气胸患者中西医诊疗要点.docx

气胸患者中西医诊疗要点胸膜腔是不含气体的密闭的潜在性腔隙。当气体进入胸膜腔造成积气状态时，称为气胸。气胸可分成自发性、外伤性和医源性三类。自发性气胸又可分成原发性和继发性，前者发生在无基础肺疾病的健康人，后者常发生在有基础肺疾病的患者，如慢性阻塞性肺疾病（CoPD）。外伤性气胸系胸壁的直接或间接损伤引起，医源性气胸由诊断和治疗操作所致。发生气胸后，胸膜腔内负压可变成正压，致使静脉回心血流受阻，产生程度不同的心、肺功能障碍。下面以自发性气胸为例介绍其诊断和治疗。根据脏胸膜破裂情况不同及其发生后对胸腔内压力的影响，自发性气胸通常分为以下三种类型：1.闭合性（单纯性）气胸胸膜破裂口较小，随肺萎陷而闭合，空气不再继续进入胸膜腔。胸膜腔内压接近或略超过大气压，测定时可为正压亦可为负压，视气体量多少而定。抽气后压力下降而不复升,表明其破裂口不再漏气。2 .交通性（开放性）气胸破裂口较大或因两层胸膜间有粘连或牵拉，使破口持续开放，吸气与呼气时空气自由进出胸膜腔。抽气后可呈负压,但观察数分钟，压力又复升至抽气前水平。3 .张力性（高压性）气胸破裂口呈单向活瓣或活塞作用，吸气时胸廓扩大，胸膜腔内压变小，空气进入胸膜腔；呼气时胸膜腔内压升高，压迫活瓣使之关闭，致使胸膜腔内空气越积越多，内压持续升高，使肺脏受压，纵隔向健侧移位，影响心脏血液回流。此型气胸胸膜腔内压测定常超过IOCmH20,甚至高达20CmH20,抽气后胸膜腔内压可下降，但又迅速复升，对机体呼吸循环功能的影响最大，必须紧急抢救处理。（一）西医【诊断要点】1.病史原发性自发性气胸多见于瘦高体型的男性青壮年，可有胸膜下肺大疱病史，多在肺尖部。继发性自发性气胸多见于有基础肺部病变者，由于病变引起细支气管不完全阻塞，形成肺大疱破裂。如肺结核、COPD.肺癌、肺脓肿、肺尘埃沉着症及淋巴管平滑肌瘤病等。月经性气胸仅在月经来潮前后2472小时发生，病理机制尚不清楚，可能是胸膜上有异位子宫内膜破裂所致。脏胸膜破裂或胸膜粘连带撕裂，如其中的血管破裂可形成自发性血气胸。航空、潜水作业而无适当防护措施，从高压环境突然进入低压环境，以及机械通气压力过高时，均可发生气胸。抬举重物用力过猛，剧咳，屏气，甚至大笑等，都有可能促使气胸发生。2 .症状气胸症状的轻重与有无肺基础疾病及肺功能状态、气胸发生的速度、胸膜腔内积气量及其压力大小三个因素有关。若原已存在严重肺功能减退，即使积气量小，也可有明显的呼吸困难；年轻人即使肺压缩80%以上，有的症状亦可以很轻。起病前部分患者可能有持重物、屏气、剧烈体力活动等诱因，但多数患者在正常活动或安静休息时发生，偶有在睡眠中发病者。大多数起病急骤，患者突感一侧胸痛，针刺样或刀割样，持续时间短暂，继之胸闷和呼吸困难，可伴有刺激性咳嗽，系气体刺激胸膜所致。少数患者可发生双侧气胸,以呼吸困难为突出表现。积气量大或原已有较严重的慢性肺疾病者，呼吸困难明显，患者不能平卧。如侧卧，则被迫使气胸侧在上，以减轻呼吸困难。张力性气胸时胸膜腔内压骤然升高，肺被压缩，纵隔移位，迅速出现严重呼吸循环障碍；患者表情紧张、胸闷、挣扎坐起、烦躁不安、发缙、冷汗、脉速、虚脱、心律失常，甚至发生意识不清、呼吸衰竭。3 .体征取决于积气量的多少和是否伴有胸腔积液。少量气胸体征不明显，尤其在肺气肿患者更难确定，听诊呼吸音减弱具有重要意义。大量气胸时，气管向健侧移位，患侧胸部隆起，呼吸运动与触觉语颤减弱，叩诊呈过清音或鼓音，心或肝浊音界缩小或消失，听诊呼吸音减弱或消失。左侧少量气胸或纵隔气肿时，有时可在左心缘处听到与心跳一致的气泡破裂音。液气胸时，胸内有振水声。血气胸如失血量过多，可使血压下降，甚至发生失血性休克。为了便于临床观察和处理，根据临床表现把自发性气胸分成稳定型和不稳定型，符合下列所有表现者为稳定型，否则为不稳定型：呼吸频率<24次/min；心率60120次/min；血压正常；呼吸室内空气时SaOz>90%；两次呼吸间说话成句。4 .检查影像学检查：X线胸片检查是诊断气胸的重要方法，可显示肺受压程度，肺内病变情况以及有无胸膜粘连、胸腔积液及纵隔移位等。气胸的典型X线表现为外凸弧形的细线条形阴影，称为气胸线，线外透亮度增高，无肺纹理，线内为压缩的肺组织。大量气胸时，肺脏向肺门回缩，呈圆球形阴影。大量气胸或张力性气胸常显示纵隔及心脏移向健侧。合并纵隔气肿在纵隔旁和心缘旁可见透光带。肺结核或肺部慢性炎症使胸膜多处粘连，发生气胸时,多呈局限性包裹，有时气胸互相通连。气胸若延及下部胸腔,肋膈角变锐利。