神经内科脑出血患者的护理诊疗.docx

神经内科脑出血患者的护理诊疗脑出血(ICH)是指原发性非外伤性脑实质内的出血，也称自发性脑出血。我国发病率占急性脑血管病的30%,急性期病死率占30%40%o绝大多数是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致，称为高血压性脑出血。老年人是脑出血发生的主要人群，以4070岁为最主要的发病年龄。脑出血最常见的病因是高血压并发小动脉硬化。血管的病变与高血脂、糖尿病、高血压、吸烟等密切相关。通常所说的脑出血是指自发性脑出血。患者往往于情绪激动、用力时突然发病。脑出血发病的主要原因是长期高血压、动脉硬化。绝大多数患者发病当时血压明显升高，导致血管破裂,引起脑出血。其次是脑血管畸形、脑淀粉样血管病、溶栓抗凝血治疗所致脑出血等。一、临床表现1.基底节区出血约占全部脑出血的70%,其中以壳核出血最为常见，其次为丘脑出血、尾状核出血。由于此区出血常累及内囊，并以内囊损害体征为突出表现，故又称内囊区出血；壳核出血又称内囊外侧型出血，丘脑出血又称内囊内侧型出血。(1)壳核出血：系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致。表现为对侧肢体轻偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲(“三偏”)，优势半球出血常出现失语。凝视麻痹，呈双眼持续性向出血侧凝视。也可出现失用、体象障碍、记忆力和计算力障碍、意识障碍等。大量出血患者可迅速昏迷，反复呕吐,尿便失禁，在数小时内恶化，出现上部脑干受压征象，双侧病理征，呼吸深快不规则，瞳孔扩大固定，可出现去脑强直发作以至死亡。(2)丘脑出血：系丘脑膝状动脉和丘脑穿通动脉破裂所致。临床表现与壳核出血相似，亦有突发对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲等。但与壳核出血不同处为偏瘫多为均等或基本均等，对侧半身深浅感觉减退，感觉过敏或自发性疼痛;特征性眼征表现为眼球向上注视麻痹，常向内下方凝视、眼球会聚障碍和无反应性小瞳孔等；可有言语缓慢而不清、重复言语、发音困难、复述差等丘脑性失语及记忆力减退、计算力下降、情感障碍、人格改变等丘脑性痴呆；意识障碍多见且较重，出血波及丘脑下部或破入第三脑室可出现昏迷加深、瞳孔缩小、去皮质强直等中线症状。本型死亡率较高。(3)尾状核头出血：较少见，临床表现与蛛网膜下腔出血相似，常表现为头痛、呕吐，有脑膜刺激征，无明显瘫痪，可有对侧中枢性面、舌瘫。有时可因头痛在CT检查时偶然发现。2.脑干出血脑桥是脑干出血的好发部位，偶见中脑出血,延髓出血极少见。(1)脑桥出血：表现为突然头痛、呕吐、眩晕、复视、注视麻痹、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等。出血量较大时,患者很快进入意识障碍、针尖样瞳孔、去大脑强直、呼吸障碍，并可伴有高热、大汗、应激性溃疡等；出血量较少时可表现为一些典型的综合征，如Foville综合征、Millard-Gubler综合征和闭锁综合征等。(2)中脑出血：表现为突然出现复视、上睑下垂；一侧或两侧瞳孔扩大、眼球不同轴、水平或垂直眼震、同侧肢体共济失调，也可表现为Weber综合征或Benedikt综合征；严重者很快出现意识障碍、去大脑强直。(3)延髓出血：重症表现为突然出现意识障碍，血压下降，呼吸节律不规则，心律失常，继而死亡。轻症可表现为不典型的Wallenberg综合征。