肺癌患者中西医诊疗要点.docx

肺癌患者中西医诊疗要点原发性支气管肺癌简称肺癌，是最常见的肺部原发性恶性肿瘤，绝大多数起源于支气管黏膜或腺体，常有淋巴结和血行转移，早期常有刺激性咳嗽、痰中带血等呼吸道症状。肺癌是目前世界上最常见的男性易患恶性肿瘤。中医学原无肺癌病名，现亦称“肺癌”，也可从“肺积”等进行辨证。由于正气虚损，阴阳失调，邪毒乘虚入肺，邪滞于肺，导致肺脏功能失调，肺气宣降失司，气机不利，血行受阻，津液失于输布，津聚为痰，痰凝气滞，瘀阻络脉,于是瘀毒胶结，日久形成肺部肿块。(一)西医【诊断要点】1.病史40岁以上，长期吸烟史、致癌职业接触史、电离辐射、肿瘤家族史。另外，或有结核史、病毒感染史、慢性肺部疾病史等可能与肺癌的发生有一定关系。2 .症状(1)原发肿瘤引起的症状：咳嗽、咳痰、咯血或痰中带血、呼吸困难、气急、喘鸣、胸痛、发热、体重减轻。(2)肿瘤局部扩展引起的症状：胸痛，呼吸困难，胸闷，声音嘶哑，吞咽困难，膈肌麻痹，心包及胸腔积液，上腔静脉压迫综合征、HOrner综合征，臂丛神经压迫征等。(3)肿瘤远处转移引起的症状：锁骨上、颈部等淋巴结肿大。中枢神经系统症状，如偏瘫、癫痛发作，往往是颅内转移的表现。肩背痛、下肢无力、膀胱或肠道功能失调，应高度怀疑脊髓束受压迫。肝转移时有肝大、肝区疼痛、黄疸及腹水。(4)肺癌的肺外表现：少数肺癌病例，由于肺癌产生内分泌物质，使用于人体其他系统引起的肺外表现，又称副癌综合征。这些症状体征表现于胸部以外脏器，不是肿瘤直接作用或转移引起的，它可以出现于肺癌发现前后。常见的有：肥大性肺性骨关节病。多见于非小细胞肺癌，也见于胸膜间皮瘤和肺转移瘤，表现为杵状指及肥大性骨关节病变,受累关节肿胀、压痛，长骨远端骨干的X线显示骨膜增厚，新骨形成。肿瘤切除后，症状可减轻或消失，肿瘤复发又可出现。神经肌肉综合征。可发生于各型肺癌，但多见于小细胞癌。为非转移性神经肌肉病变，可发生于肺癌出现前数月甚至数年，发生原因不清。最常见为多发性周围神经炎、重症肌无力和肌病、小脑变性等。其他异位内分泌表现。分泌促性腺激素可引起男性乳房发育，常伴有肥大骨关节病。分泌抗利激素可引起稀释性低钠血症，表现为嗜睡、乏力、恶心、呕吐及定向障碍等。分泌促肾上腺皮质激素，可引起CUShing综合征，表现为水肿、高血糖、高血压、肌力减弱等。分泌甲状旁腺样激素，可引起高钙血症，表现口渴、多尿、恶心、嗜睡等。此外，还可见因5羟色胺分泌过多引起的类癌综合征。表现为哮鸣样支气管痉挛，皮肤潮红、水样腹泻、阵发性心动过速等，多见于燕麦细胞癌及腺癌。其他还有硬皮病、栓塞性静脉炎、血小板减少性紫瘢等肺外表现。3 .检查(1) X线检查：诊断肺癌最常用的重要手段。通过X线检查可以了解肺癌的部位和大小。早期肺癌病例X线检查虽尚未能显现肿块,但可能看到由于支气管阻塞引起的局部肺气肿、肺不张或病灶邻近部位的浸润性病变或肺部炎变。(2)支气管镜检查：诊断肺癌的一个重要措施。通过支气管镜可直接窥查支气管内膜及管腔的病理变化情况。窥见癌肿或癌性浸润者,可采取组织供病理切片检查，或吸取支气管分泌物做细胞学检查，以明确诊断和判定组织学类型。(3)放射性核素检查：利用放射性药物对肺癌及其转移病灶有亲和力，静脉注射后能在癌肿中浓聚，可用于肺癌的定位，显示癌病的范围,阳性率可达90%左右。