合并胸腔积液时，显示气液平面，透视下变动体位可见液面亦随之移动。局限性气胸在后前位胸片易遗漏，侧位胸片可协助诊断，或在X线透视下转动体位可发现气胸。CT表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有肺组织不同程度的压缩改变。CT对于小量气胸、局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别比X线胸片更敏感和准确。【治疗原则】1 .一般治疗(I)非手术治疗：主要适用于稳定型小量气胸，首次发生的症状较轻的闭合性气胸。应严格卧床休息，酌情给予镇静、镇痛等药物。由于胸腔内气体分压和肺毛细血管内气体分压存在压力差，每日可自行吸收胸腔内气体容积(胸片的气胸面积)的1.25%1.8%o非手术治疗需密切监测病情改变，尤其在气胸发生后24-48小时内。如患者年龄偏大，并有肺基础疾病，其胸膜破裂口愈合慢，呼吸困难等症状严重，即使积气量较小，原则上不主张采取保守治疗。(2)排气疗法胸腔穿刺抽气：适用于小量气胸，呼吸困难较轻，心肺功能尚好的闭合性气胸患者。抽气可加速肺复张，迅速缓解症状。通常选择患侧胸部锁骨中线第2肋间为穿刺点，局限性气胸则要选择相应的穿刺部位。皮肤消毒后用气胸针或细导管直接穿刺入胸腔，随后连接于50ml或IoOnII注射器或气胸机抽气并测压，直到患者呼吸困难缓解为止。一次抽气量不宜超过100OmL每日或隔日抽气1次。张力性气胸病情危急，应迅速解除胸腔内正压，以避免发生严重并发症，紧急时亦需立即胸腔穿刺排气，无其他抽气设备时，为了抢救患者生命,可用粗针头迅速刺入胸膜腔以达到暂时减压的目的。亦可用粗注射针头，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一小裂缝,插入胸腔做临时排气，高压气体从小裂缝排出，待胸腔内压减至负压时，套囊即行塌陷，小裂缝关闭，外界空气即不能进入胸膜腔。胸膜腔闭式引流：适用于不稳定型气胸，呼吸困难明显、肺压缩程度较重，交通性或张力性气胸，反复发生气胸的患者。无论其气胸容量多少，均应尽早行胸膜腔闭式引流。插管部位一般多取锁骨中线外侧第2肋间，或腋前线第45肋间，如为局限性气胸或需引流胸腔积液，则应根据X线胸片或在X线透视下选择适当部位进行插管排气引流。插管前，在选定部位先用气胸箱测压以了解气胸类型，然后在局麻下沿肋骨上缘平行做L52cm皮肤切口，用套管针穿刺进入胸膜腔，拔去针芯，通过套管将灭菌胶管插入胸腔。亦可在切开皮肤后,经钝性分离肋间组织达胸膜，再穿破胸膜将导管直接送入胸膜腔。一般选用胸腔引流专用硅胶管，或外科胸腔引流管。1622F导管适用于大多数患者，如有支气管胸膜痿或机械通气的患者，应选择2428F的大导管。导管固定后，另端可连接单向活瓣，或置于水封瓶的水面下2cm,使胸膜腔内压力保持在l2cmH2O以下，插管成功则导管持续逸出气泡，呼吸困难迅速缓解，压缩的肺可在几小时至数天内复张。对肺压缩严重，时间较长的患者，插管后应夹住引流管分次引流，避免胸腔内压力骤降产生肺复张后肺水肿。如未见气泡溢出12天，患者气急症状消失，经透视或摄片见肺已全部复张时，可以拔除导管。有时虽未见气泡冒出水面，但患者症状缓解不明显，应考虑为导管不通畅，或部分滑出胸膜腔，需及时更换导管或做其他处理。原发性自发性气胸经导管引流后，即可使肺完全复张;继发性者常因气胸分隔，单导管引流效果不佳，有时需在患侧胸腔插入多根导管。两侧同时发生气胸者，可在双侧胸腔做插管引流。若经水封瓶引流后未能使胸膜破口愈合，肺持久不能复张，可在引流管加用负压吸引装置。可用低负压可调节吸引机，如吸引机形成负压过大，可用调压瓶调节，一般负压为T0-20c11iH20,如果负压超过设置值，则空气由压力调节管进入调压瓶，因此胸腔所承受的吸引负压不会超过设置值，可避免过大的负压吸引对肺的损伤。闭式负压吸引宜连续开动吸引机，如经12小时后肺仍未复张，应查找原因。如无气泡冒出，表示肺已复张，停止负压吸引，观察23天，经透视或胸片证实气胸未再复发后，即可拔除引流管，用凡士林纱布覆盖手术切口。水封瓶应放在低于患者胸部的地方(如患者床下)，以免瓶内的水反流进入胸腔。应用各式插管引流排气过程中，应注意严格消毒，防止发生感染。(3)化学性胸膜固定术：由于气胸复发率高，为了预防复发，可胸腔内注入硬化剂，产生无菌性胸膜炎症，使脏胸膜和壁胸膜粘连从而消灭胸膜腔间隙。主要适用于不宜手术或拒绝手术的下列患者：持续性或复发性气胸；双侧气胸；合并肺大疱；肺功能不全，不能耐受手术者。