肿瘤专科医院镇痛科病房诊疗工作常规.docx

肿瘤专科医院镇痛科病房诊疗工作常规一、全面疼痛评估入院后8小时内行全面疼痛评估并进行相应病历记录。如评估发现病因与肿瘤急症相关，应立即行肿瘤急症的针对性治疗（如抗生素、激素等）并同时行镇痛治疗，需要转科的（如手术、放疗、化疗、介入等）应立即联系相关科室行专科治疗。在患者入院72小时内或当患者出现疼痛部位、疼痛强度、疼痛性质、爆发痛发作情况、疼痛加重和减轻相关因素、疼痛治疗不良反应发生明显变化时应进行再次全面评估，原则上不少于每月2次。全面疼痛评估包括以下九项。（一）疼痛病史1.疼痛部位及范围、牵涉痛的位置、疼痛有无放射，并在人体示意图上标明。2 .疼痛强度评分：应对疼痛强度进行量化评估，包括“过去一周最严重的疼痛程度”、“过去24小时最严重的疼痛程度”、“过去24小时最常见的疼痛程度"、"过去24小时最轻微的疼痛程度”、“当前的疼痛程度”、“静息时的疼痛程度”、“活动时的疼痛程度”。疼痛量化评估通常使用数字分级法（NRS）.面部表情评估量表法及主诉疼痛程度分级法（VRS）等三种方法。对于语言表达能力障碍的患者，还应通过多种途径进行疼痛评估，包括面部表情及行为观察、家属或护理员描述、对镇痛药物和非药物治疗反应的评估等。3 .疼痛性质：(1)伤害感受性的躯体性疼痛常表现为酸痛、刺痛、搏动样疼痛和压榨样疼痛。(2)伤害感受性的内脏性疼痛常表现为痉挛样、绞痛、胀痛、牵拉样、钝痛、游走样痛。(3)神经病理性疼痛常表现为刀割样、麻刺样、撕裂样、束带样、伴耳鸣的耳痛、电击样痛。4 .时间：持续性还是间歇性或持续性疼痛间歇性加重、发作频率、发作时间、持续时间、缓解时间。5 .发作、加重和缓解因素以及疼痛发作时的伴随症状:(1)导致疼痛发作或加重的因素有：季节、天气、体位、活动或静止、用药、饮食、排尿、排气和排便、咳嗽、全身不适、失眠、乏力、焦虑、精神孤独、社会隔离、恐惧、愤怒、悲观、抑郁、厌倦，女性还有月经、妊娠等因素；(2)导致疼痛减轻的因素有：体位、活动或静止、用药、饮食、排尿、排气和排便、睡眠改善、友谊、精神放松、其他症状缓解、积极主动活动、焦虑减轻、情绪改善等。(3)疼痛发作时的伴随症状：头晕、视线模糊、耳鸣、眩晕、恶心呕吐、心慌、心悸、畏寒、发热等。6 .疼痛对生活的影响：可采用“简明疼痛量表（MPQ）”来评估。MPQ包括7个方面（日常活动、情绪、行走能力、正常工作及家务、与他人的关系、睡眠、生活享受）。7 .疼痛治疗史：目前的疼痛治疗计划：包括药物和非药物治疗手段。如正在用药，应了解镇痛药的种类、剂量、给药途径、用药间隔、治疗效果和相关不良反应等。既往的疼痛治疗经过：包括药物和非药物治疗手段。如应用药物，应了解用药原因、持续时间、镇痛药的种类、剂量、给药途径、用药间隔、治疗效果、相关不良反应和停药原因等。8 .家庭和社会支持程度以及患者心理因素对疼痛的影响：了解家属、亲戚、同事等其他人员的理解和支持、患者当前的心理状态（可应用抑郁量表、焦虑量表、情感与疼痛多元量表等进行检测来明确心理因素与疼痛的关系），有无药物滥用、吸毒、嗜烟、酗酒等不良嗜好，必要时请心理学专科会诊及治疗。