胸外科手术患者的健康指导.docx

胸外科手术患者的健康指导(一)胸外科手术患者术前健康指导1入手术室前患者应该做哪些准备？(1)心理准备：了解到术后疼痛是患者术后不可避免的症状之一，做好应对术后疼痛的心理准备。(2)术前呼吸道准备：戒烟：吸烟会刺激呼吸道，减弱气管内纤毛对黏液的清除能力，导致痰液淤积，影响排痰，术后出现肺不张、感染的概率增加。稀释分泌物：雾化吸入可以湿润气道、局部消炎、稀化痰液，以利于排痰，预防及治疗呼吸道感染。扩张气道：吸入糖皮质激素、色甘酸钠等。清除分泌物：体位排痰、咳嗽、胸部拍打和震动。(3)呼吸功能锻炼：术前的呼吸功能锻炼可以改善肺功能，提高对手术的耐受性，从而降低术后并发症的发生率，其包括腹式呼吸、缩唇呼吸、有效咳嗽等。(4)积极参与了解和熟悉术后改善呼吸的相关措施。入手术室前患者家属应该做哪些准备？具体可参照术前健康指导相关章节。(一)胸外科手术患者术中健康指导胸外科手术麻醉的基础知识1)胸外科手术麻醉的特点有哪些？(1)胸腔手术麻醉的特点：胸腔剖开后易引起肺塌陷、纵隔摆动及矛盾呼吸等生理改变，故开胸手术采用气管插管下的全身麻醉方式。术前对患者的评估重点应了解呼吸和循环代偿功能的状态，以便对围手术期心肺功能的危险做出判断。由于体位的改变，开胸后胸内压的变化、纵隔移位及单肺通气等对呼吸功能和循环功能病理生理的影响，因此对麻醉围术期的管理和监测要求更高，其麻醉风险也较大。开胸手术采用双腔支气管插管行单肺通气。单肺通气时由于气体交换的改变(由双肺变为单肺)和肺动静脉分流的增加，可导致低氧血症，因此应密切监测患者的Sp2，做好动态血气分析监测，必要时行间断双肺通气。麻醉医生要随时注意开胸手术操作下的刺激或者术者在探查纵隔、肺门时发生的反射性心律失常、血压下降等严重问题,麻醉医师应及时提醒外科医师，双方协作尽快解决问题。合理掌握输血、输液的用量和速度，在失血不多的情况下可以先行充分补充功能性细胞外液而不一定输血，而出血较多时适量补充全血或进行“成分输血”，如全肺手术，由于肺血管床骤然大量减少，在肺组织循环钳闭后，输血、输液均应适当减速、减量，以免发生急性肺水肿。2)单肺通气(1)什么是单肺通气？胸部手术开胸侧肺的萎陷或经单侧支气管插管进行肺通气,称为单肺通气或单肺麻醉。(2)为什么要使用单肺通气？使术侧肺痿陷，提供了一个清晰的术野，便于手术操作,同时减少不必要的组织损伤，缩短手术时间。可以防止一侧肺的分泌物、感染源、血液或肿物进入另一侧肺内，达到保护健肺的目的。能根据手术需要对两侧肺进行不同方式下的通气，维持一定的气道压。(3)实施单肺通气的适应证有哪些？支气管扩张、肺大泡、肺脓肿、肺结核等病例，以及食管癌根治术、肺脏手术、胸腔镜手术等其他胸腔内手术。大量咳痰、咳血患者的急诊手术，支气管内出血的患者行支气管插管单肺通气可控制支气管内出血的扩散。支气管肺泡灌洗：每次肺泡灌洗，都需要保护另一侧肺。伴有巨大支气管胸膜腔瘦或伴有肺支气管建的患者，处于分泌物从胸膜痿管处流入健侧肺的危险中，这些患者是支气管插管单肺麻醉的绝对适应人群。(4)实施单肺通气的禁忌证有哪些？气道内病变如气管支气管断裂、气道狭窄、气道肿瘤等。气道外病变如主动脉弓肿瘤、纵隔肿瘤等。(5)实施单肺通气的方法有哪些？实施单肺通气，需要选用单腔支气管导管、双腔支气管导管、支气管填塞管(与普通气管导管并用)。目前临床上普遍采用的是双腔支气管导管。双腔支气管导管的优点是显而易见的，它很方便地实现任一侧肺通气，或者从单肺通气转为双肺通气，易于同时吸引任一侧肺的分泌物，且定期向非通气侧肺吹人氧气。(6)单肺通气时的注意事项有哪些？患者置于侧卧位后，应重新核对双腔支气管导管的位置。