常用硬化剂有多西环素、滑石粉等，用生理盐水60100ml稀释后经胸腔导管注入，夹管12小时后引流；或经胸腔镜直视下喷洒粉剂。胸腔注入硬化剂前，尽可能使肺完全复张。为避免药物引起的局部剧痛，先注入适量利多卡因，让患者转动体位，充分麻醉胸膜，1520分钟后注入硬化剂。若一次无效，可重复注药。观察13天，经X线透视或摄片证实气胸已吸收，可拔除引流管。此法成功率高，主要不良反应为胸痛，发热，滑石粉可引起急性呼吸窘迫综合征，应用时应予注意。(4)手术治疗：经内科治疗无效的气胸可为手术的适应证，主要适应于长期气胸、血气胸、双侧气胸、复发性气胸、张力性气胸引流失败者、胸膜增厚致肺膨胀不全或影像学有多发性肺大疱者。手术治疗成功率高，复发率低。胸腔镜直视下粘连带烙断术促使破口关闭。开胸手术如无禁忌，亦可考虑开胸修补破口，肺大疱结扎，手术过程中用纱布擦拭胸腔上部壁层胸膜，有助于促进术后胸膜粘连。若肺内原有明显病变，可考虑将肺叶或肺段切除。2 .药物治疗(1)控制感染：继发性气胸，原发病感染易致胸腔感染，胸腔穿刺、留置吸引管也易引起感染，均需加用抗生素治疗。首选青霉素80万U肌内注射，每日2次或静脉给药320万U,每日2次，感染重可选用广谱抗生素。(2)镇痛：胸部剧痛可给予可待因1530mg,每日3次。(3)止咳、祛痰、平喘：有刺激性咳嗽或剧咳时可给氨酚待因一片，或可待因1530mg,每日3次。止咳祛痰，可给甘草片3片，每日3次。必嗽平16mg,每日3次。达先片IOmg,每日3次。平喘可给氨茶碱01g,每日3次。(4)镇静药应用：患者精神紧张、烦躁可给地西泮。(5)避免过度用力：应保持大便通畅，可给小量导泻药。(6)休克应立即抗休克治疗。(7)月经性气胸：可给予激素治疗，应用孕激素、雄激素、达那嗖等，主要用于抑制卵巢的排卵及异位的宫内膜组织，但复发率高，长期服用不良反应多，故一般认为只适用于症状轻，难于接受手术及手术后复发者。【治疗方案】1.卧床休息，减少肺活动气胸积气量小于20%的闭合性气胸，症状轻微者，可非手术治疗，需密切观察病情变化。吸入氧气，提高气体吸收速度。3 .排气疗法(1)胸腔穿刺抽气：患者取坐位或仰卧位，于第2前肋间锁骨中线外或第4前肋间腋前线处穿刺，测定胸内压。抽气至呼吸困难缓解或使呼气时胸内压在-24c11iH20停止，留针3分钟，观察胸内压变化。大量气胸者，一般每日或隔日抽气1次。(2)胸腔闭式引流术：张力性、交通性或心肺功能差、自觉症状重以及抽气失败的患者适于此术。将胸腔引流管连接于床旁的单瓶水封排气装置。引流的玻璃管置于水面下2cm,如肺复张不利，可以负压吸引，负压不可过高。4 .外科手术对下列患者，可行手术治疗：持续性或复发性患者、张力性气胸闭式引流失败者、双侧性气胸尤其是同时发生者、大量血气胸患者、胸膜肥厚所致肺膨胀不全者、月经性气胸、支气管胸膜矮伴胸膜增厚者。5 .其他技术如破口较大或因粘连而不能闭合，闭式引流2周以上破口仍未闭合时可试用胸腔镜介入或手术治疗。（二）中医【病因病机】本病的发病原因多因久病肺虚或素体不强，每因再感外邪而发病。1 .素体不强多为先天不足，肾气虚弱致使肺卫不固，易受邪侵，肺失宣降而发病。2 .久病肺虚如内伤久咳，哮喘、肺胀、肺疡等肺部慢性疾患，迁延失治，痰浊内生，肺气闭阻，日久耗伤肺气阴，肺不主气而发病。肺主气，司呼吸，主宣发肃降，为气机出入升降之枢。肺外合皮毛。开窍于鼻。若肺气虚弱，六淫外邪及癣虫由口鼻或皮毛入侵，邪气壅肺，肺气宣降不利或咳或喘或哮或津液失于输布而成痰，停伏于肺，久则均可致肺虚，气阴耗伤，导致肺主气功能失常。一旦外邪乘虚入侵，或引动痰饮宿疾,致肺失宣发肃降，气机逆乱，肺气郁闭，上焦壅塞，脉络痹阻，病情急剧恶化而见气急、剧咳、胸痛。【辨证论治】1.外感风寒，内夹气滞(1)主症：胸痛突然发作，咳嗽气促，伴恶寒发热，无汗或少汗,苔薄白，脉浮。(2)治法:理气解表。(3)处方:香苏散加减。5剂，每日1剂，水煎分2次服。组成：香附IOg,紫苏叶10g,陈皮6g,话楼壳10g,枳壳10g,荆芥10g,紫苑10g,甘草3g。3 .痰热互结(1)主症：寒热往来，胸痛，胸胁满闷不适，咳嗽，痰黄稠，口苦口干，苔黄腻，脉弦滑而数。(2)治法：清热化痰，宽胸散结。(3)处方：柴胡陷胸汤加减。5剂，每日1剂，水煎分2次服。组成：柴胡10g,黄苓10g,法半夏10g,党参10g,黄连6g,话楼实10g,桔梗10g,甘草3g。3,脾虚痰湿(I)主症：突发胸痛气促，咳嗽痰多，胸闷痞满，纳差，大便滤，苔薄白或腻，脉弱。