9其他与疼痛相关的问题：疼痛对于患者及家属的影响,患者及家属对疼痛和镇痛用药相关知识的了解和看法，社会文化、风俗习惯、宗教信仰、婚姻状况、经济水平、社会地位、受教育程度、职业、种族等对疼痛的影响，患者对疼痛治疗的目标和期望（包括生活质量和功能需求），患者对疼痛治疗的顾虑等。（二）肿瘤病史了解肿瘤类型、病变范围、治疗方法和治疗经过（包括目前的和既往的外科治疗、放射治疗、化学治疗、生物治疗、热疗、靶向治疗、介入治疗、放射性同位素治疗、中医治疗等），并了解癌症、癌症相关病变及癌症治疗所导致的问题，包括呼吸系统（呼吸困难、咳嗽、胸腔积液等）、循环系统（心悸、心律失常、心包积液、高血压或低血压等）、消化系统（纳差、恶心呕吐、便秘、腹泻、吞咽困难、腹腔积液、肠梗阻、肠激惹综合征等）、泌尿及生殖系统（排尿困难、尿储留、尿失禁、膀胱痉挛、血尿、性功能异常等）、神经系统（脑转移、脊髓压迫、高颅压、头痛等）、其他相关症状（疲劳、褥疮、皮肤瘙痒、带状疱疹、肿瘤外侵、感染等）。（三）既往史其他基础疾病和治疗状况、其他慢性疼痛和治疗状况、手术外伤史、长期用药史（注意激素类药物）、过敏史等。（四）个人史神经症及精神病史、药物滥用史、吸毒史、嗜烟史、酗酒史等。（五）家族史家族中有无偏头痛、结核、强直性脊柱炎、肿瘤、精神病、药物或毒物成瘾等类似疾病史。（六）体格检查肿瘤患者的疼痛分为癌性疼痛和非癌性疼痛，应在常规内科检查的基础上进行下列疼痛专科检查。1.疼痛部位及神经系统检查【头面部检查】包括头颅、面颊、五官、脑神经等检查，应特别注意寻找压痛点、扳机点的检查。脑神经检查如下：脑神经共分12对，单纯感觉神经有嗅、视及位听神经，单纯运动神经有动眼、滑车、展、面、副、舌下神经，混合神经有三叉、舌咽、迷走神经。(1)嗅神经检查：嗅神经损伤表现为嗅觉减退或丧失，见于创伤、前颅凹肿瘤、颅底脑膜结核和鼻黏膜炎症或萎缩等。(2)视神经检查：视神经损伤表现为视力和视野检查，视力下降和/或视野缺损、异常，见于视神经通路肿瘤浸润或压迫等。(3)动眼神经检查：动眼神经损伤表现为上睑下垂，眼球向内、上、下方向活动受限，瞳孔散大，对光反应及调节反应消失，头向健侧歪斜，见于动眼神经通路肿瘤浸润或压迫等。(4)滑车神经检查：滑车神经损伤表现为眼球不能向下外方向运动，伴有复视，头呈特殊位，呈下须向下、头面向健侧的姿势，见于滑车神经通路肿瘤浸润或压迫等。(5)三叉神经检查：三叉神经分为眼支、上颌支及下颌支。三叉神经损伤表现为睑裂以上皮肤感觉障碍，角膜反射消失，见于眼支损伤；患侧下睑至上唇皮肤、上颌牙齿、牙龈及硬腭黏膜的感觉障碍，见于上颌神经损伤；患侧下颌牙齿、牙龈及舌前2/3和下颌皮肤的感觉障碍，并有患侧咀嚼肌的运动障碍见于下颌支损伤。(6)展神经检查：展神经损伤表现为眼内斜视，不能外展，并有复视，见于桥脑肿瘤、鼻咽癌、海绵窦内动脉瘤及眶上裂区肿瘤浸润或压迫等。(7)面神经检查：面神经损伤表现为睑裂、鼻唇沟、口角偏向健侧，皱眉、闭眼、露齿、鼓腮等动作障碍，患眼常有暴露性角膜炎，见于颅中窝肿瘤浸润或压迫等。