纳米紫杉醇、吉西他滨单药、S-1单药治疗（T殳性推荐，证据等级C,同意率分别为100%、98%.100%）0对于具有BRCA1/2种系突变的胰腺癌病人,建议使用钳类化疗方案治疗（一般性推荐，证据等级C,同意率96%）,如果粕类方案能有效抑制远处转移及局部进展期肿瘤，建议使用奥拉帕利维持治疗（一般性推荐,证据等级Cf同意率分别为94%、96%X对于术后转移或复发的胰腺癌病人，推荐手术切除残余胰腺（一般性推荐，证据等级D1同意率92%I在谨慎考虑手术指征后，对于肺转移灶可行手术切除（一般性推荐，证据等级D,同意率90%）;而对于肝脏及其他部位的转移灶，不推荐手术切除（不推荐，证据等级D,同意率94%X对于首次诊断时即无法切除的远处转移灶，外科治疗效果尚不明确（不建议，证据等级D,同意率86%下述情况时推荐放疗：合并骨转移及疼痛（强烈推荐，证据等级B,同意率84%）；局部复发与区域淋巴结转移（T殳性推荐,证据等级D,同意率92%）;肺转移（一般性推荐，证据等级D,同意率94%对于肝转移的病人，不推荐放疗（不推荐，证据等级D1同意率84%13.5 支持与姑息治疗对于不可切除胰腺癌病人,内镜下经十二指肠乳头行胆管支架内引流是减黄治疗的首选方式一般性推荐,证据等级B,同意率91%术前有梗阻性黄疸的病人，术前减黄推荐使用金属支架（-般性推荐，证据等级Cz同意率82%I当手术等待时间较短时，建议使用塑料支架（一般性推荐,证据等级C,同意率82%合并梗阻性黄疸的不可切除胰腺癌病人，推荐使用覆膜金属支架（一般性推荐，证据等级B,同意率88%在化疗期间,建议使用金属支架（一般性推荐，证据等级D,同意率80%）,而对于放疗期间是否使用金属支架，2022年版指南未做推荐（不建议，证据等级D,同意率75%1合并消化道梗阻的不可切除胰腺癌病人，建议行内镜下胃肠道支架置入术，对于预期寿命较长的病人，推荐行胃空肠吻合（一般性推荐，证据等级C,同意率96%X若合并梗阻性黄疸，推荐内镜下经胃肠道行胆管引流术（一般性推荐，证据等级D,同意率88%I对于晚期癌痛的胰腺癌病人，建议使用非阿片类或阿片类镇痛药物（强烈推荐,证据等级：Cz同意率：63%也可行辅助神经阻滞从而缓解疼痛（一般性推荐，证据等级：B,同意率：92%2022年版指南不建议使用辅助镇痛药物（不推荐，证据等级：D,同意率：67%X采用folfirinox或吉西他滨联合白蛋白紫杉醇方案治疗时可能导致周围神经病变，推荐使用度洛西汀、普瑞巴林或米洛加巴林治疗相关周围神经病变（一般性推荐,证据等级分别为c、C、D,同意率分别为100%、96%、94%对于正在接受化疗的不可切除胰腺癌病人，推荐使用低分子肝素或口服抗凝药进行抗凝治疗，以防止新发静脉血栓栓塞症（一般性推荐，证据等级B、C,同意率分别为92%、94%对于胰腺癌晚期恶病质,新版指南推荐应用胃饥饿素（Ghrelin）受体激动剂（一般性推荐，证据等级：D,同意率:100%）,而对于必需氨基酸为基础的营养和运动干预治疗,指南未做推荐（不建议,证据等级：D,同意率:93%对于伴有恶性腹水的晚期胰腺癌病人是否可应用CART治疗，指南未做推荐（不建议，证据等级：D1同意率：84%综上所述，2022年版指南较全面的总结了日本当前胰腺癌的综合诊治现状，较2019年版指南，在危险因素与高危人群筛查、微创手术、靶向治疗、姑息治疗等方面均有较大的改动，一定程度上体现了胰腺癌领域临床研究的进展。与美国国家综合癌症网络临床实践指南：胰腺癌和中国胰腺癌综合诊治指南（2020版）、胰腺癌诊疗指南（2022年版）相比较3-4JPS指南在化疗药物选择、胰腺癌肝转移病人的处理、联合血管切除重建手术、晚期胰腺癌恶病质病人的用药和处理等方面具有一定特色，值得我国广大胰腺外科医师参考、学习和借鉴。参考文献1OkusakaTzNakamuraMzYoshidaM,etal.Clinicalpracticeguidelinesforpancreaticcancer2019fromtheJapanPancreasSociety:ASynopsisJ.Pancreas,2020,49(3):326-335.2OkusakaTzNakamuraM,YoshidaM,etal.ClinicalPracticeGuidelinesforPancreaticCancer2022fromtheJapanPancreasSociety:AsynopsisJ.IntJClinOncolz2023,28(4):493-511.3刘丹希，孙备.美国国家综合癌症网络临床实践指南：胰腺癌(202OVl)更新解读J.临床外科杂志，2023,31(1):4.4国家卫生健康委办公厅.胰腺癌诊疗指南(2022年版)J.临床肝胆病杂志，2022,38(5):1006-1015.