甲状腺功能亢进患者的诊疗护理.docx

甲状腺功能亢进患者的诊疗护理甲状腺功能亢进(hyperthyroidism),简称甲亢，是由各种原因引起循环中甲状腺素异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病。(一)病因及分类按甲亢的病因，可分为以下3类。1.原发性甲亢最常见，多发生于2040岁。目前认为是一种自身免疫性疾病，其淋巴细胞产生的两类G类免疫球蛋白，即“长效甲状腺激素”(IongactingthyroidstiinuTator,LATS)和“甲状腺刺激免疫球蛋白”(thyroidstimulatingimmunoglobulin,TSI)能抑制腺垂体分泌TSH,并与甲状腺滤泡壁细胞膜上的TSH受体结合，导致甲状腺分泌大量甲状腺素。因此，患者甲状腺可出现功能亢进症状。腺体多呈弥漫性肿大，两侧对称，常伴有眼球突出，故又称“突眼性甲状腺肿(exoph-thalmicgoiter)”，可伴胫前黏液性水肿。2 .继发性甲亢较少见，年龄多在40岁以上。如继发于结节性甲状腺肿的甲亢，患者先有结节多年，以后逐渐出现功能亢进症状。腺体呈结节状肿大，两侧不对称，无眼球突出，容易发生心肌损害。3 .高功能腺瘤少见，甲状腺内有单个的自主性高功能结节，结节周围的甲状腺呈萎缩改变。患者无眼球突出。继发性甲亢和高功能腺瘤的发病原因未完全明确，可能与结节本身自主性分泌紊乱有关。(一)病理生理甲亢患者甲状腺病理学改变主要表现为甲状腺腺体内血管增多、扩张，淋巴细胞浸润；滤泡壁细胞多呈高柱状增生，并形成乳头状突起伸入滤泡腔内，腔内胶质减少。(三)临床表现可表现为轻重不一的甲状腺激素分泌过多综合征、甲状腺肿及眼征3大主要症状。脉率增快及脉压增大常作为判断病情程度和治疗效果的重要指标。1 .甲状腺激素分泌过多综合征由于甲状腺激素分泌增多和交感神经兴奋，患者可出现高代谢综合征和各系统功能受累，高代谢综合征表现为性情急躁、易激惹、失眠、双手颤动、疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿，食欲亢进却体重减轻。消化系统可出现肠蠕动亢进和腹泻；生殖系统表现为月经失调和阳痿；循环系统可表现为心悸、脉快有力，脉率常在100次/分以上，休息与睡眠时仍快，合并甲状腺功能亢进性心脏病时，出现心律失常、心脏增大和心力衰竭。其中脉率增快及脉压增大常作为判断病情程度和治疗效果的重要指标。此外，少数患者伴有胫前黏液性水肿。2 .甲状腺肿大呈弥漫性、对称性，质地不等，无压痛，腺体过大时可产生局部压迫症状。甲状腺触诊可触及震颤，听诊时闻及血管杂音。3 .眼征可分为单纯性突眼（与甲亢时交感神经兴奋性增高有关）和浸润性突眼（与眶后组织的自身免疫炎症有关）。典型者双眼球突出、眼裂增宽。严重者，上下眼睑难以闭合，甚至不能盖住角膜；瞬目减少；眼向下看时上眼睑不随眼球下闭；上视时无额纹出现；两眼内聚能力差；眼睑肿胀、结膜充血水肿等。眼征的严重程度并不能作为判断病情程度的指标。（四）辅助检查基础代谢率的测定方法及在甲状腺功能亢进病情中的评价。1 .基础代谢率测定用基础代谢率测定器测定较可靠。临床上常根据清晨、空腹和静卧且未进行任何活动之前测定的脉压和脉率计算，较简便，计算公式为：基础代谢率=（脉率+脉压）正常值为±10%,+20%+30%为轻度甲亢，+30%+60%为中度甲亢+60%以上为重度甲亢。2 .甲状腺摄I率测定正常甲状腺24小时内摄取的I量为总摄入量的30%40%,若2小时内甲状腺摄I量超过25%,或24小时内超过50%,且吸收131I高峰提前出现，都表示有甲亢，但不能反映甲亢的严重程度。3 .血清T3、T4含量测定甲亢时T3上升较早而快，约高于正常值的4倍；T4上升则较迟缓，仅高于正常的2.5倍，故测定T,对甲亢的诊断更具有敏感性。4 .促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验静脉注射TRH后，促甲状腺激素（TSH）不增高（阴性），则有诊断意义。