3 .小脑出血小脑出血好发于小脑上动脉供血区，即半球深部齿状核附近，发病初期患者大多意识清楚或有轻度意识障碍，表现为眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍等，但无肢体瘫痪是其常见的临床特点；轻症者表现出一侧肢体笨拙、行动不稳、共济失调和眼球震颤，无瘫痪；两眼向病灶对侧凝视，吞咽及发音困难，四肢锥体束征，病侧或对侧瞳孔缩小、对光反射减弱；晚期瞳孔散大，中枢性呼吸障碍，最后枕大孔疝死亡；暴发型则常突然昏迷，在数小时内迅速死亡。如出血量较大，病情迅速进展，发病时或发病后1224小时出现昏迷及脑干受压征象，可有面神经麻痹、两眼凝视病灶对侧、肢体瘫痪及病理反射出现等。4 .脑叶出血脑叶出血也称为皮质下白质出血，可发生于任何脑叶。一般症状均略轻，预后相对较好。脑叶出血除表现为头痛、呕吐外，不同脑叶的出血，临床表现亦有不同。(1)额叶出血：前额疼痛、呕吐、痫性发作较多见；对侧偏瘫、共同偏视、精神异常、智力减退等；优势半球出血时可出现Broca失语。(2)顶叶出血：偏瘫较轻，而对侧偏身感觉障碍显著；对侧下象限盲；优势半球出血时可出现混合性失语，左右辨别障碍，失算、失认、失写(格斯特曼综合征)。(3)颗叶出血：表现为对侧中枢性面、舌瘫及上肢为主的瘫痪；对侧上象限盲；有时有同侧耳前部疼痛；优势半球出血时可出现Wernicke失语；可有颗叶癫痫、幻嗅、幻视。(4)枕叶出血：主要症状为对侧同向性偏盲，并有黄斑回避现象，可有一过性黑蒙和视物变形；有时有同侧偏瘫及病理征。5,脑室出血脑室出血一般分为原发性和继发性两种。原发性脑室出血为脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血，较为少见，占脑出血的3%5%。继发性者是由于脑内出血量大，穿破脑实质流入脑室，常伴有脑实质出血的定位症状和体征。根据脑室内血肿大小可将脑室出血分为全脑室积血（I型）、部分性脑室出血（II型）以及新鲜血液流入脑室内，但不形成血凝块者（In型）3种类型。I型因影响脑脊液循环而急剧出现颅内压增高、昏迷、高热、四肢弛缓性瘫痪或呈去皮质状态，呼吸不规则。II型及HI型仅有头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性，无局灶性神经体征。出血量大、病情严重者迅速出现昏迷或昏迷加深，早期出现去皮质强直,脑膜刺激征阳性。常出现丘脑下部受损的症状及体征，如上消化道出血、中枢性高热、大汗、应激性溃疡、急性肺水肿、血糖增高、尿崩症等，病情多严重，预后不良。二、辅助检查1.血常规及血液生化检查白细胞可增多，超过IOX109/L者占60%80%,甚至可达（1520）×109/L,并可出现蛋白尿、尿糖、血尿素氮和血糖浓度升高。2. 脑脊液检查脑脊液（CSF）压力常增高，多为血性脑脊液。应注意重症脑出血患者，如诊断明确，不宜行腰穿检查，以免诱发脑疝导致死亡。3. CT检查CT检查可显示血肿部位、大小、形态，是否破入脑室，血肿周围有无低密度水肿带及占位效应、脑组织移位等。24小时内出血灶表现为高密度，边界清楚。48小时以后，出血灶高密度影周围出现低密度水肿带。4. 数字减影血管造影（DSA）检查对血压正常疑有脑血管畸形等的年轻患者，可考虑行DSA检查，以便进一步明确病因，积极针对病因治疗，预防复发。脑血管DSA对颅内动脉瘤、脑血管畸形等的诊断，均有重要价值。颈内动脉造影正位像可见大脑前、中动脉间距在正常范围，豆纹动脉外移。