(2)治法：健脾化痰(3)处方：六君子汤加减。5剂，每日1剂，水煎分2次服。组成：党参IOg,白术10g,法半夏10g,陈皮6g,茯苓10g,慧萩仁15g,木香5g,甘草3g。加减：促进气体吸收可加黄芭、紫苏子；慢性气胸加桃仁、红花、丹参等活血化瘀药，并发感染时可合用千金苇茎汤，并发血胸加三七、阿胶珠。(三)中西医结合【思路】对于肺压缩小于25%的少量气胸及大量气胸的恢复期，中药对减轻咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛等症状有较好的疗效。对于大量气胸，必须立即采用现代医学的排气手段，根据不同的气胸类型引流排气。在此期间也可辨证施治选用中药辅助治疗，尤其对排便、排痰疗效显著。(四)注意事项根据临床症状、体征及影像学表现，气胸的诊断通常并不困难。X线或CT显示气胸线是确诊依据，若病情十分危重无法搬动做X线检查时，应当机立断在患侧胸腔体征最明显处试验穿刺，如抽出气体，可证实气胸的诊断。自发性气胸尤其是老年人和原有心、肺慢性疾病基础者，临床表现酷似其他心、肺急症，必须认真鉴别。脓气胸由金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、结核分枝杆菌以及多种厌氧菌引起的坏死性肺炎、肺脓肿以及干酪样肺炎可并发脓气胸，也可因胸穿或肋间插管引流所致。病情多危重，常有支气管胸膜痿形成。脓液中可查到病原菌。除积极使用抗生素外，应插管引流，胸腔内生理盐水冲洗，必要时尚应根据具体情况考虑手术。自发性气胸伴有胸膜腔内出血常与胸膜粘连带内血管断裂有关，肺完全复张后，出血多能自行停止，若继续出血不止，除抽气排液及适当输血外，应考虑开胸结扎出血的血管。由于肺泡破裂逸出的气体进入肺间质，形成间质性肺气肿。肺间质内的气体沿血管鞘可进入纵隔，甚至进入胸部或腹部皮下组织,导致皮下气肿。张力性气胸抽气或闭式引流后，亦可沿针孔或切口出现胸壁皮下气肿，或全身皮下气肿及纵隔气肿。大多数患者并无症状，但颈部可因皮下积气而变粗。气体积聚在纵隔间隙可压迫纵隔大血管，出现干咳、呼吸困难、呕吐及胸骨后疼痛，并向双肩或双臂放射。疼痛常因呼吸运动及吞咽动作而加剧。患者发劣、颈静脉怒张、脉速、低血压、心浊音界缩小或消失、心音遥远、心尖部可听到清晰的与心跳同步的“卡嗒”声（Ham-man征）。X线检查于纵隔旁或心缘旁（主要为左心缘）可见透明带。皮下气肿及纵隔气肿随胸腔内气体排出减压而自行吸收。吸入浓度较高的氧可增加纵隔内氧浓度，有利于气肿消散。若纵隔气肿张力过高影响呼吸及循环，可做胸骨上窝切开排气。二、胸腔积液胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。在正常情况下脏胸膜和壁胸膜表面上有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用。胸膜腔和其中的液体并非处于静止状态,在每一次呼吸周期中胸膜腔形状和压力均有很大变化，使胸腔内液体持续滤出和吸收，并处于动态平衡。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液。本病中医称之为悬饮，多因素体不强，或原有其他慢性疾病，肺虚卫弱，时邪外袭，肺失宣通，饮停胸胁，而致络气不和。如若因阻气郁，久则可以化火伤阴或耗损肺气。（一）西医【诊断要点】1.病史可有充血性心力衰竭、肝硬化、低蛋白血症、癌性淋巴管阻塞、胸部外伤病史。2 .症状呼吸困难是最常见的症状，多伴有胸痛和咳嗽。呼吸困难与胸廓顺应性下降，患侧膈肌受压，纵隔移位，肺容量下降刺激神经反射有关。病因不同其症状有所差别。结核性胸膜炎多见于青年人，常有发热、干咳、胸痛，随着胸腔积液量的增加胸痛可缓解，但可出现胸闷气促。恶性胸腔积液多见于中年以上患者，一般无发热，胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状。炎性积液多为渗出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热。心力衰竭所致胸腔积液为漏出液，有心功能不全的其他表现。肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸，多有发热和肝区疼痛。症状也和积液量有关，积液量少于0305L时症状多不明显，大量积液时心悸及呼吸困难更加明显。3 .