（五）治疗原则目前普遍采用的3种疗法：抗甲状腺药物治疗、放射性碘治疗和手术治疗。甲状腺大部切除术是目前对中度以上甲亢最常用而有效的方法，缺点是有一定的并发症、少数患者术后复发及少数患者术后发生甲状腺功能减退。手术适应证：继发性甲亢或高功能腺瘤；中度以上的原发性甲亢；腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型的甲亢；抗甲状腺药物或31治疗后复发者或坚持长期用药困难者；妊娠早、中期的甲亢患者，因甲亢对妊娠可造成不良影响(流产、早产等)，而妊娠又可能加重甲亢。手术禁忌证：青少年患者；症状较轻者；老年患者或有严重器质性疾病不能耐受手术治疗者。(六)护理评估1.术前评估(1)健康史一般情况：询问患者基本情况及主、被动吸烟史、吸烟的时间和数量等。家族史：了解患者有无甲亢家族史。既往史：是否患有结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤或其他自身免疫性疾病；有无甲状腺疾病的用药或手术史等；近期有无感染、劳累、创伤或精神刺激等应激因素。(2)症状和体征全身和局部：注意有无甲状腺功能亢进的表现及其程度，如高代谢综合征、循环系统、消化系统症状等；甲状腺肿块大小、形状、质地，有无触痛、震颤和血管杂音；有无眼球突出、眼裂增宽等。辅助检查：了解患者的基础代谢率、甲状腺摄I率、血清T3、T4含量、同位素扫描、B超等检查结果。（3）心理-社会状况了解患者情绪及社会支持状况；有无疾病造成的自我形象紊乱；是否害怕手术而产生焦虑或恐惧心理。了解患者及家属对甲亢和甲亢手术的认识程度，家庭经济情况，患者所在的单位和社区医疗保健服务情况。2.术后评估（1）手术情况了解麻醉方式与效果、手术种类及病灶处理情况、术中出血与输血情况。（2）康复情况评估患者生命体征、神志情况，切口及引流情况等；了解患者是否出现术后常见并发症，如呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤、手足抽搐和甲状腺危象等。（3）心理-社会情况了解患者有无因自我形象紊乱、预后、经济原因等而引起的心理问题。（七）常见护理问题（1）营养失调：低于机体需要量与甲亢所致高代谢状态有关。（2）清理呼吸道无效与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛害怕咳嗽有关。（3）有受伤害的危险与突眼致眼睑不能闭合，可能导致角膜损伤、感染甚至失明有关。（4）潜在并发症：呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤、手足抽搐、甲状腺危象等。（八）护理措施1 .术前护理(1)心理护理观察患者情绪变化，以平和、耐心的态度对待患者，建立相互信任的关系，与患者及其亲属讨论行为改变的原因，使其理解敏感、急躁易怒等是甲亢临床表现的一部分，经治疗可改善，与患者及家属共同探讨控制情绪和减轻压力的方法，指导和帮助患者处理突发事件。以减轻其压力，并提高对疾病的认知水平。2 2)一般护理保持病房安静和轻松的气氛，限制访视，避免外来刺激。忌吸烟、饮酒、咖啡、浓茶，以减少刺激性食物对患者的不良刺激。帮助患者合理安排作息时间，白天适当活动，避免精神紧张和注意力过度集中，保证夜间充足睡眠。配合术前检查，除常规检查外，还包括颈部摄片，了解气管有无受压或移位；心电图检查；喉镜检查；测定基础代谢率测定等。(3)用药护理术前应通过药物治疗降低基础代谢率以降低术中及术后并发症的发生率，常见有以下几种方法。单用碘剂：碘剂可抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，抑制甲状腺素的释放，避免术后甲状腺危象的发生。但由于碘剂不能抑制甲状腺素量分解，可使甲亢症状重新出现，甚至加重。