胸外科肺癌患者的护理诊疗.docx

胸外科肺癌患者的护理诊疗肺癌大多数起源于支气管黏膜上皮，亦称支气管癌。近50年来许多国家都报道肺癌的发病率明显增高，在男性癌瘤患者中，肺癌已居首位。肺癌的病因至今尚不完全明确，大量资料表明，长期大量吸纸烟是肺癌的一个重要致病因素。多年吸纸烟每日40支以上者，肺鳞癌和未分化癌的发病率比不吸烟者高410倍，城市居民肺癌的发病率比农村高,这可能与大气污染和烟尘中含有致癌物质有关。目前，肺癌是我国发病率增长最快的恶性肿瘤之一，在欧美某些国家和我国大城市中，发病率已跃居男性各种肿瘤的首位。肺癌患者以男性居多，男女之比为(35)：1,目前女性肺癌的发病率增长要快于男性。发病年龄多在40岁以上。一、病因肺癌的确切病因至今尚未完全清楚。认为下列因素与肺癌的发生有密切关系。1 .吸烟根据各国的大量调查资料都说明肺癌的病因与吸纸烟关系极为密切。肺癌发病率的增长与纸烟销售量增多呈平行关系。纸烟中含有苯并花等多种致癌物质。实验动物吸入纸烟烟雾或涂抹焦油可诱发呼吸道和皮肤癌肿。有吸烟习惯者肺癌发病率比不吸烟者高10倍，吸烟量大者发病率更高，比不吸烟者高20倍。临床确诊的肺癌病例中，每日吸纸烟20支以上，历时30年以上者，占80%以上。长期吸烟可引致支气管黏膜上皮细胞增生，鳞状上皮化生，诱发鳞状上皮癌或未分化小细胞癌。无吸烟嗜好者，虽然也可患肺癌，但腺癌较为常见。2 .大气污染工业发达国家肺癌的发病率高，城市比农村高，厂矿区比居住区高，主要原因是工业和交通发达地区，石油、煤和内燃机等燃烧后和沥青公路尘埃产生的含有苯并立致癌烧等有害物质污染大气有关。调查材料说明大气中苯并就浓度高的地区，肺癌的发病率也增高。大气污染与吸纸烟对肺癌的发病率可能互相促进，起协同作用。3职业因素20世纪30年代文献上就有欧洲SChneeberg矿区肺癌发病率高的报道。经过多年的研究，认为长期接触铀、镭等放射性物质及其衍化物、致癌性碳氢化合物、碑、辂、银、铜、锡、铁、煤焦油、沥青、石油、石棉、芥子气等物质，均可诱发肺癌，主要是鳞癌和未分化小细胞癌。4 .肺部慢性疾病如肺结核、硅沉着病（矽肺）、肺尘埃沉着病（尘肺）等可与肺癌并存。这些病例癌肿的发病率高于正常人。此外肺支气管慢性炎症以及肺纤维瘢痕病变，在愈合过程中可能引起鳞状上皮化生或增生，在此基础上，部分病例可发展成为癌肿。5 .人体内在因素如家族遗传，以及免疫功能降低，代谢活动、内分泌功能失调等也可能对肺癌的发病起一定的促进作用。二、病理肺癌起源于支气管黏膜上皮，癌肿可向支气管腔内、外、邻近的肺组织生长，并可通过淋巴、血行或经支气管转移扩散。1998年7月国际肺癌研究协会与WHO对肺癌病理分类进行修改，按细胞类型将肺癌分为9类：鳞状细胞癌，小细胞癌，腺癌，大细胞癌，腺鳞癌，多型性、肉瘤样或含肉瘤成分癌，类癌，唾液腺型癌，未分类癌。临床上最常见为下列4种：1.鳞状细胞癌（又称鳞癌）在各种类型肺癌中最为常见,约占50%,患病年龄大多在50岁以上，男性占多数。大多起源于较大的支气管，常为中央型肺癌。虽然鳞癌的分化程度有所不同，但一般生长发展速度比较缓慢，病程较长，对放射治疗和化学治疗较敏感。首先经淋巴转移，血行转移发生较晚。2 .小细胞癌（未分化小细胞癌）发病率仅次于鳞癌，多见于男性，发病年龄较轻。一般起源于较大支气管，属于中央型肺癌。未分化癌恶性度高，生长快，而且较早地出现淋巴和血行广泛转移，对放射治疗和化学治疗较敏感，在各型肺癌中预后最差。3 .腺癌起源于支气管黏膜上皮，少数起源于大支气管的黏液腺。发病率比鳞癌和未分化癌低。发病年龄较小，女性相对多见。多数腺癌起源于较小的支气管，为周围型肺癌。