体征与积液量有关。少量积液时，可无明显体征，或可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音。中至大量积液时，患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失。可伴有气管、纵隔向健侧移位。肺外疾病如胰腺炎和类风湿关节炎等，引起的胸腔积液多有原发病的体征。4 .检查(1)诊断性胸腔穿刺和胸水检查：对明确积液性质及病因诊断均至关重要，大多数积液的原因通过胸水分析可确定。疑为渗出液必须做胸腔穿刺，如有漏出液病因则避免胸腔穿刺。不能确定时也应做胸腔穿刺抽液检查。外观:漏出液透明清亮，静置不凝固，比重VLOI6L0180渗出液多呈草黄色，稍混浊，易有凝块，比重>1.018。血性胸腔积液呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤、结核和肺栓塞。乳状胸腔积液多为乳糜胸。巧克力色胸腔积液考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能。黑色胸腔积液可能为曲霉感染。黄绿色胸腔积液见于类风湿关节炎。厌氧菌感染胸腔积液常有臭味。细胞：胸膜炎症时，胸腔积液中可见各种炎症细胞及增生与退化的间皮细胞。漏出液细胞数常少于100义106/L,以淋巴细胞与间皮细胞为主。渗出液的白细胞常超过500×10Lo脓胸时白细胞多达10.000X1()6/L以上。恶性胸腔积液中有40%90%可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率。胸腔积液标本有凝块应固定及切片行组织学检查。胸腔积液中恶性肿瘤细胞常有核增大且大小不一、核畸变、核深染、核浆比例失常及异常有丝核分裂等特点，应注意鉴别。胸腔积液中间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞。结核性胸腔积液中间皮细胞常低于5%。PH和葡萄糖：正常胸腔积液PH接近7.6。PH降低可见于不同原因的胸腔积液，脓胸、食管破裂、类风湿性积液PH常降低；如pH<7.0者仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液。结核性和恶性积液也可降低。正常胸腔积液中葡萄糖含量与血中含量相近。漏出液与大多数渗出液葡萄糖含量正常。若胸膜病变范围较广，使葡萄糖及酸性代谢物难以透过胸膜，葡萄糖和PH均较低，提示肿瘤广泛浸润，其胸腔积液肿瘤细胞发现率高，胸膜活检阳性率高，胸膜固定术效果差，患者存活时间亦短。病原体：胸腔积液涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。结核性胸膜炎胸腔积液沉淀后作结核菌培养，阳性率仅20%,巧克力色胸腔积液应镜检阿米巴滋养体。蛋白质：渗出液的蛋白含量较高（30gL）,胸腔积液/血清比值大于0.5o漏出液蛋白含量较低（V30gL）,以清蛋白为主，黏蛋白试验阴性。类脂：乳糜胸的胸腔积液呈乳状混浊，离心后不沉淀，苏丹HI染成红色；三酰甘油含量1.24molL,胆固醇不高，脂蛋白电泳可显示乳糜微粒，多见于胸导管破裂。假性乳糜胸的胸腔积液呈淡黄或暗褐色，含有胆固醇结晶及大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞），胆固醇多大于5.18mmolL,三酰甘油含量正常，与陈旧性积液胆固醇积聚有关，见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性胸腔积液、肝硬化和类风湿关节炎胸腔积液等。酶：渗出液乳酸脱氢酶(LDH)含量增高，大于200U/L,且胸腔积液/血清LDH比值大于O.6oLDH活性是反映胸膜炎症程度的指标，其值越高，表明炎症越明显。LDH>500UL常提示为恶性肿瘤或胸腔积液已并发细菌感染。胸腔积液淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤等。急性胰腺炎伴胸腔积液时，淀粉酶溢漏致使该酶在胸腔积液中含量高于血清中含量。部分患者胸痛剧烈、呼吸困难，可能掩盖其腹部症状，此时胸腔积液淀粉酶已升高，临床诊断应予注意。淀粉酶同工酶测定有助于肿瘤的诊断，如唾液型淀粉酶升高而非食管破裂，则恶性肿瘤可能性极大。