肺结核病患者中西医诊疗要点.docx

肺结核病患者中西医诊疗要点结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染性疾病，其中引起肺部感染者称为肺结核(pulmonarytuberculosis,TB),以排菌患者为重要的传染源。本病可发生于任何年龄段，但以中青年居多，感染者不一定都发病，多在抵抗力降低或细胞介导的变态反应增高时，才可能发病。肺结核多呈慢性过程，以低热、盗汗、消瘦、乏力、食欲不振等全身中毒症状及咳嗽、咯血、呼吸困难、胸痛等呼吸系统症状为主要表现。肺结核病属于中医学的“肺疡”范畴。中医学认为“痹虫”传染是形成本病的唯一因素，侵犯的主要部位在肺，继及脾胃，甚则传遍五脏。其病理性质以阴虚为主。可见咳嗽、咯血、潮热、盗汗等症。(一)西医【诊断要点】1.症状(1)全身症状：发热为肺结核最常见的全身性毒性症状，多数为长期低热，每于午后或傍晚开始，次晨降至正常，可伴有倦怠、乏力、夜间盗汗。当病灶急剧进展扩散时则出现高热，呈稽留热或弛张热热型，可以有畏寒，但很少寒战。其他全身症状有食欲减退、体重减轻、妇女月经不调、易激惹、心悸、面颊潮红等。(2)呼吸系统症状：咳嗽、咳痰。浸润性病灶咳嗽轻微，干咳或仅有少量黏液痰。有空洞形成时痰量增加，若伴继发感染，痰呈脓性。合并支气管结核则咳嗽加剧，可出现刺激性呛咳，伴局限性哮鸣或喘鸣。咯血。1312病人在不同病期有咯血。胸痛。部位不定的隐痛，为神经反射引起。固定性针刺样痛、随呼吸和咳嗽加重、而患侧卧位症状减轻，常是胸膜受累的缘故；膈胸膜受刺激，疼痛可放射至肩部或上腹部。气急。重度毒血症状和高热可引起呼吸频率增加。真正气急仅见于广泛肺组织破坏、胸膜增厚和肺气肿，特别是并发肺心病和心肺功能不全时。(3)体征：取决于病变性质、部位、范围或程度。病灶以渗出性病变为主的肺实变且范围较广或干酪样肺炎时，叩诊浊音，听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音，有极大提示诊断价值。空洞性病变位置浅表而引流支气管通畅时，有支气管呼吸音或伴湿啰音；巨大空洞可出现带金属调的空瓮音，现已很少见。慢性纤维空洞型肺结核的体征有患侧胸廓塌陷、气管和纵隔向患侧移位、叩诊浊音、听诊呼吸音降低或闻及湿啰音，以及肺气肿征象。支气管结核有局限性哮鸣音，特别是于呼气或咳嗽末。(4)特殊表现：过敏反应。多见于青少年女性。临床表现类似风湿热，多发性关节痛或关节炎，以四肢大关节较常受累。皮肤损害表现为结节性红斑及环形红斑，其他过敏反应表现有类白塞病、滤泡性结膜角膜炎等。无反应性结核病。是一种严重的网状内皮系统结核病,亦称结核性败血症。2.诊断标准(1)菌阳肺结核：痰涂片和(或)培养阳性，并具相应临床和X线表现，确诊肺结核。(2)菌阴肺结核：诊断比较困难,符合以下4项中至少3项临床诊断成立：典型肺结核临床症状和肺部X线表现；临床可排除其他非结核性肺部病患；PPD(5IU)阳性或血清抗结核抗体阳性；诊断性抗结核治疗有效。必要时应做纤维支气管镜采集微生物标本和活检标本，通过微生物学和(或)组织病理学确诊。(3)活动性判定：主要依据是痰菌和X线。痰菌阳性肯定属活动性。X线胸片上凡渗出型和渗出增生型病灶、干酪样肺炎、干酪灶和空洞（除净化空洞外）都是活动性的征象；增生型病灶、纤维包裹紧密的干酪硬结灶和纤维钙化灶属非活动性病变。由于肺结核病变多为混合性，在未达到完全性增生或纤维钙化时仍属活动性。【治疗原则】目前主要采取抗结核化学治疗、外科治疗和对症治疗。我国倡导的结核病化疗的5项原则是：早期：查出必治，将第一次发现的初治病人，初治痰涂片阳性多列为重点。联用：几种抗结核药联用可增强疗效，减少耐药性的发生。