单肺通气开始后，需重点持续监测脉搏、血氧饱和度，单肺通气期间若出现低氧血症，应首先检查双腔支气管导管的位置是否正确；若位置正确仍维持低氧血症，应考虑行持续气道正压通气;若患者出现不可逆转的低氧血症、低血压、心律失常等应立即实行双肺通气，直到被纠正。持续监测气道压力，突然增高常反映导管移位。胸外科常见的手术切口有哪些？(1)后外侧切口：适用于肺、胸主动脉瘤、食道、膈肌等手术，切除第6肋或第5肋，或者从肋间进路。(2)前外侧切口：适用于心脏、前纵隔肿瘤和大血管手术。(3)胸骨正中切口：适用于心包、胸腺瘤、心内直视手术。(4)食管三切口：适用于右胸、右颈、上腹正中联合切口，使用于全食道切除术。(5)胸腹联合切口：适用于上腹、左胸联合切口，适用于食道-胃吻合术等。胸外科常见的手术体位有哪些？常见的手术体位有侧卧位和仰卧位。冷冻治疗仪1)什么是冷冻治疗仪？冷冻治疗仪由储液瓶、输液管、脚踏、手柄和冷冻探头五部分组成。利用焦耳-汤姆逊效应冷却原理，采用的制冷源是液态二氧化碳(CO2),依靠液氮蒸发所形成的压力使液氮从储液瓶经输液管流入冷头，从而达到冷冻治疗的目的。2)冷冻治疗仪的作用有哪些？(1)止疼效果好：肋间神经被冷冻后，肋间神经变性坏死，使神经传导通路受阻，很好地起到了止痛的效果。(2)保护神经细胞的完整性和生长性：神经束膜组织含水分少，在冷冻过程中，虽然破坏了神经的传导，但保留了神经的外膜和束膜，使其解剖通道完整，神经细胞能够沿着神经外膜和束膜生长，使得神经在冷冻受损后能够恢复正常。(3)便于术后的护理：肋间神经被麻痹后，胸部的疼痛明显减轻，患者能够自行咳痰，用力咳嗽，下床活动，促进呼吸功能的恢复。胸外科常见的手术方式有哪些？1)胸腔闭式引流术(1)胸腔闭式引流术的手术步骤有哪些？确定引流安放部位：为达到排气目的，常选择锁骨中线第2或第3肋间。为达到排液目的，一般选择腋中与腋后之间，胸腔或脓腔的低位，常选第7、第8肋间。最常用肋间插管法。术区常规消毒，铺无菌巾，1%利多卡因局部浸润麻醉，在预定引流部位沿肋骨上缘切23cm小口，依次切开皮肤、皮下及深筋膜。于肋骨中央戳破壁层胸膜后，感觉阻力突然减弱，可见切口有液体或气体溢出。用大血管钳平行夹住引流管鸭嘴部，送入胸腔，远端用血管钳夹闭。将引流管连接水封瓶，松开血管钳，观察引流是否通畅，调整好引流管在胸腔内的长度，固定引流管，缝合切口。(2)胸腔闭式引流术的适应证有哪些？外伤性血胸，中等量以上积血。胸部常规手术后。腐败性脓胸、脓气胸，或预计脓液不能自行吸收。张力性或闭合性及自发性气胸，经穿刺抽气后又很快增加，或需呼吸机辅助通气。食管、气管胸膜痿。部分原因不明的大量胸腔积液。(3)胸腔闭式引流术的禁忌证有哪些？凝血机制不良。肿瘤晚期、严重恶病质。胸部切口瘢痕附近禁行胸腔闭式引流术。2)肺癌根治术(1)肺癌根治术的手术步骤有哪些？常规开胸，充分暴露术野。探查胸腔：探查肿块位置与血管及气管的关系，决定手术方式。处理肺血管。处理上支气管。依次清扫胸腔各组织淋巴结：左侧肺癌清扫的区域包括最高纵隔淋巴结、上气管旁淋巴结、气管前后淋巴结、前纵隔淋巴结、下气管旁淋巴结、食管旁淋巴结、升主动脉旁淋巴结、隆突下淋巴结、肺韧带淋巴结以及叶间淋巴结、局灶的肺门淋巴结及叶淋巴结共12组淋巴结。分别用于纱布保留，按顺序摆放。肺充气实验：用生理盐水500600L倒入胸腔，麻醉医生鼓肺配合通气实验，检查是否漏气。常规关胸。(2)肺癌根治术的适应人群有哪些？肺癌早期无远处转移者。无喉返神经或膈神经麻痹者。无重症肾、肝疾患及糖尿病者。癌组织未向邻近组织或器官浸润扩散者。近期内无严重心肺功能低下或心绞痛者。(3)肺癌根治术的禁忌人群有哪些？