(8)位听神经检查：位听神经由蜗神经和前庭神经两部分组成。位听神经完全损伤时，表现为伤侧耳聋及前庭功能的丧失；部分损伤时，可出现眩晕、眼球震颤和听力障碍。(9)舌咽神经检查：舌咽神经损伤表现为同侧舌后1/3味觉丧失，舌根及咽峡区痛觉消失，同侧咽肌力弱及腮腺分泌明显障碍，张口腭垂偏斜、两侧软腭高度不一致，发“啊”音时两侧软腭上抬无力、吞咽困难、声音嘶哑、饮水呛咳，见于格林-巴利综合征、脑干肿瘤、鼻咽癌脑转移、颅底颈静脉孔区肿瘤及恶性肿瘤颅底转移浸润或压迫等。(10)迷走神经检查：迷走神经损伤表现为发“啊”音时两侧软腭上抬无力或腭垂偏斜，见于颅底肿瘤、颈静脉孔区肿瘤、延髓区肿瘤浸润或压迫等。(11)副神经检查：副神经损伤表现为胸锁乳突肌及斜方肌萎缩、斜颈、垂肩、转头及抬肩无力，见于颈部淋巴结结核、颈部恶性肿瘤、枕骨大孔区及桥小脑角区肿瘤等浸润或压迫等。(12)舌下神经检查：单侧性舌下神经麻痹时病侧舌肌瘫痪，伸舌时舌尖偏向患侧，病侧舌肌萎缩；两侧舌下神经麻痹则舌肌完全瘫痪，舌位于口腔底不能外伸，并有言语、吞咽困难。伸舌偏斜常见于脑血管病变，合并舌缘两侧厚薄不均及颤动等见于舌下神经核病变。【颈项部】(1)一般检查：病人取坐位，头略前屈，观察病人颈部皮肤情况及有无包块、注意颈部姿势及头位，寻找压痛点及肿块。并自颈2到颈7逐一检查棘突有无偏斜，棘间隙有无变窄，棘突、棘旁有无压痛、放射痛，颈部肌群有无条索硬结，枕神经有无压痛，甲状腺、颈部淋巴结有无肿大，气管是否居中。(2)颈椎正常活动范围有无异常。(3)特殊试验：1）椎间孔挤压试验：阳性见于颈神经根炎、颈椎间盘突出或颈椎骨转移等。2）臂丛神经牵拉试验：阳性见于颈椎病、肿瘤侵犯压迫臂丛神经等。3）引颈试验：阳性见于颈椎病等。4）压顶试验：阳性见于颈神经根炎、颈椎间盘突出或颈椎骨转移等。【肩部及上肢检查】（1）一般检查：暴露双肩，观察双肩外形是否对称，上肢有无畸形、肿胀，皮肤的颜色、湿度，毛发分布有无异常，有无静脉怒张，有无肝掌、蜘蛛痣，检查皮肤温度，检查痛觉、温度觉、触觉、肌力、肌张力有无异常，动脉搏动情况，有无压痛点及放射痛。（2）肩、肘、腕、指关节活动度有无异常，肢体长度及周径有无异常。（3）特殊试验：1）杜加氏征试验（搭肩试验）：阳性见于肩周炎、肩关节脱位和肩部肿瘤等。2）雅各逊征试验（肱二头肌阻抗试验）：阳性见于肱二头肌长头炎或腱鞘炎和肱骨近端肿瘤等。3）密勒征试验（腕伸肌紧张试验）：阳性见于网球肘、伸肌腱扭伤和肱骨远端肿瘤等。4）屈肌紧张试验：阳性见于肱骨内上踝炎和肱骨远端肿瘤等。5）拇指曲收试验：见于楼骨茎突腱鞘炎、槐骨远端肿瘤等。【胸、背、腹部检查】除常规内科检查外，应注意胸廓外形、呼吸活动度、胸廓活动度、胸壁皮肤和胸椎曲度，检查胸骨、肋骨、胸椎各棘突、棘间有无压痛、叩击痛和放射痛，有无结节、条索、肿块等。腹部检查基本同内科检查。【腰、舐、骼、臀部检查】主要包括三个体位的检查。（1）病人取站立位，观察脊椎外形有无侧凸，生理前凸是否正常存在，两侧舐棘肌、臀肌是否对称，骨盆是否倾斜，并检查腰椎正常运动范围有无异常。