适量：用量过大或不足，易产生不良反应或耐药性。规律：化疗成功的关键之一是有规律地按方案用药。全程：遵照合理的疗程坚持按规定时间用药，绝不可因症状消失或痰菌刚刚转阴而提前停药。第一线药物有：异烟肿、利福平、叱嗪酰胺、链霉素。第二线药物有：乙胺丁醇、氨硫版、对氨基水杨酸钠等。【治疗方案】1.抗结核化学治疗标准化治疗方案。（1）初治：肺结核（包括肺外结核）必须采用标准化治疗方案。对于新病例其方案分两个阶段，即2个月强化（初始）期和46个月的巩固期。强化期通常联合34个杀菌药，约在2周之内传染性病人经治疗转为非传染性，症状得以改善。巩固期药物减少，但仍需灭菌药，以清除残余菌并防止复发。WHO推荐的化疗方案是：初治标准化疗方案：2HRZ/4HR（异烟肿、利福平、叱嗪酰胺2个月强化期/异烟肿、利福平4个月巩固期，以下类推）。我国卫生部推荐的化疗方案是：初治菌阳肺结核（含初治菌阴空洞性肺结核或粟粒性肺结核）：2HRZE（三）/4HR；2HRZE（三）4H3R32电R3Z3（S3）4H3R3o如果第2个月末痰菌仍阳性，则延长1个月强化期，相应缩短1个月巩固期；初治菌阴肺结核（除外有空洞、粟粒性肺结核）：2HRZ/4HR；2HRZ41R3;2H,R3Z34H3R3e（2）复治:有下列情况之一者为复治：初治失败的患者；规则用药满疗程后痰菌又转阳的患者；不规则化疗超过1个月的患者；慢性排菌患者。由于可能已经产生获得性耐药，复治是一个困难的问题，推荐强化期5药和巩固期3药的方案,希望强化期能够至少有2个仍然有效的药物，疗程亦需适当延长。(3) MDR-TB的治疗：MDRTB是被WHo认定的全球结核病疫情回升的第3个主要原因。治疗有赖于通过药敏试验筛选敏感药物。疑有多耐药而无药敏试验条件时可以分析用药史进行估计。强化期选用45种药物，其中至少包括3种从未使用过的药物或仍然敏感的药物，如此嗪酰胺(PIA).卡他霉素(KM).卷曲霉素(CPM).丙硫异烟胺(1321Th).对氨基水杨酸(PAS)静脉、PZA、KM、CPM1321Th.PAS(静脉)、FQs,推荐的药物尚有CS、氯苯酚嗪等强化期治疗至少3个月。巩固期减至23种药物，至少应用18-21个月。2 .手术治疗化疗的发展使外科治疗在肺结核治疗中的比重和地位显著降低。但对药物治疗失败或威胁生命的单侧肺结核病特别是局限性病变，外科治疗仍是可选择的重要治疗方法。其指征是：化疗尤其是经过规则的强有力化疗药物治疗912个月，痰菌仍阳性的干酪样病灶、厚壁空洞、阻塞型空洞;一侧毁损肺、支气管结核管腔狭窄伴远端肺不张或肺化脓症；结核性脓胸或伴支气管胸膜痿；不能控制的大咯血；疑似肺癌或并发肺癌可能。这些病人大多病情严重、有过反复播散、病变范围广泛，因此是否适宜手术尚须参考心肺功能、播散灶控制与否等，就手术效果、风险程度及康复诸方面全面衡量，以作出合理选择。3 .症状治疗(1)发热：在急性血行播散型肺结核和浆膜渗出性结核伴有高热等严重毒性症状时，激素可能有助于改善症状，亦可促进渗液吸收，减少粘连，但必须在有充分有效抗结核药保护下早期应用，疗程1个月左右即应逐步撤停。其他类型结核伴高热而抗结核药短期难于控制者，可应用小剂量非类固醇类解热药。(2)大咯血：大咯血是肺结核病人的重要威胁。药物治疗可以应用垂体后叶素。药物难以控制而肺结核病变本身具备手术指征、心肺功能胜任者，手术治疗可以显著降低大咯血病死率，对于不能耐受手术和病变不适宜手术的大咯血，非手术干预治疗亦有良效。临床经验：制订化疗方案的原则是：针对病情合理联用药物：病情的首要依据是治疗对象的排菌情况（痰涂片阳性；痰涂片阴性培养阳性；痰涂片阴性培养阴性）。X线胸片的病变范围与性质和细菌数量有关,排菌多、病情重的病人，初治时至少3种杀菌药物联用。