(4)细胞学检查：多数原发性肺癌病人在痰液中可找到脱落的癌细胞，并可判定癌细胞的组织学类型。因此痰细胞学检查是肺癌普查和诊断的一种简便有效的方法。中央型肺癌痰细胞学检查的阳性率可达70%90%,周围型肺癌痰检的阳性率则仅50%左右，因此痰细胞学检查阴性者不能排除肺癌的可能性。(5)剖胸探查术：肺部肿块经多种方法检查和短期试探性治疗仍未能明确病变的性质，肺癌的可能性又不能排除，如病人全身情况许可，应做剖胸探查术。术中根据病变情况及病理组织检查结果，给予相应治疗。这样可避免延误病情致使肺癌病例失去早期治疗的时机。由于癌细胞的生物学特征不同，医学上将肺癌分为小细胞肺癌与非小细胞肺癌两大类，后者又分为鳞癌、腺癌、大细胞肺癌等。(6)电子计算机体层扫描(CT)：可发现普通X线难以发现的病变，还能辨认有无肺门和纵隔淋巴结肿大，以及有无侵犯邻近器官。肺癌也和其他恶性肿瘤一样能产生一些激素酶、抗原、胎蛋白等生物性物质、但这些癌肿标记物对肺癌的确诊尚无应用价值，临床医师对中年以上久咳不愈或出现血痰以及肺部X线检查发现性质未明的块影或炎变的病例，均应高度警惕。肺癌患者应尽早发现，早诊断、早治疗，减少肺癌晚期转移与恶化的可能性。【治疗原则】1 .一般治疗注意休息，注意保暖，加强营养，放松情绪，氧疗。2 .药物治疗多采用外科手术治疗为首选，和（或）化学药物治疗,放射治疗，靶向治疗，免疫治疗，中医中药的中西医相结合诊治的综合治疗。【治疗方案】1 .手术治疗从治疗的成功率来看，肺癌的治疗方法中除HIb及IV期外目前仍以手术治疗或争取手术治疗为最佳方案。依据不同期别和病理组织类型酌加放射治疗、化学药物治疗和免疫治疗的综合治疗。但若手术中病灶切除不彻底，或尚有纵隔淋巴结转移，或虽经摘除但病变范围较广，为防止肉眼不能看见的残留病灶，或可能存在的微小转移灶，应再进行化学药物治疗和放射治疗。2 .化学药物治疗Inb及IV期患者，任何期不完全切除术后患者，II期和11IA期、部分IB期完全切除术后患者，不愿手术或暂不宜手术的患者，肿瘤进展、复发患者均需要化学药物治疗。化学药物治疗对小细胞肺癌的疗效已得到世界的公认，为最敏感的一种，非小细胞型肺癌敏感性远不及小细胞型。小细胞肺癌有胸内淋巴结转移者，化学治疗为首选。有效者，如能转为手术治疗，再辅以局部切除和淋巴结清除。对小细胞肺癌术前未见明显胸内淋巴结转移，如先给予术前化疗，再辅以手术后化疗，疗效更好。化学治疗亦常用于辅以手术或放疗后抑制全身转移灶。有远处转移的晚期肺癌采用适当的化学治疗可延长寿命，减轻痛苦。胸腔内癌性积液，在排除积液后采用化学药物胸腔内注射治疗。目前国内常用的肺癌化疗方案分为两类联合化疗方案，根据患者心、肺、肾、骨髓等功能情况选用不同的化疗方案。1.常用的小细胞肺癌化疗方案EP、VP-CP.CAVP16等方案。2 .常用的非小细胞肺癌化疗方案NP.TP(TC),GP(GC).DP(DC)等方案。3 .放射治疗放射治疗是一种局部治疗，其效果不如手术治疗明显，复发较多。对已无手术指征而病变尚局限时即采用放射治疗,部分患者可能转化有手术指征。小细胞肺癌化疗有效一般都再辅以放射治疗。放疗对小细胞癌最佳，鳞状细胞癌次之，腺癌最差。放射治疗剂量依次递增。但小细胞癌容易发生转移，故多采用大面积不规则野照射，照射区应包括原发灶、纵隔双侧锁骨上区、甚至肝脑等部位，同时要辅以药物治疗。