腺昔脱氨酶(ADA)在淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时，因细胞免疫受刺激，淋巴细胞明显增多，故胸腔积液中ADA多高于45U/L。其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。感染HIV合并结核患者ADA不升高。免疫学检查：结核性胸膜炎胸腔积液Y-干扰素多大于200pgmlo系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸腔积液中补体C3、C4成分降低，且免疫复合物的含量增高。系统性红斑狼疮胸腔积液中抗核抗体滴度可达1:160以上。肿瘤标记物：癌胚抗原(CEA)在恶性胸腔积液中早期即可升高，且比血清更显著。胸腔积液端粒酶测定与CEA相比，其敏感性和特异性均大于90%o近年还开展许多肿瘤标记物检测，如糖链肿瘤相关抗原、细胞角蛋白19片段、神经元特异烯醇酶等，可作为鉴别诊断的参考。联合检测多种标记物，可提高阳性检出率。(2)X线检查:其改变与积液量和是否有包裹或粘连有关。极小量的游离性胸腔积液，胸部X线仅见肋膈角变钝；积液量增多时显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。平卧时积液散开，使整个肺野透亮度降低。大量积液时患侧胸部致密影，气管和纵隔推向健侧。液气胸时有气液平面。积液时常遮盖肺内原发病灶，故复查胸片应在抽液后，可发现肺部肿瘤或其他病变。包裹性积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间。肺底积液可仅有膈肌升高或形状的改变。CT检查可显示少量的胸腔积液、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵隔和气管旁淋巴结等病变，有助于病因诊断。CT扫描诊断胸腔积液的准确性，在于能正确鉴别支气管肺癌的胸膜侵犯或广泛转移，良性或恶性胸膜增厚,对恶性胸腔积液的病因诊断、肺癌分期与选择治疗方案至关重要。(3)超声检查:超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确。临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位。B超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量的胸腔积液。(4)胸膜活检：经皮闭式胸膜活检对胸腔积液病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜肉芽肿性病变。拟诊结核病时,活检标本除做病理检查外，还应做结核菌培养。胸膜针刺活检具有简单、易行、损伤性较小的优点，阳性诊断率为40%75%oCT或B超引导下活检可提高成功率。脓胸或有出血倾向者不宜做胸膜活检。如活检证实为恶性胸膜间皮瘤，1个月内应对活检部位行放射治疗。(5)胸腔镜或开胸活检：对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检。由于胸膜转移性肿瘤87%在脏层，47%在壁层，故此项检查有积极的意义。胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率最高，可达70%-100%,为拟定治疗方案提供依据。通过胸腔镜能全面检查胸膜腔，观察病变形态特征、分布范围及邻近器官受累情况，且可在直视下多处活检，故诊断率较高，肿瘤临床分期亦较准确。临床上有少数胸腔积液的病因虽经上述诸种检查仍难以确定，如无特殊禁忌，可考虑剖胸探查。(6)支气管镜:对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查。【治疗原则】胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。漏出液常在纠正病因后可吸收。1.结核性胸膜炎(1)一般治疗：包括休息、营养支持和对症治疗。抽液治疗由于结核性胸膜炎胸腔积液蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，原则上应尽快抽尽胸腔内积液或肋间插细管引流。可解除肺及心、血管受压，改善呼吸，使肺功能免受损伤。抽液后可减轻毒性症状，体温下降，有助于使被压迫的肺迅速复张。大量胸腔积液者每周抽液23次，直至胸腔积液完全消失。