因此，凡不准备实行手术治疗的甲亢患者不宜服用碘剂。常用的碘剂与用法：复方碘化钾溶液口服,每日3次，第1日每次3滴，第2日每次4滴，依此逐日每次增加1滴至每次16滴止，然后维持此剂量。服药23周后甲亢症状得到基本控制，表现为患者情绪稳定，睡眠好转,体重增加，脉率稳定在每分钟90次以下，脉压恢复正常，基础代谢率+20%以下，便可进行手术。硫腺类药物加用碘剂：先用硫版类药物，待甲亢症状基本控制后停药，再加用碘剂12周后手术。少数患者单服碘剂2周后症状改善不明显，也可加服硫腺类药物，待甲亢症状控制、停用硫腺类药物后再继续单独服用碘剂12周后手术。在此期间应严密观察用药效果与不良反应。主要原因是硫腺类药物能使甲状腺肿大充血，手术时极易发生出血，增加手术困难和危险；而碘剂能减少甲状腺的血流量，减少腺体充血，使腺体缩小变硬，因此服用硫腺类药物后必须加用碘剂12周后再行手术。普蔡洛尔单用或合用碘剂：对于不能耐受碘剂或硫腺类药物，或对此两类药物都不能耐受或无反应的患者，主张单用普蔡洛尔或与碘剂合用做术前准备，每6小时服药1次,每次2060mg,一般服用47天后脉率可降至正常水平。由于普蔡洛尔半衰期不到8小时，故最末1次须在术前12小时服用，且术前用药不用阿托品，以免引起心动过速。术后继续口服普蔡洛尔47天。(4)饮食护理给予高热量、高蛋白质和富含维生素的食物，加强营养支持，纠正负氮平衡，保证术前营养，勿进食富含粗纤维的食物以免增加肠蠕动而导致腹泻；给予足够的液体摄入以补充出汗等丢失的水分，但有心脏疾病患者应避免大量摄入水，以防水肿和心力衰竭。(5)突眼护理突眼者注意保护眼，常滴眼药水。外出戴墨镜或眼罩以免强光、风沙及灰尘刺激；睡前用抗生素眼膏敷眼，戴黑眼罩或以油纱布遮盖，以免角膜过度暴露后干燥受损，发生溃疡。2 .术后护理(1)体位和引流术后取平卧位，待血压平稳或全麻清醒后取半坐卧位以利呼吸和引流。指导患者在床上变换体位、起身、咳嗽时可用手固定颈部以减少震动。术野常规放置橡皮片或胶管引流2448小时，注意观察引流液的量和颜色，保持引流通畅，及时更换浸湿的敷料，估计并记录引流量。(2)保持呼吸道通畅注意避免引流管阻塞导致颈部血肿压迫气管引起呼吸不畅。鼓励和协助患者进行深呼吸和有效咳嗽，必要时行超声雾化吸入，使痰液稀释易于排出，并注意在咳嗽时保护切口。因切口疼痛而不敢或不愿意咳嗽排痰者，遵医嘱适当给予镇痛药。(3)饮食与营养甲状腺手术对胃肠道功能影响较小，只是在吞咽时感觉疼痛不适，应鼓励患者少量多餐，加强营养，促进愈合。术后清醒患者，即可给予少量温水或凉水。若无呛咳、误咽等不适，可逐步给予便于吞咽的微温流质饮食，以后逐步过渡到半流质和软食，但应避免过热饮食使手术部位血管扩张，加重创口渗血。(4)并发症的观察与护理密切监测生命体征，观察患者发音和吞咽情况，肢体感觉等，及早发现术后并发症。呼吸困难和窒息：是最危急的并发症，多发生于术后48小时内。常见原因有：切口内出血压迫气管；喉头水肿；气管塌陷；双侧喉返神经损伤。表现为进行性呼吸困难、烦躁、发给，甚至窒息；可有颈部肿胀，切口渗血等。对于血肿压迫所致呼吸困难和窒息，须立即行床边抢救，敞开伤口，去除血肿，结扎出血的血管。若呼吸仍无改善则行气管切开、给氧；待病情好转，再送手术室做进一步处理。喉头水肿者立即应用大剂量激素，若无好转，行环甲膜穿刺或气管切开。喉返神经损伤：大多数是手术处理甲状腺下极时损伤,少数是由于血肿压迫或瘢痕组织的牵拉引起。钳夹、牵拉或血肿压迫所致损伤多为暂时性，经理疗等及时处理后，一般在36个月内可逐渐恢复。一侧喉返神经损伤引起声音嘶哑，可由健侧声带代偿，但不能恢复原音色；双侧喉返神经损伤可导致失声或严重的呼吸困难，甚至窒息，需立即行气管切开。喉上神经损伤：多在处理甲状腺上极时损伤喉上神经内支（感觉）或外支（运动）所致。若损伤外支，可使环甲肌瘫痪、声带松弛、声调降低；损伤内支，则使喉部黏膜感觉丧失，患者进食特别是饮水时，由于丧失喉部的反射性咳嗽，易发生呛咳，一般经理疗后可自行恢复。