老年ESRD患者的肾脏替代治疗BPF 2023.docx

老年ESRD患者的肾脏替代治疗BPF2023剖析现状一一老年患者肾脏替代治疗概况我国老年人数量在全球位列第一，CKD发病率呈逐年升高趋势，并随年龄的增大而升高。国外研究显示,6570岁的老年人CKD发生率为24.2%38.0%.我国流行病学调查显示l70岁以上的老年CKD的发生率约为普通人群的2倍。终末期肾病（ESRD）患者肾脏替代治疗模式包括血液透析、腹膜透析和肾移植。数据显示，美国6574岁的ESRD患者约89.4%接受血液透析，8.7%接受腹膜透析；我国透析患者也以血液透析为主（图1）。随着老年透析患者所占比例逐渐升高，其血液净化治疗正面临极大挑战。近年中国透析患者数量201420152016201720182019202020211000000900000800000700000600000500000400000300000200000100000OttR2OI4<%)20l*%)2OI6(%)20i7(%>2OI8<%)2019(%)2020(%)2021(%)HDJJ9741KS6.5)MS*86J)44743*8")SloK)I(S5&S793SK8S.9)632688&0169273“眠9)749S7J1S5.6)tt>M2I1(1X5)6I5S3<IJJII72149(14.5»8686SH&2)948%414,0103348(14.0)14Om)I26J72H44)珞效3929594466385I95M46IIJ32674277736001»06759rSW图1.2014年2021年我国透析患者数量老年患者血液净化治疗有其特殊性，在选择血液净化方式和血管通路时，需要考虑患者的共存疾病、估计寿命、生活质量、个人意愿和能力以及社会支持等。然而，真实世界中老年患者参与透析决策仍不足，故较差的决策经验带来较低的治疗满意度。对多数老年透析患者而言，仅提供固定的最低尿素清除指数（Kt/v）可能不适合，即每周Kt/V1.7并不能评估透析的充分性，而是需要根据其临床情况、生命阶段和主要矛盾进行更多的个性化透析治疗决策。一项荟萃分析显示，老年ESRD患者透析后1年生存率仅为73%,这一数值仅略高于接受保守治疗的患者（71%）,由于研究之间存在明显的异质性，加之保守治疗组样本较少，其可信度存疑止匕外，老年透析患者易发生低血压、营养不良、感染及心脑血管疾病等并发症。老年患者肾脏替代治疗详解之一血液透析目前，提高我国生存率是ESRD透析患者的首要任务。影响血液透析品质的因素有很多：患者因素包括年龄、种族、原发病、并发症（贫血、高血压、心血管事件、酸中毒等）；透析技术因素包括血管通路、透析模式、透析剂量、透析时机、抗凝方式等。一项研究表明，残尿量的降低是导致血透死亡的主要危险因素。血液透析模式中夜间长时透析与日间短时透析可以提高老年血液透析患者的生存率。夜间长时透析可降低透析中高血压及低血压的发生率，改善心脏功能，有效降低血磷，并能减少透析后疲乏、低血压、瘙痒、头晕、头痛、食欲下降等并发症，透析后恢复时间也明显缩短。血管通路方面，70岁的患者中，动静脉内瘦的死亡风险低于人造血管和中心静脉导管，老年血透患者仍以自体动静脉内瘦作为首选通路，但老年人远端瘦的成功率相对较低（挠动脉-头静脉内屡的1年通畅率66%,肱动脉-头静脉内瘦81%）,可考虑首选上臂动静脉内瘦。另外有数据显示，严重危及生命的脓毒症患者使用导管透析比动静脉内瘦或人造血管动静脉内屡有更高的导管相关感染风险，且动静脉内瘦感染率低于人造血管动静脉内屡。目前尚不清楚动静脉内屡的相关获益是否可扩大至预期寿命较短的老年患者。老年患者肾脏替代治疗详解之二一一腹膜透析大多数研究表明，老年患者腹膜透析疗效不劣于非老年。与年轻患者相比，老年腹膜透析患者合并腹膜炎的治愈率、导管去除率、转血液透析、住院率以及病死率相似（图2）。