5. MRI检查MRl具有比CT更高的组织分辨率，且可直接多方位成像，无颅骨伪影干扰，又具有血管流空效应等特点，使对脑血管疾病的显示率及诊断准确性比CT更胜一筹。CT能诊断的脑血管疾病，MRI均能做到；而对发生于脑干、颗叶和小脑等的血管性疾病，MRI比CT更佳；对脑出血、脑梗死的演变过程，MRI比CT显示更完整；对CT较难判断的脑血管畸形、烟雾病等，MRI比CT更敏感。6. TCD检查多普勒超声检查最基本的参数为血流速度与频谱形态。血流速度增加可表示高血流量、动脉痉挛或动脉狭窄；血流速度减慢则可能是动脉近端狭窄或循环远端阻力增高的结果。三、诊断要点脑出血的诊断要点为：多为中老年患者。多数患者有高血压病史，因某种因素血压急骤升高而发病。起病急骤，多在兴奋状态下发病。有头痛、呕吐、偏瘫，多数患者有意识障碍，严重者昏迷和脑疝形成。脑膜刺激征阳性。多数患者为血性脑脊液。头颅CT和MRl可见出血病灶。四、治疗原则1.保持呼吸通畅注意气道管理，清理呼吸道分泌物，保证正常换气功能，有肺部感染时应用抗生素，必要时气管切开。2.降低颅内压可选用20%甘露醇125250mL静脉滴注，每68小时1次和（或）甘油果糖注射液25OnIL静脉滴注，12小时1次或每日1次。吠塞米2040mg静脉注射，每6小时、8小时或12小时1次。也可根据病情应用白蛋白5IOg静脉滴注，每日1次。3 .血压的管理应平稳、缓慢降压，不能降压过急、过快，否则易致脑血流灌注不足，出现缺血性损害加重病情。4 .高血压性脑出血的治疗可不用止血药。有凝血障碍的可酌情应用止血药，如巴曲酶、6-氨基己酸、氨甲苯酸等。5,亚低温疗法应用冰帽等设备降低头部温度，降低脑耗氧量，保护脑组织。6 .中枢性高热者的治疗可物理降温。7 .预防性治疗下肢静脉血栓形成及肺栓塞建议穿弹力袜进行预防。8 .防治并发症脑出血的并发症有应激性溃疡、电解质紊乱等。可根据病情选用质子泵阻滞药（如奥美拉嗖等）或H2受体阻滞药（如西咪替丁、法莫替丁等），根据患者出入量调整补液量，并补充氯化钾等，维持水电解质平衡，痫性发作可给予地西泮1020mg缓慢静脉注射或苯巴比妥钠100200mg肌内注射控制发作，一般不需长期治疗。9 .外科手术治疗必要时进行外科手术治疗。对于内科非手术治疗效果不佳，或出血量大，有发生脑疝征象的，或怀疑为脑血管畸形引起出血的，可外科手术治疗(去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、钻孔血肿抽吸术、脑室外引流术、微创穿刺颅内血肿碎吸引流术等)。手术指征：基底节中等量以上出血(壳核出血230mL,丘脑出血215mL)。小脑出血，IOmL或直径，3cm或出现明显脑积水。重症脑室出血。五、护理评估1.健康史(1) 了解患者的既往史和用药情况：询问患者既往是否有原发性高血压、动脉粥样硬化、高脂血症、血液病病史。询问患者曾经进行过哪些治疗，目前用药情况怎样,是否持续使用过抗凝血、降血压等药物，发病前数日有无自行停服或漏服降压药的情况。(2)询问患者的起病情况：了解起病时间和起病形式，询问患者起病时间，当时是否正在活动，或者是在生气、大笑等情绪激动时，或者是在用力排便时。脑出血患者多在活动和情绪激动时起病，临床症状常在数分钟至数小时内达到高峰，观察患者意识状态，重症患者数分钟内可转入意识模糊或昏迷。询问患者有无明显的头晕、头痛等前驱症状,大多数脑出血患者病前无预兆，少数患者可有头痛、头晕、肢体麻木等前驱症状。了解有无头痛、恶心、呕吐等伴随症状，脑出血患者因血液刺激以及血肿压迫脑组织引起脑组织缺血、缺氧，发生脑水肿和颅内压增高，可致剧烈头痛和喷射状呕吐。