不良反应少，安全性大：不用两种生物学效应相同（如氨基昔类与环形多肽类）的药物。尽量避免方案内有多种对同一脏器（如肝）都有较大毒性的药物。亦不可选择治疗剂量和毒性剂量比值都很小的几种药物合用。方案简便，病人乐于接受。参考当地原发耐药及继发耐药发生率的高低。对病人的宣教和管理也非常重要。（二）中医【病因病机】本病病位在肺，痹虫是致病的外因，而正虚是发病的内因，病变性质为阴虚。正气强弱不仅是发病的关键，也是肺痴脏变、转归的决定性因素。如正气较强，则能抗御痹虫,使病变局限于肺部，而逐渐趋于好转。如正气虚弱，则往往由一脏之虚而发展成为多脏亏虚，病变由轻转重。阴虚是肺席的基本病机。一般说，肺痹初起肺体受损，肺阴被耗，失其滋润，主要表现为肺阴不足；继则肺肾阴虚，兼及心肝,或肺脾同病，气阴两伤；后期多发展为肺脾肾三脏交亏，阴损及阳，终至阴阳两虚的严重局面。【辨证论治】临症时，应注意辨主症特点、辨别证候顺逆。治疗时以杀虫补虚为主要原则，同时注意重主症处理，禁用燥烈、苦寒、升散、克伐的方药。1.肺阴亏损证(1)主症：干咳，咳声短促，咳少量白黏痰，或痰中有血丝或血点，色鲜红，胸部隐隐闷痛，低热，午后手足心热，皮肤干灼,口咽干燥，少量盗汗，舌边尖红，无苔或少苔，脉细数。(2)治法:滋阴杀虫，润肺清热。(3)处方:月华丸加减。7剂，每日1剂，水煎分2次服。组成：沙参12g,麦冬12g,天冬12g,生地黄10g,百部10g,山药10g,茯苓10g,川贝母5g,桑叶10g,菊花10g,熟地黄10g,阿胶10g,三七3go加减：阴虚较甚者，加百合15g,玉竹Iog等滋补肺阴；咳嗽痰少而黏者，加杏仁10g；痰中带血者，加白及15g,仙鹤草15g；低热者，加银柴胡10g,地骨皮10g,青蒿IOg等清热除蒸；乏力，纳谷不香，加太子参10g,白术10g,鸡内金6g以益气健脾。2 .阴虚火旺证(1)主症：咳呛气急，痰少黏稠或吐少量黄痰，时时咳血，血色鲜红，午后潮热，五心烦热，骨蒸额红，盗汗量多，心烦失眠，性急善怒，胁肋掣痛，男子梦遗失精，女子月经不调，形体日渐消瘦，舌红绛而干，苔黄或剥，脉细数。)治法：滋阴降火。(3)处方：百合固金汤合秦芜鳖甲散加减。7剂，每日1剂，水煎分2次服。组成：生地黄12g,熟地黄12g,麦冬12g,川贝母6g,百合15g,当归IOg,芍药10g,玄参10g,桔梗10g,秦芜10g,鳖甲10g,银柴胡10g,地骨皮10g,青蒿10g,知母10g,乌梅10g,甘草3g。加减：咳嗽痰稀，可加紫苑10g,款冬花10g,紫苏子IOg等温润止咳；咳痰黄稠，酌加桑白皮10g,海蛤粉10g,鱼腥草15g清热化痰；咯血多者，加紫珠草15g,大黄炭IOg等止血；火旺较甚，热势明显升高，加黄苓10g,黄柏IOg等泻火坚阴。3 .气阴耗伤证(1)主症：咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀色白量较多，偶或带血，或咯血，血色淡红，午后潮热，伴有畏风怕冷，自汗与盗汗并见，纳少神疲，便滤，面色恍白，舌质光淡，边有齿印，苔薄，脉细弱而数。(2)治法：益气养阴。(3)处方：保真汤加减。7剂，每日1剂，水煎分2次服。组成：人参IOg,黄芭10g,白术10g,茯苓15g,大枣5枚，天冬10g,麦冬10g,生地黄10g,熟地黄10g,五味子10g,当归10g,芍药10g,莲须10g,地骨皮10g,柴胡10g,陈皮6g,生姜3片，黄柏10g,知母10g,甘草3g。加减：咳痰稀薄，加紫苑10g,款冬花10g,苏子IOg温润止咳；咯血量多者，加花蕊石15g,蒲黄10g,仙鹤草15g,三七3g以止血；纳少腹胀，大便滤薄明显者，加白扁豆10g,慧茂仁30g,莲子肉10g,山药IOg益气健脾；阴伤明显，兼骨蒸盗汗，加鳖甲10g,牡蛎15g等补阴配阳，清热除蒸。