鳞状细胞癌对射线有中等度的敏感性，病变以局部侵犯为主,转移相对较慢，故多用根治治疗。腺癌对射线敏感性差，且容易血道转移，故较少采用单纯放射治疗。对全身情况不佳，有严重心、肺、肝、肾功能不全者应禁忌。4 .靶向治疗EGFR抑制剂吉非替尼、厄洛替尼能显著改善各期非小细胞肺癌的生存期及延缓症状恶化时间。VEGF抑制剂血管内皮抑素（恩度）、贝伐单抗和化疗联合应用可提高生存率。5 .免疫治疗免疫治疗在肺癌中还只能起一个辅助作用。常用的有干扰素、免疫核糖核酸、1-2等。6 .局部治疗支气管动脉栓塞治疗；经纤支镜高频电切；激光或微波烧灼；经纤支镜导入腔内放疗；气管、支气管内支架置入术等。7 .中医中药治疗中医中药治疗适用于非手术治疗的患者；放疗和化疗患者；对晚期肺癌无法接受其他治疗者，有延长生命，改善症状，提高生命质量等优点。此外，中医中药被用于减轻抗癌药物的不良反应，放疗反应和手术康复的辅助治疗。(二)中医【病因病机】年老体衰，慢性肺部疾患，肺气耗损不足；或七情所伤，气逆气滞，升降失调；或劳累过度，肺气、肺阴亏损，外邪乘虚而入，客邪留滞不去，气机不畅，终致肺部血行瘀滞,结而成块。长期吸烟，热灼津液，阴液内耗，致肺阴不足,气随阴亏，加之烟毒之气内蕴，羁留肺窍，阻塞气道，而致痰湿瘀血凝结，形成瘤块。邪毒侵袭，致使肺气肃降失司，肺气郁滞不宣，血瘀不行，毒瘀互结，久而形成肿块。脾虚运化失调，水谷精微不能生化输布，致湿聚生痰，留于肺脏；或饮食不节，水湿痰浊内聚，痰贮肺络，肺气宣降失常，痰凝气滞，导致气血瘀阻，毒聚邪留，郁结胸中，肿块形成。【辨证论治】(1)辨虚实：早期多见气滞血瘀，痰湿毒蕴之证，以邪实为主；晚期多见阴虚毒热，气阴两虚之证，以正虚为主。(2)辨邪正盛衰：肺部癌瘤及症状明显，但形体尚丰，生活、活动、饮食等尚未受阻，此时多为邪气盛而正气尚充；肺部广泛侵犯或多处转移，全身情况较差，消瘦、疲乏、衰弱、食少，生活行动困难，症状复杂多变，多为邪毒内盛而正气明显不支的正虚邪实者。扶正祛邪，标本兼治是治疗肺癌的基本原则。本病整体属虚，局部属实，正虚为本，邪实为标。早期以邪实为主，治当行气活血、化瘀软坚和清热化痰、利湿解毒;晚期以正虚为主，治宜扶正祛邪，分别采用养阴清热、解毒散结及益气养阴、清化痰热等法。1 .气滞血瘀证(1)主症：咳嗽不畅，胸闷气憋，胸痛有定处，如锥如刺，或痰血暗红，口唇紫暗，舌质暗或有瘀斑，苔薄，脉细弦或细涩。(2)治法：活血散瘀，行气化滞。(3)处方：血府逐瘀汤。4剂，每日1剂，分2次煎服。组成：当归IOg,生地黄15g,桃仁10g,红花10g,枳壳10g,赤芍10g,柴胡10g,桔梗10g,川茸10g,牛膝10g,甘草5go若胸痛甚者，加牡丹皮10g,香附10g,延胡索IOg行气止痛；若反复咳血，血色暗红者，加蒲黄10g,藕节10g,仙鹤草IOg祛瘀止痛；食少乏力气短者，加黄芭15g,党参10g,白术IOg健脾益气；瘀滞化热，暗伤气津者，加沙参10g,天花粉10g,知母IOg清热养阴生津。2 .痰湿蕴肺证(1)主症：咳嗽，咳痰，痰质稠黏，痰白或黄白相兼，气憋，胸闷痛，纳呆便澹，神疲乏力，舌质暗，苔白黄腻或黄厚腻，脉弦滑。(2)治法：行气祛痰，健脾燥湿。(3)处方：二陈汤合瓜萎萩白半夏汤。