(3) 了解患者的生活方式和饮食习惯：询问患者工作与生活情况，是否长期处于紧张忙碌状态，是否缺乏适宜的体育锻炼和休息时间。脑出血患者常在活动和情绪激动时发病。询问患者是否长期摄取高盐、高胆固醇饮食，高盐饮食可致水钠潴留，使原发性高血压加重；高胆固醇饮食与动脉粥样硬化密切相关。询问患者是否有嗜烟、酗酒等不良习惯以及家族卒中病史。2 .身体状况(1)观察患者的神志、瞳孔和生命体征情况：观察神志是否清楚，有无意识障碍及其类型，无论轻症或重症脑出血患者起病初时均可以意识清楚，随着病情加重，意识逐渐模糊，常常在数分钟或数十分钟内神志转为昏迷。观察瞳孔大小及对光反射是否正常，瞳孔的大小与对光反射是否正常，与出血量、出血部位有密切关联，轻症脑出血患者瞳孔大小及对光反射均可正常；“针尖样”瞳孔为脑桥出血的特征性体征；双侧瞳孔散大可见于脑疝患者；双侧瞳孔缩小、凝视麻痹伴严重眩晕，意识障碍呈进行性加重，应警惕脑干和小脑出血的可能。观察生命体征的情况，重症脑出血患者呼吸深沉带有鼾声，甚至呈潮式呼吸或不规则呼吸；脉搏缓慢有力，血压升高；当脑桥出血时，丘脑下部对体温的正常调节被阻断而使体温严重上升，甚至呈持续高热状态。如脉搏增快，体温升高，血压下降，则有生命危险。（2）观察有无神经功能受损：观察有无“三偏征”,大脑基底核为最常见的出血部位，当累及内囊时，患者常出现偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。了解有无失语及失语类型,脑出血累及大脑优势半球时，常出现失语症。有无眼球运动及视力障碍，除了内囊出血可发生“偏盲”外，枕叶出血可引起皮质盲；丘脑出血可压迫中脑顶盖，产生双眼上视麻痹而固定向下注视；脑桥出血可表现为交叉性瘫痪，头和眼转向非出血侧，呈“凝视瘫肢”状；小脑出血可有面神经麻痹，眼球震颤、两眼向病变对侧同向凝视。检查有无肢体瘫痪及瘫痪类型，除内囊出血、丘脑出血和额叶出血引起“偏瘫”外，脑桥小量出血还可引起交叉性瘫痪，脑桥大量出血（血肿5mL）和脑室大出血可迅即发生四肢瘫痪和去皮质强直发作。其他，颗叶受累除了发生Wernicke失语外，还可引起精神症状；小脑出血则可出现眩晕、眼球震颤、共济失调、步态不稳、吞咽障碍。3 .心理-社会状况评估脑出血患者是否因有偏瘫、失语等后遗症，而产生抑郁、沮丧、烦躁、易怒、悲观失望等情绪反应；评估这些情绪是否对日后生活有一定的影响。六、护理诊断1 .并发症压疮、吸入性肺炎、泌尿系感染、深静脉血栓。2 .生活自理能力缺陷与脑出血卧床有关。3,潜在并发症脑疝、上消化道出血。4 .其他问题吞咽障碍、语言沟通障碍。七、护理措施1.一般护理患者绝对卧床休息4周，抬高床头15。30。，以促进脑部静脉回流，减轻脑水肿；取侧卧位或平卧头侧位，防止呕吐物反流引起误吸。脑出血急性期患者应尽量就地治疗，避免不必要的搬动，并注意保持病房安静，严格限制探视。翻身时，注意保护头部，动作宜轻柔缓慢，以免加重出血，避免咳嗽和用力排便。神经系统症状稳定4872小时后，患者即可开始早期康复锻炼，但应注意不可过度用力或憋气。恢复期的康复训练不可急于求成，应循序渐进、持之以恒。5 .饮食护理急性期患者给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，并限制钠盐摄入(<3gd)o有意识障碍、消化道出血的患者宜禁食2448小时，然后酌情给予鼻饲流质，如牛奶、豆浆、藕粉、蒸蛋或混合匀浆等，每日45次，每次约20OnIL。恢复期患者应给予清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素食物，戒烟酒，忌暴饮暴食。