4 .阴阳两虚证(1)主症：咳逆喘息少气，喘促气短，动则尤甚，咳痰色白，或夹血丝，血色黯淡，潮热，自汗，盗汗，声嘶或失音，面浮肢肿，心慌，唇紫肢冷，形寒或五更泄泻，口舌生糜，大肉尽脱，男子滑精，阳痿，女子经少，经闭，舌质光淡隐紫少津，脉微细而数，或虚大无力。(2)治法:滋阴补阳。(3)处方：补天大造丸加减。7剂，每日1剂，水煎分2次服。组成：人参IOg,白术10g,山药10g,茯苓12g,黄芭15g,当归10g,白芍10g,酸枣仁15g,远志6g,枸杞子10g,龟甲10g,熟地黄10g,紫河车10g,鹿角胶IOgO加减：，肾虚气逆喘息，加冬虫夏草3g,蛤蛇IOg等摄纳肾气；心悸甚者，加丹参IOg以宁心安神；五更肾泻者，加煨肉豆蔻6g,补骨脂IOg以补火培土。【中成药处方】1.养阴清肺膏(糖浆)口服，9g,23次/d。组成：白芍、薄荷、川贝母、地黄、甘草、麦冬、牡丹皮、玄参。功效：养阴清肺、润肺止咳。主治：肺阴虚之肺结核。注：本方有养阴润燥，清肺利咽之功用，可用于阴虚肺燥，咽喉干痛，干咳少痰或痰中带血。2.抗分丸口服，1丸，3次/d。组成：矮地茶、白及、百部、穿破石、桑白皮、五指毛桃。功效：止咳祛痰、抗痛杀虫。主治：体质尚好，虚证不显著之肺结核。注：本方有活血止血，散瘀生新，祛痰止咳之功，可用于浸润型肺结核，痰中带血。（三）中西医结合【思路】目前肺结核的再次流行与多方面因素相关，其中结核杆菌耐药是造成肺结核难治最主要的原因。较常见的是耐H株,以及耐SM结核菌株、耐R株、耐氟喳诺酮类结核株。另外，年老体弱，营养低下，免疫器官功能减退，并发症与合并症多，也是造成结核难以治愈的原因。中医药在改善患者临床症状，减少化疗引起的毒副作用方面有其独特的疗效。1.有研究表明，中草药猪毛菜、苦菜、野菊花对INH.SM、Na-PAS耐药的或敏感的结核杆菌及卡介苗有明显的抑菌作用。茯苓、沙参、百部等对结核杆菌均有不同程度的抑制作用。而人参、党参、黄英能提高网状内皮系统的吞噬作用，并能增强利福平的抗结核效果，故有间接杀虫的效果。2 .中医药在改善肺结核临床症状方面有较好的疗效：临床上采用中西医结合能更有效地改善病人的临床症状，增加患者的机体免疫力。除化疗外根据病人不同的体质及症状,阴虚火旺为主者重用玄参、沙参、麦冬等滋阴清火的药物,伴气虚者加黄芭，血瘀者加当归、桃仁、丹参等活血化瘀药。骨蒸甚者加秦芜、鳖甲、青蒿等清虚火的中药。火热甚，热迫血妄行者可选用清肺止血汤；气虚不能摄血可选用补中益气汤。对体弱者可选用四君子汤、肾气丸、生脉饮等补气益肾健脾等成药。长期服用冬虫夏草或百令胶囊、金水宝胶囊等补肺肾之品，能明显提高及巩固疗效。3 .减轻化疗药的不良反应：临床上化疗药物的不良反应因个体差异而不同，有些能很快引起肝、肾及血液系统的严重损害，甚至可以危及生命。临床治疗中可用党参、太子参、山药、茯苓、芍药、枳壳、白术、木香、砂仁、五味子等健脾益气开胃，疏肝理气，补益肝阴。茵陈、山楂、泽泻、金钱草可清肝利湿，有降低转氨酶的作用。【处方】1 .处方一硫黄末7g,肉桂末、冰片各3g,取鲜大蒜1个（约IOg）,将大蒜捣碎与药末搅匀，敷于双侧涌泉穴，用纱布固定，每隔2448小时更换，一般34次，用于老年人肺结核阴阳两虚之咯血者，本方具有温阳壮肾引火归原之功。2 .处方二大蒜30-35g,捣碎，放入装置器内；通过雾化吸入，每周2次，每次3060分钟。3个月为1个疗程。（四）注意事项1.避免淋雨、受寒、疲劳、醉酒，注意卧床休息，尤其要节制房事，保持室内空气新鲜；饮食宜清淡，忌油腻及鱼虾腥荤等生痰助热之品，禁烟。2,适当锻炼，增强体质。3 .保持病室整洁，卫生，舒适，空气流通，开边窗，避免直接吹风。4 .活动性肺结核者，尽量避免与外界密切接触。