首次抽液不要超过700ml,以后每次抽液量不应超过100Ond,过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生复张后肺水肿或循环衰竭。(2)药物治疗：抗结核治疗。结核性胸膜炎的化疗原则与活动性肺结核相同，也应坚持早期、联合、规律、全程及足量的五大原则，其中早期治疗较肺结核更为重要。具体用药参见“肺结核”章。糖皮质激素。疗效不肯定。有全身毒性症状严重、大量胸腔积液者，在抗结核药治疗的同时，可尝试加用泼尼松30mgd,分3次口服。待体温正常、全身毒性症状减轻、胸腔积液量明显减少时，即应逐渐减量以至停用。停药速度不宜过快，否则易出现反跳现象，一般疗程为46周。注意不良反应或结核播散，应慎重掌握适应证。2 .类肺炎性胸腔积液和脓胸(1) 一般治疗：应给予高能量、高蛋白及富含维生素的食物，纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡。是否行胸腔引流主要依据胸腔积液的性质。如胸腔积液pH7.30,葡萄糖>3.3mmolL,胸腔积液为渗出阶段，可不做过多处理，只要全身给予相应的抗生素，加强支持和对症治疗，即可治愈。但对中等量以上积液，仍需抽液，加快积液的吸收。若应用抗生素后，临床症状未改善，胸液量逐渐增多，或胸液黏稠脓性，涂片或培养有细菌，pH<7.0,葡萄糖V2.2mmolL,应尽早行胸腔插管引流。如不及时引流，胸液易变成包裹，造成引流的困难。如胸腔积液PH介于7.00730,或LDHVloooU/L,动态观察积液的变化，根据情况可反复抽液，或必要时插管引流。引流是脓胸最基本的治疗方法，应反复抽脓或闭式引流。慢性脓胸可考虑外科胸膜剥脱术等治疗。(2)药物治疗：抗生素。应首先取胸腔积液标本行涂片及培养，并结合临床经验给药。革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌(36%)和肺炎链球菌(35%)多见；革兰阴性菌以大肠埃希菌(30%)最多，假单胞菌(25%)次之，克雷伯菌属(21%)第三。金黄色葡萄球菌用蔡夫西林和万古霉素；革兰阴性杆菌感染用第三代头泡菌素或B-内酰胺类/B-内酰胺酶抑制药加上氨基甘类药物。如果系厌氧菌感染，可选用甲硝嗖或克林霉素。脓胸抗菌药物要足量，体温恢复正常后再持续用药2周以上，防止脓胸复发，急性期联合抗厌氧菌的药物，全身及胸腔内给药。溶栓药物。对胸腔插管引流效果不佳或发展成脓胸者，可行脓液的溶栓治疗，胸腔内注入链激酶(25kU次，总量不超过250kU人)或尿激酶(100kU/次，总量不超过400kU人)。效果不佳者，可胸腔镜行粘连松解、清创排脓、胸膜剥脱术等。3 .恶性胸腔积液(1) 一般治疗：加强营养和高蛋白饮食。胸腔积液多为晚期恶性肿瘤常见并发症，其胸腔积液生长迅速，常因大量积液的压迫引起严重呼吸困难，甚至导致死亡。常需反复胸腔穿刺抽液，但反复抽液可使蛋白丢失太多，效果不理想。(2)药物治疗：胸腔内给药。在抽吸胸腔积液或胸腔插管引流后，胸腔内注入平阳霉素(博来霉素)、顺桂I、丝裂霉素等抗肿瘤药物，或胸膜粘连剂，如滑石粉等，可减缓胸腔积液的产生。也可胸腔内注入生物免疫调节药，如短小棒状杆菌疫苗、白介素一2、干扰素、淋巴因子激活的杀伤细胞、肿瘤浸润性淋巴细胞等,可抑制恶性肿瘤细胞、增强淋巴细胞局部浸润及活性，并使胸膜粘连。全身治疗。分为化学疗法和支持疗法。是否进行全身化疗要看诱发胸腔积液的原发肿瘤类型和病人的条件。如果原发肿瘤对化疗敏感，如胚胎细胞癌、小细胞肺癌、霍奇金淋巴瘤，只要病人一般情况、血象、肝肾条件尚好，就应积极化疗。支持治疗包括防治呼吸道感染，疼痛时给予镇痛药。【治疗方案】推荐方案。胸腔积液表现为漏出者，主要针对原发病进行治疗，若积液量很大，可以适当胸腔穿刺抽液，以缓解症状，促进其吸收。渗出液可以采取下列治疗措施：(2) 一般治疗：卧床休息，剧烈胸痛可辅以镇痛药，咳嗽剧烈者用镇咳药如磷酸可待因O.03g,口服。(2)胸腔穿刺抽液：少量积液无需特殊处理，积液量大时一般每周抽液23次，每次抽液不超过K)OonI1,防止抽液过快过多而引起复张性肺水肿。(3)积极治疗原发病：根据原发疾病的不同，选择相应的治疗措施。(4)手术治疗：适用于慢性脓胸、乳糜胸及严重血胸或血气胸患者，经内科非手术治疗无效时可考虑。(二)中医【病因病机】因肺或胸部痛瘵、痰饮等病变，以及某些全身性疾病,导致饮邪停积胸腔，阻碍气机升降，发为本病，以胸胁饱满，胀闷，咳唾引痛等为主要表现的胸部痰饮类疾病。