4剂，每日1剂，分2次煎服。组成：陈皮6g,茯苓15g,法半夏10g,瓜萎10g,萩白10g,甘草5go若胸脱胀闷，咳喘较甚者，加摹防子IOg泻肺行水；痰黄黏稠难咳者，加鱼腥草15g,黄苓IOg清热化痰；胸痛甚，瘀象较明显者，加郁金10g,JlKIOg行瘀止痛；神疲纳呆者，加西洋参6g,白术10g,鸡内金IOg益气健脾。3 .阴虚毒热证(1)主症：咳嗽，无痰或少痰，或有痰中带血，甚则咯血不止，心烦，少寐，手足心热，或低热盗汗，或邪热炽盛，羁留不退，口渴，大便秘结，舌质红，苔薄黄，脉细数或数大。(2)治法：养阴清热，解毒散结。(3)处方：沙参麦冬汤合五味消毒饮。4剂，每日1剂，分2次煎服。组成：沙参10g,玉竹10g,麦冬15g,桑叶10g,天花粉10g,生扁豆10g,金银花10g,野菊花10g,蒲公英10g,地丁10g,紫背天葵10g,甘草5go若咯血不止者，加生地黄10g,白茅根15g,三七IOg凉血止血；大便干结者，加瓜萎10g,郁李仁IOg润燥通便；低热盗汗者，加地骨皮10g,白薇6g育阴清热。4 .气阴两虚证(I)主症：咳嗽无力，有痰或无痰，痰中带血，神疲乏力，时有心悸，汗出气短，口干，发热或午后潮热，手足心热，纳呆脱胀，便干或稀，舌质红苔薄，或舌质胖嫩有齿痕，脉细数无力。(2)治法：益气养阴(3)处方：麦味地黄丸。4剂，每日1剂，分2次煎服。组成：熟地黄IOg,山茱萸10g,淮山药10g,牡丹皮10g,泽泻10g,茯苓15g,麦冬10g,五味子5go气虚症象明显者，加黄芭20g,白术IOg益气补肺健脾；偏于阴虚者，加玄参10g,百合IOg养阴增液；咳痰不利，痰少而黏者，加浙贝母10g,瓜萎IOg利肺化痰。【中成药处方】1 .回生口服液口服，每次IOm1,每日2次。组成：益母草、红花、三棱、香附、人参、大黄、五灵脂、鳖甲、乳香等。功效：消瘤化瘀。主治：原发性肝癌、肺癌。2 .平消片口服，每次48片，每日3次。组成：仙鹤草、枳壳、郁金、火硝、五灵脂、制马钱子、干漆。功效：活血化瘀,止痛散结，清热解毒，扶正祛邪。主治：中晚期肺癌。3 .复方斑螫胶囊口服，每次3粒，每日2次。组成：斑螫、刺五加、半枝莲、黄芭、女贞子、山茱萸、人参、三棱、莪术、熊胆粉、甘草。功效：破血消瘀，攻毒蚀疮。主治：原发性肝癌、肺癌、直肠癌、恶性淋巴瘤、妇科恶性肿瘤等。(三)中西医结合【思路】肺癌治疗的不同阶段，可选择不同的中医药治疗方法,以促进机体各系统功能的恢复，增强免疫功能，继续发挥抗癌作用，以提高生存质量，提高生存率，延长生存时间。【处方】中医药与手术、放化疗相结合，可以根据辨证论治分别口服血府逐瘀汤、二陈汤合瓜萎雍白半夏汤、沙参麦冬汤合五味消毒饮、麦味地黄丸加减、补中益气汤、旋覆代赭石汤等，及使用中成药，以提高机体免疫力，减少放化疗的不良反应。(四)注意事项1 .减少或避免在生产和生活环境中含有致癌物质污染的空气和粉尘的吸入。2 .宣传吸烟的危害，大力提倡戒烟，公共场所禁止吸烟。3 .加强劳动保护，积极开展防癌宣传教育。4 .对高危人群进行重点普查，早期发现、早期诊断和早期治疗肺癌病人。5 .重视摄生固护正气注意饮食卫生，多食易于消化富于营养之品，忌食过热、煎炒、生冷、油腻以及矿石类药物。6 .帮助患者树立战胜疾病的信心，发挥其主观能动性,积极配合治疗，以期控制病情发展。