（2）患者取俯卧位，先检查脊柱弹性、有无手掌压痛并确定部位，再依次检查各棘突、棘间有无压痛、放射痛，并对比检查脊柱两侧棘肋角、腰3横突、骼腰角、臀上皮神经投影处、梨状肌下孔、麟骼关节、坐骨结节和坐骨神经干投影处是否有压痛或叩击痛。然后逐项进行下列特殊检查：1）股神经紧张试验：阳性见于股神经根（腰2,3,4神经根）受压、腰椎椎体或椎旁转移等。2）梨状肌紧张试验：阳性见于梨状肌综合征、臀部肿瘤等。3）伸腰试验：阳性见于腰椎间关节或腰肌病变，可排除撕骼关节病变。4）腰大肌挛缩试验（过伸试验）：阳性见于腰大肌脓肿、肿瘤、髓关节结核或肿瘤等。5）跟腱反射：减弱或消失见于末梢神经炎、神经根炎、能髓前脚灰质炎、肿瘤脊柱转移、骨关节病、肌营养不良等。（3）病人取仰卧位检查骼前上棘、耻骨联合等处有无压痛，并进行下列检查：1）屈颈试验：阳性见于腰舐神经根病变。2）直腿抬高试验：阳性见于腰椎间盘突出症、腰椎或椎旁肿瘤。3）健侧直腿抬高试验：阳性见于腰椎间盘突出症、腰椎或椎旁肿瘤。4）直腿抬高加强试验：阳性见于腰椎间盘突出症、腰椎或椎旁肿瘤。5）胫神经试验（弓弦试验）：阳性见于坐骨神经根性病变。6）仰卧挺腹试验：阳性见于腰椎间盘突出症、腰椎或椎旁肿瘤。7）梨状肌紧张试验（内旋雕试验）：阳性见于梨状肌病变。8）骨盆分离及挤压试验：阳性见于能骼关节病变、骼骨骨折或肿瘤。9）床边试验（撕骼关节分离试验）：阳性见于能骼关节病变。10）麟骼关节定位试验：阳性见于舐器关节病变。11）髓膝屈曲试验（骨盆回旋试验）：阳性见于腰部软组织损伤、劳损或腰椎间关节、腰能关节、舐骼关节病变；阳性可排除腰椎间盘突出症。12）“4”字试验（盘腿试验）：阳性见于落关节病变、舐骼关节病变、耻骨炎等。13）膝腱反射：减弱或消失见于椎间盘突出压迫坐骨神经；活跃或亢进见于颈胸部椎体转移压迫脊髓或中枢神经损害。14）足背伸肌力和伸距肌力试验：足背伸肌力减弱见于腰45及腰5髓1椎间盘突出、肿瘤导致腰5舐1神经根病变等，诲背伸肌力减弱见于腰45椎间盘突出、肿瘤导致腰5神经根病变等。15）足趾、足背及小腿的感觉：感觉减弱、消失、痛觉过敏或超敏见于腰能神经根病变等。16）下肢病理反射：阳性见于中枢神经系统损害。【骸及下肢检查】（1）一般检查：让病人立正姿势，观察骨盆有无倾斜,腰椎有无侧凸，膝关节有无畸形、肿胀以及双下肢皮肤颜色、出汗程度、静脉怒张、肿胀、畸形、肌肉萎缩等情况，再让患者做各种动作，如：下蹲、起立、落座、上床、穿鞋、脱袜、行走、跑跳等。观察患肢能否持重，步态是否均匀，有无跛行。检查髓部、膝部、踝部有无压痛点。并检查髓、膝、踝、趾关节运动范围有无异常。胫骨上段和股骨下段是骨肿瘤好发部位，一般呈偏心性肿大。骨肉瘤触感较软，皮温高，压痛明显。骨软骨瘤表面高低不平，触感坚硬，无压痛或轻度压痛。胫骨上段骨巨细胞瘤触诊乒乓球感，有压痛。（2）特殊试验：1）托马斯征（酸关节屈曲挛缩试验）：阳性见于髓关节屈曲挛缩畸形、酸关节炎症、结核、肿瘤等。2）大腿滚动试验：阳性见于髓关节炎症、结核、肿瘤、胫骨骨折及粗隆间骨折、股骨头缺血坏死等。3）“4”字试验（盘腿试验）：阳性见于骼关节病变、能骼关节病变、耻骨炎等。