早期一般没有明显的临床症状，往往在胸部X线检查时被发现，表现为圆形或椭圆形肿块，一般生长较慢，但有时早期即发生血行转移，淋巴转移则发生较晚。4 .大细胞癌此型肺癌甚为少见，约半数起源于大支气管。大细胞癌分化程度低，常在发生脑转移后才被发现。预后很差。此外，少数病例是不同类型的癌组织并存的混合型肺癌。三、临床表现肺癌的症状与癌肿的部位、大小、是否压迫和侵犯邻近器官以及有无转移等情况有关。1 .肺癌的早期表现早期肺癌特别是周围型肺癌往往无任何症状，大多在胸部X线检查时发现。癌肿在较大的支气管内长大后，常出现刺激性咳嗽，极易误诊为伤风感冒。当癌肿继续长大影响引流，继发肺部感染时，可以有脓性痰液，痰量也较前增多。另一常见症状是血痰，通常为痰中带血点、血丝或持续地少量咯血；大量咯血则很少见。有的肺癌患者，由于肿瘤造成较大的支气管不同程度的阻塞，可以在临床上出现胸闷、哮鸣、气促、发热和胸疼等症状。2 .肺癌的晚期表现肺癌晚期压迫侵犯邻近器官组织或发生远处转移时，可以产生下列症状。(1)压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹，声音嘶哑。(2)压迫上腔静脉，引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，组织水肿，上肢静脉压升高。(3)上叶顶部肺癌，可侵入和压迫位于胸廓上口的器官组织。如第一肋骨、锁骨下动静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征。(4)侵犯胸膜，可引起胸膜腔积液，往往为血性。大量积液可以引起气促。此外，癌肿侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。(5)癌肿侵入纵隔，压迫食管，可引起吞咽困难。(6)压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹。少数患者由于癌肿产生内分泌物质，出现肺部以外非转移性症状,如骨关节综合征、库欣综合征、重症肌无力及男性乳腺增大等。这些症状在切除肺癌后可能消失。四、辅助检查1 .X线这是诊断肺癌的一个重要手段。早期中心型肺癌X线可以无异常改变，当癌肿阻塞支气管后出现肺不张、肺炎征象。X线片上可辨认直径大于0.5cm的周围型肺癌。2 .CT与MRI容易发现微小病灶和X线检查不易发现隐蔽区(如肺尖、脑上、脊柱旁、心脏后、纵隔等处)的病变。3 .痰细胞学检查中心型肺癌，特别是伴有血痰者，痰中易发现癌细胞。4 .纤维支气管镜检查对中心型肺癌诊断非常有价值。可直接观察到肿瘤及管腔外受压、狭窄等，同时可取得病变组织、获取肿瘤表面细胞或吸取支气管内分泌物进行病理检查。5,经胸壁肺穿刺检查主要适用于周围型肺癌。在胸部X线或CT监视下穿刺，容易确定病灶的位置。6 .正电子发射断层扫描（PET）对于鉴别肺内肿块的良恶性、纵隔淋巴结肿大是否转移有帮助。五、诊断要点1 .早期症状不明显，随着病程进展，可出现咳嗽、血痰、胸痛、发热、气促等症状。2 .晚期患者出现神疲乏力，进行性消瘦和肿瘤压迫周围组织而产生的相应症状，如喉返神经受压出现声音嘶哑等。3 .胸部透视及摄片，可见多变的圆形阴影及肺炎、肺不张、胸腔积液等。胸部X线片、CT及MRl检查，可了解肿瘤的大小与肺叶、肺段、支气管的关系。必要时可进行支气管碘油造影。4 .反复痰中查癌细胞，可获阳性结果，有确诊价值。5 .支气管镜检查，可直接观察病变情况，同时可取活组织病理检查及取支气管分泌物涂片查癌细胞。6 .肺穿刺定位准确者，穿刺物涂片检查一般可获得阳性结果，有确诊价值。7 .