在老年腹膜透析患者中，体重指数可能是一个保护因素，每增加1个单位，死亡风险就会降低约1%。一项来自日本的数据发现，与1995年相比，近20年来超高龄透析组（90岁）的生存率仍未明显改善，因此推断对于90岁或90岁以上的患者，停止或退出透析并在不进行透析治疗的情况下提供保守治疗可能是一个重要的选择网。老年腹膜透析患者面临较多问题，如果有足够的护理和支持，腹膜透析可以取得成功。这不研究鳍入了2011年1月至2014年12月间发生腹膜炎的所有成年PD患赤老年人定义为PD起始时为65岁共发生377例腹膜炎，其中老年患者126例，*年患者168例与年轻患者相比，老年腹膜透析息赤合并腹膜炎的治套率相近，导管去除率就低，朴HD、复发率、住院率和死亡率也相似恐KlDNEYC.INSTITUTE老年患者肾脏替代治疗详解之三肾移植既往认为对高龄尿毒症患者（超过60岁）手术风险大，感染和心脑血管并发症多，不适于肾移植治疗。近几年来，随着手术技术的日益精湛、护理水平的日益提高及各种新型免疫抑制剂的应用，国内外的资料报道证明高龄患者同样适合进行肾移植手术。国外一组数据显示，20012011年，65岁等待肾移植患者从5676增长到17016,几乎增加了2倍，占所有等待肾移植人群的比例从12.2%上升到19.7%9（图3）。老年活体肾移植存活率与多个风险因素相关，尤其是老年肝炎（肝功能损害）患者应该谨慎选择移植。经评估适合移植的老年患者，肾移植10年生存率与非老年患者比较并无统计学差异1叫另外一项研究表明，肾移植在65岁以上ESRD患者中是安全可行的，具有良好的移植物存活率，年龄越大生存或存活率相对越低】。2001-20114-,*5岁等待移植息不从5676增长到I7M16,占所有等待督移植人碑从12.2%上升到19.7。ftft.L3CtMthebu!ctnatpUct3t7hag（八）kpogCfs<Utfbyaftf11n*ft)(<weOFTWSn*XltAnmMh3U*tpo<f)PiaiLIllraaplBatM>aKcin*28(2014)-14图365岁等待肾移植的患者明显增多总结中国老年人比例逐年上升，老年ESRD患者也逐渐增多，其肾脏替代治疗也面临挑战。老年患者因其特殊性，选择血液透析模式和血管通路方式时需要考虑估计寿命、患者个人意愿及生活质量以及监护人员等。血液透析模式中夜间长时透析与日间短时透析可以提高老年血液透析患者的生存率；血管通路方面，老年血透患者仍以自体动静脉内屡作为首选通路。老年患者腹膜透析不劣于非老年，是老年慢性肾衰竭患者一种较好的肾脏替代治疗选择。对于老年尿毒症患者，肾移植也是一种较好选择；超高龄老年患者选择透析或保守治疗还需进一步研究。参考文献1.LuxiaZhang,etal.Lancet2012;379:815-822.2.FooteC1etal.Nephrology(Carlton).2016Mar;21(3):241-53.3.CornelisT1etal.SeminDial.2011;24:645-52.4.LazaridesMKzetal.JVascSurg2007;45:420-6.5.MureaM；etal.JVascAcess.2016;17(5);386-391.6.HtayH,etal.PeritDialInt.2019Mar-Apr;39(2):163-168.7.FrancoMRG,etalJBrasNefrol.2017Jul-Sep;39(3):267-274.8.SakuraiSzetal.BloodPurif.2019;47Suppl2:95-105.9.PaulL.Tso.TransplantationReviews28(2014)6-14.10.NittaKzetal.ContribNephrol.2018;195:102-109.11.GLAdanizetal.TransplantProc.2019Jan-Feb;51(1):132-135.