4）叩击试验：叩击足跟部或相应疼痛部位，不同部位疼痛说明相应部位病变，如虢关节处疼痛见于髓关节肿瘤、脱位、骨折，股骨颈肿瘤、骨折以及股骨头缺血坏死等，股骨痛见于股骨肿瘤、骨折等，膝关节痛见于膝关节病变，胫腓骨痛见于胫腓骨肿瘤、骨折等，踝关节痛见于踝关节病变等。5）浮游骸试验：阳性见于膝关节腔积液。6）骸骨摩擦试验：阳性见于膝关节病变。7）膝关节分离试验：阳性见于内侧副韧带、外侧半月板损伤或外侧副韧带、内侧半月板损伤，亦可见于膝关节肿瘤。8）跖骨头挤压试验：阳性见于跖骨肿瘤、跖痛病、扁平足等。注意：因癌痛患者一般身体情况较差，多伴强迫体位，有些疼痛特殊检查不适用于癌痛病人。上述体格检查主要根据患者主诉疼痛部位视情况选择一项或几项，务必尊重患者意愿并谨慎操作，防止因查体导致的人身伤害及医疗纠纷。2 .诊断性神经阻滞检查：即用局麻药将神经传导通路阻断使疼痛消除并明确诊断，用来检查疼痛来源，确定疼痛部位，如疼痛是来自骨骼、肌肉、筋膜、内脏；是神经性还是血管性；是来自感觉神经还是来自自主神经；是深部病变还是浅表部位引起的疼痛。通过诊断性神经阻滞检查还可以了解神经毁损的可行性。3 .其他相关检查（七）实验室及影像学检查1.一般检查：三大常规、血生化检查(怀疑骨性疼痛时应注意碱性磷酸酶、酸性磷酸酶、血清钙、血清磷值)、凝血功能、空腹血糖、心电图、胸片等。2.癌痛专科检查：视情况选择下列一种或几种组合检查。(1)红细胞沉降率，C-反应蛋白检查，碱性磷酸酶、酸性磷酸酶、血清钙、血清磷、抗“0”试验，类风湿因子凝集试验，尿酸检查，抗核抗体检查、HLA-B27检查、免疫球蛋白等，另外可根据情况行脑脊液检查、骨髓检查等，可协助诊断某些疼痛疾病。(2)肿瘤标志物在血清中的含量往往和肿瘤组织的生长、消退及转移有直接的定量关系，可作为肿瘤早期诊断、进展情况、预后的观察指标。癌痛多与肿瘤有关，因此肿瘤标记物的检查也很重要。一些常见肿瘤如：肺癌主要检测CEA.CAl25、NSE.CYFRA21-1,肝癌主要检测AFP,乳腺癌主要检测CEA.CA153,胃癌主要检测CEA、CA724,前列腺癌主要检测TPSA和f-PSA,结肠直肠癌主要检测CEA.CA24-2,胰腺癌主要检测CA199,卵巢癌主要检测CA125,睾丸癌主要检测AFP、hCG,宫颈癌主要检测SCC,骨髓癌主要检本周氏蛋白、B-M等。(3)肿瘤的组织病理学、细胞病理学以及免疫组化、流式组胞等病理学特殊技术检查。(4)B超、X线拍片、红外热像图、CT、MRI、PET-CT等影像学检查可帮助明确肿瘤及疼痛部位情况，B超、X线拍片、CLMRI还可以帮助了解进行疼痛介入治疗的可能性。(5)怀疑骨转移一般首选ECT检查。对于骨ECT扫描异常的患者,应针对可疑病灶进行X线拍片、CT或MRl检查，以确定是否有骨破坏并了解骨稳定性。必要时也可行PET-CT检查，可以早期发现骨转移，敏感性和特异性均很高。必要时可进行骨穿刺活检以明确诊断。(6)肌电图和神经传导试验有助于诊断多种周围神经损伤。脑电图有助于诊断颅内占位性病变、脑血管病变、癫痫、脑炎及脑外伤等。