浅表淋巴结穿刺或活检，当肺部病变尚待证实的肺癌或伴有上纵隔增宽时，可作颈部、锁骨上可扪及的淋巴结、皮下可疑肿块及其他部位可疑癌性淋巴结穿刺抽吸细胞检查或摘取活检，以取得病理组织学的确诊。六、治疗原则治疗方法主要有3种：手术治疗、放射治疗和化学治疗。肺癌的治疗应以手术治疗或争取手术治疗为主导，依据不同期别、病理组织类型，酌加放射治疗、化学治疗和免疫治疗的综合治疗。而小细胞肺癌的治疗指征，方案有待临床实践不断修正完善。1.手术治疗适于肺癌病灶较小，局限在支气管肺内，即现远处转移者一般需切除病变所在的肺叶或整个一侧肺及其局部区域的淋巴结。(1)手术适应证：无远处转移者，包括实质脏器，如肝、脑、肾上腺、骨骼、胸腔外淋巴结等。癌组织未向胸内邻近脏器或组织侵犯扩散者，如主动脉、上腔静脉、食管和癌性胸腔积液等。无喉返神经、膈神经麻痹。无严重心肺功能低下或近期内心绞痛发作者。无重症肝、肾疾患及严重糖尿病者。(2)手术禁忌证：年迈体衰，心、肺功能欠佳者。小细胞肺癌除I期外，宜先行化学治疗或放射治疗后再确定能否手术治疗。X线所见除原发灶外，纵隔亦有几处可疑转移者。（3）肺癌术式的选择：1）局部切除术：指楔形癌块切除和肺段切除，即对于体积很小的原发癌，年老体弱肺功能差或癌分化好，恶性度较低者等，均可考虑作肺局部切除术。2）肺叶切除术：对于孤立性周围型肺癌局限于一个肺叶内，无明显淋巴结肿大，可行肺叶切除术。若肿瘤累及两叶或中间支气管，可行上、中叶或下、中叶两叶肺切除。3）袖状肺叶切除和楔形袖状肺叶切除术：这种术式多应用于右肺上、中叶肺癌，如肿瘤位于叶支气管，且累及叶支气管开口者，可行袖状肺叶切除；如未累及叶支气管开口，可行楔形袖状肺叶切除。4）全肺切除术（一般尽量不作右全肺切除）：凡病变广泛，用上述方法不能切除病灶时，可慎重考虑行全肺切除术。5）隆突切除和重建术：肿瘤超过主支气管累及隆突或气管侧壁但未超过2cm时可做隆突切除重建术或袖式全肺切除；若还保留一叶肺时，则力争保留，术式可根据当时情况而定。2 .放射治疗这是消灭局部肺癌病灶的一种手段，主要用于手术后残留病灶的处理或配合化疗，晚期病例放射治疗可减轻局部症状。放射治疗（简称放疗）对小细胞癌最佳，鳞状细胞癌次之，腺癌最差。放疗的适应证根据治疗的目的分为根治治疗、姑息治疗、术前放疗、术后放疗及腔内放疗等。3 .化学治疗对于分化程度低的肺癌，特别是小细胞癌，疗效较好。对晚期肺癌可减轻症状及延缓病情进展。目前,对肺癌多采用手术与放疗或化学治疗（简称化疗）结合的综合疗法。七、预防1.禁止和控制吸烟禁止和控制吸烟，首先要着眼于减少吸烟者在人群中的比例，需要制定一定的法律或条例限制人们特别是青少年吸烟。4 .控制大气污染做好环境保护工作，有效地控制大气污染，从而达到预防肺癌的目的。3,职业防护对开采放射性矿石的矿区，应采取有效的防护措施，尽量减少工作人员受辐射的量。对暴露于致癌化合物的工人，必须采取各种切实有效的劳动防护措施，避免或减少与致癌因子的接触。5 .防治慢性支气管炎由于慢性支气管炎患者的肺癌发病率高于无慢性支气管炎者，所以积极防治慢性支气管炎对预防肺癌有一定的意义。特别是要劝导患慢性支气管炎的吸烟者戒烟，因为患慢性支气管炎在吸烟人群的肺癌发病率更高。6 .早期发现、早期诊断与早期治疗对早期肺癌的筛检手段至今仍不令人满意，在人群中普查肺癌的费用非常昂贵，而对降低肺癌死亡率的可能性很小。八、护理诊断1 .气体交换受损与肺不张、切除肺组织、胸腔积液有关。2 .清理呼吸道无效与术后疼痛、痰液黏稠不易咳出有关。3 .心排血量减少与心功能不全或出血有关。4 .焦虑与久咳不愈、咯血及担心预后有关。5 .疼痛与手术、癌症晚期有关。6 .潜在并发症肺不张、急性肺水肿、心律失常。7,知识缺乏缺乏肺癌治疗、护理、康复知识。九、护理措施1.