小细胞型肺癌I期以外的患者。近3个月内有脑血管意外病史者。心、肺功能欠佳，年迈体衰者。X线显示除原发病灶外，纵隔内怀疑有转移者。有麻醉禁忌或其他手术禁忌者。3)食管癌手术(1)食管癌可分为哪几段？食管上段癌：主动脉弓水平以上至胸腔入口的癌症。食管中段癌：主动脉弓水平向下至肺下动脉的癌症。食管下段癌：肺下静脉水平至贲门部的癌症。(2)食管癌手术常见的手术切口有哪些？左侧开胸术：适合食管下段癌及大部分食管中段癌，为主要的术式。右侧开胸术：适用于食管癌上段及部分食管中段癌。胸腹联合切口：适合食管中段、中下段癌，多用于消化道重建术，损伤相对较大。颈、胸、腹三切口：适合于食管上段、中段癌。三切手术是目前治疗食管癌比较有效的一种手术方式,但也是食管手术中难度最高的一种，比起其他食管手术耗时长，术后并发症多且多预后不良。(3)食管癌手术常见的手术方式有哪些？食管癌根治术：适于早期病例，可彻底切除肿瘤，常用的代食管器官是胃，其次是结肠或空肠。食管癌姑息切除术：多为中晚期病例，虽然可切除肿瘤，但不易彻底切净。姑息手术：适于晚期肿瘤不能切除的病例，为减轻患者的吞咽困难，可采用食管腔内置管术、胃造口术、食管胃转流或食管结肠转流吻合术。(4)食管癌手术的手术步骤有哪些？(以颈胸腹三切口食管癌根治术为例)右侧开胸探查：确定肿瘤是否能够切除，手术者洗手，探查肿瘤位置及活动度，确定是否切除。游离胸段食管至食管裂孔：近贲门处切断，向上游离食管，清扫其周围淋巴结及结缔组织，连食管一起切断，保管好清扫的淋巴结。止血、关胸腔：行胸腔止血，常规关胸。更换手术体位：协助患者平卧，更换器械、布类，按颈部和腹部手术消毒，上至下唇，下至耻骨联合，两侧过腋中线。行腹部正中切口：将远端残留的食管从膈肌裂孔处拉出，关闭裂孔，将胃游离制成管状，清除贲门周围及根部淋巴结。钝性分离剑突后，使腹腔与胸骨后隧道相通。做颈部切口：将近端残留食管游离后拉出颈部切口外，保留24cm食管做吻合用。分离气管前胸骨后隧道，行区域性下颈部淋巴结清扫。行食管-胃颈部吻合。关闭颈部切口，腹部切口。(5)食管癌手术的适应证有哪些？O期及I期，一般情况允许，积极手术。高度梗阻无远处转移，周身情况良好，应争取手术，不能切除者可行分流吻合术+化疗、放疗。HI期，食管中下段癌病变在5cm以上，无明显远处转移，采用放疗+手术治疗；下段病变虽在67cm,也可考虑单独手术。高度梗阻无远处转移，周身情况良好，应争取手术，不能切除者可行分流吻合术+化疗、放疗。11期，食管中下段癌病变在5CIn以下，上段3Cm以下，适宜手术。(6)食管癌手术的禁忌证有哪些？癌肿范围广泛，侵及邻近重要器官。恶病质。严重的心、肺功能不全。已有远处转移。4)纵隔肿瘤(1)什么是纵隔肿瘤？纵隔不是一个器官，而是一个解剖区域，其位于两侧肺之间，以胸骨和胸椎为其前、后界，内有许多重要器官，有大血管、气管、主支气管、心包、食管、胸腺及大量脂肪、神经和淋巴组织。因先天发育过程异常和后天囊肿或肿瘤形成，就成了纵隔肿瘤。(2)纵隔肿瘤分为哪几类？解剖及肿瘤的好发部位通常采用四分法，以胸骨角和第四胸椎下缘的平面分为上纵隔和下纵隔，下纵隔又以心包的前后壁为界分为前纵隔、中纵隔和后纵隔。(3)纵隔肿瘤手术的手术切口有哪些？前胸切口：前纵隔肿瘤。胸后外侧切口：后纵隔肿瘤。前胸横切口：第2到4肋间，前纵隔病变波及双侧胸腔。胸骨正中切口：上纵隔肿瘤、双侧前纵隔肿瘤。颈切口：横切口，甲状腺肿瘤、较小的胸腺瘤。(4)纵隔肿瘤手术的手术步骤有哪些？(以胸骨正中切口为例)常规开胸，劈开胸骨，显露纵隔。剥离胸膜，暴露胸腺，游离胸腺瘤，游离完后，切除肿瘤与部分胸腺组织。切断无名静脉的分支并结扎。常规关胸。