（八）诊断诊断应包括疼痛诊断、原发疾病及其并发症诊断、以及伴发疾病诊断。其中疼痛诊断应包括病因诊断和病理生理诊断，疾病诊断应符合国际疾病分类(ICDT0、ICD-9-CM-3)的规范要求。1 .病因诊断：(1)肿瘤直接相关的疼痛：肿瘤压迫或侵犯骨、神经、脊髓、血管、脑膜、内脏、软组织、皮肤、黏膜；空腔脏器的穿孔或梗阻；脑转移导致的颅内压升高等。(2)肿瘤治疗(放疗、化疗、手术等)或临床操作相关的疼痛：外科手术后(开胸术后、乳房切除术、颈部根治术、截肢术等）引起的神经损伤、疤痕痛、脏器粘连、幻肢痛等；化疗后引起的黏膜炎、痛性多发性神经病、栓塞性静脉炎、骨无菌性坏死等；放疗引起的周围神经损伤、纤维化、口腔炎、放射性脊髓炎等；类固醇治疗导致的假性风湿病等。（3）与肿瘤间接相关的疼痛：褥疮、便秘、肌筋膜痛、带状疱疹等相关性疼痛。（4）与肿瘤及其治疗无关的疼痛：血管性头痛、紧张性头痛、三叉神经痛、骨关节炎、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、椎间盘源性疼痛、痛风、糖尿病末梢神经痛、脑卒中痛等。其中，（1）、（2）、（3）属于癌性疼痛，（4）属于非癌性疼痛。2 .病理生理诊断：（1）伤害感受性疼痛（躯体性，内脏性，兼有性）。（2）神经病理性疼痛。（3）混合性疼痛（兼有伤害感受性和神经病理性）。二、制定治疗计划全面疼痛评估的最终目的是判断疼痛的病因和病理生理机制，根据患者临床情况和自身意愿，以功能需求和生活质量最优化为目标，制定医患双方共同决定的系统化和个体化的疼痛治疗方案，并在整个治疗期间动态评估疼痛，根据病情变化随时调整方案。所谓系统化治疗即根据患者病情和身体情况，综合应用手术、放疗、化疗、介入、物理和康复治疗、心理治疗、药物、中医针灸等治疗方式，进行病因治疗和/或对症治疗。所谓个体化治疗即综合考虑患者个体差异、经济条件、家庭及社会情况等，因病施治、因人施治，实施最适宜患者本人的治疗。肿瘤专科医院镇痛科治疗以微创介入治疗和药物治疗为主，治疗前应综合评价患者预期生存时间、体能状况、是否存在介入治疗指征、介入治疗的风险/收益比，是否存在抗肿瘤治疗指征，需要时应请相关科室会诊及转科，以对患者行最适宜的疼痛治疗。三、治疗肿瘤患者的疼痛约90%属于癌性疼痛，10%属于非癌性疼痛。将癌痛总的分为与肿瘤急症相关的癌痛和与肿瘤急症无关的癌痛。（一）与肿瘤急症相关的癌痛治疗1 .骨折或承重骨骨折先兆。2 ,脑转移。3 .硬膜外转移。4 .软脑膜转移。5 .与感染相关的疼痛。6 .内脏器官梗阻或穿孔（急腹症）。治疗：针对肿瘤急症进行治疗，如：病理性骨折的固定手术、肠梗阻的解除术或肠造樱术、脊髓受压、脑转移的放疗、化疗敏感肿瘤（恶性淋巴瘤、小细胞肺癌、卵巢癌、多发性骨髓瘤、白血病等）的化疗、上腔静脉综合征的放化疗及支架植入、感染的抗生素治疗等，同时应进行镇痛治疗。（二）与肿瘤急症无关的癌痛治疗首先，对于任何病期肿瘤患者任何强度评分的疼痛应该:考虑最佳非药物治疗方式，包括疼痛介入治疗、物理和康复治疗、心理治疗、中医针灸等；预防和治疗药物不良反应；对有特殊癌痛综合征的患者考虑增加辅助镇痛药物；对患者和家属提供社会心理支持；对患者及家属进行宣教。