1 .外感寒湿气候湿冷，冒雨涉水，久居湿地，寒湿入侵，伤于卫表则卫阳被遏，肺气失宣，通调失权，由表入里，浸渍肌肉，则遏阻脾胃，气化不利，中阳受阻，均致水津停滞，积而成饮。2 .饮食不当恣食生冷，暴饮暴食，中阳阻遏，脾失健运，湿从中生，津液停而为饮。3 .劳欲所伤过度劳倦，纵欲太过，久病体弱，脾肾阳虚，气化转运失司，水湿失于输布，停而成饮。【辨证论治】1.邪伏少阳(1)主症：寒热往来，饮食不香，胸胁满痛，咳嗽痰少，伴有口苦咽干，苔薄白或黄，脉弦数。(2)治法:和解少阳，宣肺化饮。(3)处方:柴枳半夏汤加减。5剂，每日1剂，水煎分2次服。组成：柴胡IOg,黄苓10g,法半夏10g,枳壳10g,瓜萎10g,桔梗10g,白芍10g,甘草3g。加减；胸闷、胁痛明显加郁金10g,桑白皮10g。4 .饮留胸胁(1)主症：咳嗽气急，胸部胀闷，两胁疼痛，不能平卧，伴有头晕目眩，转侧呼吸胁痛，饮食不香，苔白或厚，脉弦数。(2)治法：攻逐水饮(3)处方：摹防大枣泻肺汤合椒目瓜萎汤加减。5剂，每日1剂，水煎分2次服。组成：摹防子10g,桑白皮10g,花椒目6g,瓜萎皮10g,茯苓12g,猪苓10g,泽泻10g,杏仁10g,枳实10g,白芥子10g,紫苏子10g。加减：痰浊偏盛，胸部满闷，舌苔白腻者，加蓬白10g；水饮久停难去，胸胁支满，食少体弱者，加桂枝6g,白术10g,甘草5g。5 .气机郁结(1)主症：胸胁闷痛胀甚，咳喘气促，经久不愈，伴有潮热，或寒热如疟，苔薄白，脉弦。(2)治法:理气通络，化饮止痛。(3)处方:用香附旋覆花汤加减。5剂，每日1剂，水煎分2次服。组成：旋覆花10g,香附10g,紫苏子10g,杏仁10g,陈皮6g,蕙萩仁15g,茯苓12g,甘草3go加减：痰气郁阻，胸闷苔腻者，加瓜萎、枳壳；久病入络，痛势如刺者，加桃仁10g,红花10g,乳香6g,没药6g；饮留不净者，胁痛迁延,经久不已，可加通草10g,路路通10g,冬瓜皮10g。6 .阴虚内热(1)主症：咳嗽少痰，胸胁闷痛，口燥咽干，盗汗，额红，手足心热，伴有形体消瘦，心烦不眠，舌红少苔，脉细数。(2)治法：养阴清热，开郁化饮。(3)处方：用沙参麦冬汤。5剂，每日1剂，水煎分2次服。组成：沙参IOg,玉竹10g,生甘草5g,桑叶10g,生扁豆10g,天花粉10g,麦冬12g,郁金10g,银柴胡6g,秦芜IOgo加减：阴虚内热，潮湿显著，可加鳖甲IOg,功劳叶10g;虚热灼津为痰，肺失宣肃而见咳嗽，可加百部10g,川贝母5g；痰阻气滞，络脉失畅，见胸胁闷痛，酌加瓜萎皮10g,枳壳10g,郁金10g,丝瓜络6g。7 .气虚不足(1)主症：咳嗽呼吸胸胁引痛，气短乏力，久病不愈，伴有神疲体倦，饮食不香，舌质胖嫩，脉虚大无力。(2)治法：益气补中。(3)处方：用补中益气汤。5剂，每日1剂，水煎分2次服。组成：人参10g,黄芭10g,白术10g,当归10g,陈皮6g,升麻5g,柴胡10g,甘草3g。(三)中西医结合【思路】中医学认为本虚居多，但总属阳虚阴盛，本虚标实，治疗时应注意区别。若饮邪壅盛，其证属实，当因势利导，驱邪治标，采用发汗、攻邪、利小便等法；若气虚阳微，其证属虚，当温肾健脾，益气温阳，虚实夹杂者又当清温并用。饮为阴邪，遇寒则凝，得温则行，故治疗时当以温阳化饮为基本治疗原则，振奋阳气，开发媵理，通行水道。中医治疗不仅可以驱逐水饮之邪，还能减轻胸膜肥厚和粘连。但大量胸液造成严重呼吸困难者仍以胸腔引流为主要治疗手段。如患者胸腔积液量超过第3肋以上，引起呼吸困难、不能平卧、发热较高时，单服中药往往不能立刻解除标证之急。且胸腔积液量多，吸收后易引起胸膜粘连，造成胸痛、胸廓塌陷等后遗症。而单纯应用胸穿抽液方法虽可较快解除呼吸困难和减少胸膜粘连，但又因术后易复发往往需多次胸穿抽液，增加患者痛苦，也易引起胸腔感染。故治疗采用中西医结合之长而避其短，在标证较急时先进行1次胸穿抽液（不超过600ml）,呼吸困难缓解后，服中药以控制胸腔积液再生，并使剩余胸腔积液逐步吸收以至消失。如此，既可较快解除标证之急，减少胸膜粘连，又可避免因多次穿刺造成患者痛苦或引起胸腔感染，从而有利于患者较快恢复。（四）注意事项1.注意胸腔穿刺中若患者发生头晕、冷汗、面色苍白、脉细等表现考虑胸膜反应，应立即停止抽液，使患者平卧,必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml,密切观察病情，注意血压变化，防止休克。2.积极寻找胸腔积液的病因。