(5)纵隔肿瘤手术的适应证有哪些？无远处转移或胸内广泛扩散。心、肺功能和全身情况能耐受胸部手术者。(6)纵隔肿瘤手术的禁忌证有哪些？有人绒毛膜促性腺激素、血甲胎蛋白水平升高，诊断恶性胚细胞瘤者。有晚期表现：胸腔积液、剧烈胸痛、心包积液、上腔静脉阻塞、气管侵犯等。疑似或确诊淋巴瘤者。全身情况差不能耐受手术者。5)肺减容术(1)什么是肺减容术？肺气肿时，有限的胸腔中容纳了体积明显膨胀的肺组织，胸内负压消失，以致小气道呼气时易于塌陷，而吸气时又不易复张,因此引起呼吸困难。外科可以切除此部分无功能肺组织，恢复胸膜腔的负压，重建肺弹性回缩力，缓解症状。(2)肺减容术的手术步骤有哪些？常规开胸。开胸探查，定位切除组织数量。切除病变的肺大泡。肺充气试验：用生理盐水500600mL倒入胸腔，麻醉医生鼓肺配合通气实验，检查是否漏气。常规关胸。(3)肺减容术的适应证有哪些？年龄V75岁。诊断明确的弥漫性肺气肿，经内科治疗后仍有严重呼吸困难。营养状况较好。戒烟大于6个月。食管贲门癌合并重度肺气肿。COPD并发呼吸衰竭或肺癌合并重度肺气肿。严重的胸膜粘连或无胸部手术史。(4)肺减容术的禁忌证有哪些？支气管扩张、严重肺部感染、哮喘者。不宜手术或不能耐受手术者，如心力衰竭、严重心脑血管疾病、恶性肿瘤者等。肺动脉高压或过度肥胖者。不愿接受手术治疗，精神状态不佳者。需用呼吸机辅助呼吸者。病情较轻者，仍以内科治疗为宜。(三)胸外科手术患者术后健康指导术毕为什么要放置胸腔引流管？胸膜腔内负压是维持肺气体交换的重要条件，开胸手术后放置引流管能排出胸腔内残留的气体和液体，重建胸内负压，使肺复张，平衡两侧胸内压力，预防纵隔移位，缩小或消除胸膜残腔，以减少患者术后并发症。胸腔引流的原理是什么？(1)当胸膜腔内因积液或积气形成高压时，胸膜腔内的液体或气体可排至引流瓶内。(2)当胸膜腔内恢复负压时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。胸腔引流瓶的装置有哪些？一个无菌引流瓶，内装无菌蒸储水或无菌生理盐水；瓶口用带两个圆孔的橡皮塞封住；长、短两根玻璃管分别插入圆孔；长管应在水面下34cm,且保持直立，另一端与患者的胸腔引流管相连，短管作为空气通路。放置胸腔引流管的部位有哪些？(1)肺上叶、中叶、肺段切除术，胸膜剥脱术等一般放置两根引流管：上管在第2肋锁骨中线处，称为排气管；下管放置在腋后线第7或第8肋间，称排液管，均接无菌水封瓶。(2)肺下叶切除术，食管癌根治术一般只放置一根引流管，用以排出胸腔内积液。(3)全肺切除术后胸腔内放置一根引流管：平时夹闭，根据情况可短暂开放，以调节胸腔内压力，防止纵隔移位，因此也称调压管。(1)保持引流管通畅：术后经常挤捏排液管，以免管口被血凝块堵塞。(2)体位引流：术后鼓励患者早期活动，利于引流，促进机体早日康复。(3)咳嗽有利引流：术后鼓励患者咳嗽，促进肺的复张，利于胸腔内积气、积液的排出。(4)密切观察引流液的量、颜色、性质：正常情况下引流量应少于80mLh,开始为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。应正确判断是否有活动性出血，引流管内引出血性液是必然现象,不必惊慌。(5)清醒后翻身时，勿将引流管扭曲、受压及滑脱，引流瓶不可倾斜、倒置。引流瓶与病床至少相距60cmo全肺切除术后患者家属的注意事项有哪些？(1)患者在未清醒前取平卧位，以免影响纵隔位置；待清醒及生命体征稳定后改半卧位，以利于呼吸运动及胸腔引流。(2)注意观察患者气管位置是否居中，当气管向健侧或患侧移位时，要立即告知医务人员，以免发生纵隔移位，导致心搏骤停。