其次，应该根据疼痛评分来进行药物治疗：1 .阿片类药物未耐受的患者：定义：未使用过或以前用过或正在服用阿片类药物但服用剂量小于下列剂量或达到下列剂量但服用持续时间小于一周者：口服吗啡60mg日，口服羟考酮30mg日,口服氢吗啡酮8mg日,外用芬太尼透皮贴剂4.2mg或等效剂量其他阿片类药物。（1）疼痛评分13分：对于正在应用镇痛药物的患者如满足下列条件可不予更换：未违反用药原则，患者病情符合药物适应证，未违反药物禁忌证；无不可耐受之不良反应；治疗效果已达到患者对舒适度和功能需求的目标。对于没有应用镇痛药物者，可考虑应用非备体类抗炎镇痛药或对乙酰氨基酚或进行短效阿片类药物缓慢滴定（预防便秘和可能出现的恶心呕吐）；对于已应用镇痛药物但未满足上述任一条件者考虑调整用药方案。在24小时内再次评估疼痛，以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标，如达到，见“后续措施”，如未达到，重新开始新一轮的评估。（2）疼痛评分46分：口服、皮下或静脉阿片类药物滴定（同时开始预防便秘和可能出现的恶心呕吐），如滴定23个剂量周期后疼痛控制不佳，应该采取如下措施：原为口服滴定可考虑换为静脉或皮下滴定，并继续阿片类药物滴定；考虑特殊疼痛综合征问题；考虑加用非幽体类抗炎镇痛药、对乙酰氨基酚以及辅助镇痛药物（抗抑郁药、抗惊厥药、皮质类固醇、双瞬酸盐类药、镇静催眠药、NMDA受体拮抗剂、Q2肾上腺素能受体激动剂、局麻药、抗心律失常药或局部外用药等），并滴定至有效镇痛或不良反应无法控制或已达常规最大剂量。在24小时内再次评估疼痛，根据需要可增加评估频率，以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标，如达到，见“后续措施”，如未达到，重新开始新一轮的评估。（3）疼痛评分710分：口服、皮下或静脉阿片类药物滴定（预防便秘和可能出现的恶心呕吐），如滴定23个剂量周期后疼痛控制不佳，应该采取如下措施：原为口服或皮下滴定可考虑换为静脉滴定，并再次评估阿片类药物滴定；重新全面评估疼痛，并评估当前诊断；考虑特殊癌痛综合征问题；考虑加用非备体类抗炎镇痛药、对乙酰氨基酚以及辅助镇痛药物（抗抑郁药、抗惊厥药、皮质类固醇、双瞬酸盐类药、镇静催眠药、NMDA受体拮抗剂、2肾上腺素能受体激动剂、局麻药、抗心律失常药或局部外用药等），并滴定至有效镇痛或不良反应无法控制或已达常规最大剂量。在24小时内持续评估疼痛，以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标，如达到，见“后续措施”，如未达到，重新开始新一轮的评估。2 .阿片类药物耐受的患者：服用至少以下剂量药物者：口服吗啡60mg日，口服羟考酮30mg0,口服氢吗啡酮8mg日，外用芬太尼透皮贴剂4.2mg或等效剂量其他阿片类药物,持续1周时间以上的患者。