6 .症状护理(1)对神志不清、躁动或有精神症状的患者，床应加护栏，并适当约束，防止跌伤。(2)注意保持呼吸道通畅：及时清除患者口鼻分泌物，轻拍患者背部，以促进痰痂的脱落排出，但急性期应避免刺激咳嗽，必要时可给予负压吸痰、吸氧及定时雾化吸入。(3)协助患者完成生活护理：按时翻身，保持床单干燥整洁，保持皮肤清洁卫生，预防压疮的发生；如有闭眼障碍的患者，应涂四环素眼膏，并用湿纱布盖眼，保护角膜；昏迷和鼻饲患者应做好口腔护理，每日2次。有尿便失禁的患者，注意及时用温水擦洗外阴及臀部，保持皮肤清洁、干燥。(4)有吞咽障碍的患者，喂饭喂水时不宜过急，遇呕吐或反呛时应暂停喂食喂水，防止食物呛入气管引起窒息或吸入性肺炎，对昏迷等不能进食的患者可酌情予以鼻饲流质。(5)注意保持瘫痪肢体功能位置，防止足下垂，被动运动关节和按摩患肢，防止手足挛缩、变形及神经麻痹，病情稳定后应尽早开始肢体功能锻炼和语言康复训练，以促进神经功能的早日康复。(6)中枢性高热的患者先行物理降温，如温水擦浴、乙醇浴、冰敷等，效果不佳时可给予退热药，并注意监测和记录体温的情况。(7)密切观察病情，尤其是生命体征、神志、瞳孔的变化，及早发现脑疝的先兆表现，一旦出现，应立即报告医生及时抢救。7 .用药护理告知药物的作用与用法，注意观察药物的疗效与不良反应，发现异常情况，及时报告医生处理。(1)颅内高压使用20%甘露醇静脉滴注脱水时，要保证绝对快速输入，20%的甘露醇50100mL要在1530分钟内滴完，注意防止药液外漏，并注意尿量与血电解质的变化,尤其应注意有无低钾血症发生。患者每日补液量可按尿量加500mL计算，在15002000mL以内，如有高热、多汗、呕吐或腹泻者，可适当增加入液量。每日补钠5070mmolL,补钾4050mmolL0防止低钠血症，以免加重脑水肿。(2)严格遵医嘱服用降压药，不可骤停和自行更换，亦不宜同时服用多种降压药，避免血压骤降或过低致脑供血不足。应根据患者的年龄、基础血压、病后血压等情况判定最适血压水平，缓慢降压，不宜使用强降压药(如利舍平)。(3)用地塞米松消除脑水肿时，因其易诱发上消化道应激性溃疡，应观察有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、便血等，注意胃内容物或呕吐物的性状，以及有无黑便；鼻饲流质的患者，注意观察胃液的颜色是否为咖啡色或血性,必要时可做隐血试验检查，如发现异常及时通知医生处理。(4)躁动不安的患者可根据病情给予小量镇静、镇痛药；患者有抽搐发作时，可用地西泮静脉缓慢注射，或苯妥英钠口服。8 .心理护理主动关心患者与家属，耐心介绍病情及预后,消除其紧张焦虑、悲观抑郁等不良情绪，保持患者及家属情绪稳定，积极配合抢救与治疗。八、健康指导1.避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒、抑郁等不良情绪，保持正常心态。9 ,给予低盐低脂、适量蛋白质、富含维生素与纤维素的清淡饮食，多吃蔬菜、水果，少食辛辣刺激性强的食物，戒烟酒。10 生活有规律，保持排便通畅，避免排便时用力过度和憋气。11 坚持适度锻炼，避免重体力劳动。如坚持做保健体操、慢散步、打太极拳等。12 尽量做到日常生活自理，康复训练时注意克服急于求成的心理，做到循序渐进、持之以恒。13 定期复查血压、血糖、血脂、血常规等项目，积极治疗原发性高血压、糖尿病、心脏病等原发疾病。如出现头痛、呕吐、肢体麻木无力、进食困难、饮水呛咳等症状时需及时就医。