手足抽搐：多于术后12日出现。在甲状腺两叶的背面、两层被膜间隙内附有4个甲状旁腺，手术时甲状旁腺被误切除、挫伤或其血液供应受累，可致甲状旁腺功能低下。正常情况下，甲状旁腺分泌甲状旁腺素（PTH）,其生理功能是调节体内钙的代谢，并维持钙和磷的平衡。当甲状旁腺损伤致甲状旁腺功能低下时，可出现血钙浓度下降、神经肌肉应激性显著提高，引起手足抽搐。多数患者症状轻且短暂,仅有面部、唇部或手足部的针刺感、麻木感或强直感，经23周后，未受损伤的甲状旁腺增生、代偿，症状可消失。症状严重者可出现面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛，每日发作多次，每次持续1020分钟或更长，甚至可发生喉和膈肌痉挛，引起窒息死亡。预防的关键在于切除甲状腺时注意保护腺体背面的甲状旁腺。症状轻者加服葡萄糖酸钙或乳酸钙24g,每日3次；症状较重或长期不能恢复者，可加服维生素D3,每日5万10万U,以促进钙在肠道内的吸收，并适当限制肉类、乳品和蛋类等含磷较高的食品，以免影响钙的吸收。一旦发生抽搐，应立即遵医嘱静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙1020mLo口服双氢速幽醇（双氢速变固醇）油剂亦是最有效的治疗，能明显提高血钙含量。甲状腺危象：是甲亢术后的严重并发症，与术前准备不足、甲亢症状未能很好控制及手术应激有关。表现为术后1236小时内出现高热（39。0、脉快而弱（120次/分）、大汗、烦躁不安、谓妄，常伴有呕吐、水泻。若不及时处理，可迅速发展至虚脱、休克、昏迷甚至死亡。预防甲状腺危象的关键在于做好充分的术前准备，使患者基础代谢率降至正常后再手术。术后早期加强病情观察，一旦发生危象，立即通知医师予以处理。碘剂：口服复方碘化钠溶液35mL,紧急时将10%碘化钠5-10mL加入10%葡萄糖500mL中静脉滴注，以降低循环血液中甲状腺素水平。肾上腺素能阻滞药:利血平l2mg,肌内注射；或普蔡洛尔5mg,加入葡萄糖溶液100mL中静脉滴注，以降低周围组织对甲状腺素的反应。氢化可的松：每日200400mg,分次静脉滴注，以拮抗应激反应。降温：用解热、冬眠药物或物理降温等综合措施，保持患者体温在37。C左右。镇静药：常用苯巴比妥钠100rng,或冬眠合剂11号半量肌内注射，每68小时1次。静脉输入大量葡萄糖溶液。给氧：减轻组织缺氧。心力衰竭者，加用洋地黄制剂。(5)特殊药物的应用甲亢患者术后继续服用复方碘化钾溶液，每日3次，以每次16滴开始，每日每次减少1滴，直至病情平稳。年轻患者术后常口服甲状腺素，每日3060mg,连服612个月，以抑制促甲状腺激素的分泌和预防复发。(6)体位训练教会患者头低肩高体位，即将软枕垫于肩部，保持头低、颈过伸位，每日练习数次，使机体适应手术时颈过伸的体位。指导患者深呼吸，学会有效咳嗽的方法,有助于术后保持呼吸道通畅。3 .健康教育(1)康复与自我护理指导指导患者正确面对疾病，自我控制情绪，保持心情愉快、心境平和。合理安排休息与饮食，维持机体代谢需求。鼓励患者尽可能生活自理，促进康复。(2)用药指导说明甲亢术后继续服药的重要性并督促执行，教会患者正确服药的方法。服用复方碘化钾患者可将碘剂滴在饼干、面包等食物上一并服下，以保证剂量准确,减轻胃肠道不良反应。术后口服甲状腺素者，应在清晨空腹服用，并注意在服药半小时后方可进食，以利药物吸收。(3)复诊指导嘱咐出院患者定期至门诊复查，以了解甲状腺的功能，出现心悸、手足震颤、抽搐等情况及时就诊。(九)护理评价(I)营养需求是否得到满足，能否维持标准体重。(2)术后是否能有效咳嗽、及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。(3)突眼是否得到很好的防治，是否出现角膜损伤或感染。(4)术后有无发生并发症，或并发症是否得到及时发现和有效处理。