（I）疼痛评分13分：重新评估并调整方案，使不良反应最小化，必要时加用非留体类抗炎镇痛药、对乙酰氨基酚以及辅助镇痛药物（抗抑郁药、抗惊厥药、皮质类固醇、双麟酸盐类药或局部外用药等）。在24小时内再次评估疼痛，以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标，如达到，见“后续措施”，如未达到，重新开始新一轮的评估。（2）疼痛评分46分：口服、皮下或静脉阿片类药物滴定（预防便秘和可能出现的恶心呕吐），如滴定23个剂量周期后疼痛控制不佳，应该采取如下措施：原为口服滴定可考虑换为静脉或皮下滴定，并继续阿片类药物滴定；考虑特殊疼痛综合征问题；考虑加用非备体类抗炎镇痛药、对乙酰氨基酚以及辅助镇痛药物（抗抑郁药、抗惊厥药、皮质类固醇、双麟酸盐类药、镇静催眠药、NMDA受体拮抗剂、2肾上腺素能受体激动剂、局麻药、抗心律失常药或局部外用药等），并滴定至有效镇痛或不良反应无法控制或已达常规最大剂量。在24小时内再次评估疼痛，根据需要可增加评估频率，以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标，如达到，见“后续措施”，如未达到，重新开始新一轮的评估。（3）疼痛评分710分：口服、皮下或静脉阿片类药物滴定（预防便秘和可能出现的恶心呕吐），如滴定23个剂量周期后疼痛控制不佳，应该采取如下措施：原为口服或皮下滴定可考虑换为静脉滴定，并再次评估阿片类药物滴定；重新全面评估疼痛，并评估当前诊断；考虑特殊疼痛综合征问题；考虑加用非畜体类抗炎镇痛药、对乙酰氨基酚以及辅助镇痛药物（抗抑郁药、抗惊厥药、皮质类固醇、双瞬酸盐类药、镇静催眠药、NMDA受体拮抗剂、。2肾上腺素能受体激动剂、局麻药、抗心律失常药或局部外用药等），并滴定至有效镇痛或不良反应无法控制或已达常规最大剂量。在24小时内持续评估疼痛，以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标，如达到，见“后续措施”，如未达到，重新开始新一轮的评估。3 .后续措施：（1）应转换为按时给药士按需给药模式。即转换为长效阿片类药物（一般为控、缓释剂型，治疗慢性持续性疼痛）士短效阿片类药物（一般为即释剂型，治疗爆发痛，最好与控、缓释剂型为同一种药）。如有指征，也可考虑其他给药途径（静脉、皮下、直肠、阴道、皮肤、黏膜、硬膜外、椎旁间隙、蛛网膜下腔、小脑延髓池、脑室等），最大程度使患者感觉舒适。（2）对住院患者至少每天常规评估疼痛一次，提供客观的疼痛评分，并在入院24小时内和镇痛治疗3天内或疼痛达到稳定缓解状态时进行全面疼痛评估，原则上不少于每月2次，实现在整个住院期间对疼痛的动态评估。(3)治疗目标：患者既能充分镇痛又无不可耐受的不良反应，尽可能达到功能需求和生活质量最优化。4 .预计会出现疼痛的事件或操作：伴活动性疼痛的癌痛患者的预计疼痛事件如病理性骨折患者的搬运和体位变换,预计疼痛的有创性操作如伤口护理、静脉给予刺激性药物、动静脉置管、骨髓穿刺、胸穿、腰穿、皮肤和骨髓活检等，都应该预先给予镇痛处理。