术前护理（1）戒烟：患者术前应戒烟，咳痰量多者记录痰量。（2）用药护理：伴有慢性支气管炎、肺内感染、肺气肿的患者，结合痰液及咽部分泌物细菌培养，应用抗生素、支气管扩张药、祛痰剂等药物。（3）稳定情绪：随时观察患者的情绪变化，多与患者交流，给予发问的机会和心理上的支持，以减轻焦虑情绪和对手术的担心。（4）腹式呼吸与有效咳嗽训练：1）腹式呼吸是以膈肌运动为主的呼吸。患者采用鼻吸气，吸气时将腹部向外膨起，屏气12秒，以使肺泡张开，呼气时让气体从口中慢慢呼出。开始训练时，护理人员可同患者一起练习。护士将双手放在腹部肋弓之下，患者吸气时将双手顶起，呼气时双手轻轻施加压力，使膈肌尽量上升。以后让患者自己练习，并逐渐除去手的辅助作用。术前每日均应坚持训练数次。2)咳嗽训练时，患者尽可能坐直，进行深而慢的腹式呼吸，咳嗽时口形呈半开状态，吸氧后，屏气35秒后用力从肺部深处咳嗽，不要从口腔后面或咽喉部咳嗽，用两次短而有力的咳嗽将痰咳出。对术后胸痛、呼吸肌疲劳的患者,可先轻轻地进行肺深处咳嗽，将痰引至大气管时，再用力咳出。咳嗽后要休息片刻以恢复体力。7 .术后护理(1)安排合适体位：麻醉清醒、血压平稳后改为半卧位，肺叶切除患者可取侧卧位，一侧全肺切除患者，避免完全侧卧，以防止纵隔移位压迫健侧肺，可采取1/4侧卧位。(2)观察生命体征：术后密切检测血压、心率、呼吸等变化，注意有无血容量不足和心功能不全的发生。(3)呼吸道护理：1)术后带气管插管返回病房的患者，应严密观察导管的位置，防止滑出或移向一侧支气管，造成通气量不足。观察呼吸深度、频率、动脉血氧饱和度的变化。2)对于术前心肺功能差、术后动脉血氧饱和度过低者,术后早期可短时间使用呼吸机辅助呼吸。通气时，应及时清除呼吸道分泌物。吸痰操作宜轻柔敏捷，每次吸痰不超过15秒，吸痰前吸氧浓度调至70%以上。3)鼓励并协助患者深呼吸及咳嗽，每12小时叩背排痰1次。术后早期由护士协助完成，方法如下：护士站在患者健侧，双手抱在伤口部位以支托固定胸部伤口。固定胸部时，手掌张开，手指并拢。指导患者先慢慢轻咳，再用力将痰咳出。护士站在患者患侧，一手放在术侧肩膀上并向下压，另一手置于伤口下支托胸部协助。当患者咳嗽时，护士的头在患者身后，可保护自己避免被咳出的分泌物溅到。4)雾化吸入疗法：痰液黏稠时可采用超声雾化吸入，在吸入液体中加入抗生素、激素效果更佳。(4)胸腔闭式引流护理：定时观察胸腔闭式引流是否通畅，术后早期特别注意观察引流量。当患者翻身时，注意保护引流管避免牵拉、受压或外脱。(5)术后上肢功能康复训练：适时早期活动可促进呼吸运动、防止肺不张和患侧肩关节僵硬及手臂挛缩。(6)术后并发症预防及护理：1)肺不张与肺部感染：多发生于手术后48小时内，预防的主要措施是术后早期协助患者深呼吸、咳痰及床上运动,避免限制呼吸的胸廓固定和绑扎。发生肺不张或感染后，协助患者排痰，雾化吸入，或用支气管镜吸痰。2）急性肺水肿：肺切除术后特别是伴有心、肾功能不全的患者，避免补液过快、过多，以减少急性肺水肿的发生。一旦出现急性肺水肿，应立即减慢输液速度，迅速采取利尿、强心等治疗措施。3）心律失常：高龄、冠心病患者胸部手术后心律失常发生率较高，对这样的患者术后要及时去除并发心律失常的诱因，严重的心律失常应用抗心律失常的药物治疗。8 .放疗肺部并发症的护理照射量越大或照射体积越大,越容易产生放射性肺损伤。肺损伤早期为放射性肺炎阶段,后期为肺纤维化阶段。放射性肺损伤一旦发现，应减小剂量或停止照射，同时应用抗生素预防或控制肺内感染。对于有慢性阻塞性肺疾病、肺结核、肺尘埃沉着病以及肺功能障碍的肺癌患者，选择放疗应慎重。9 .肺癌末期患者护理末期患者可出现肺不张、大量胸腔积液、骨转移等，表现为胸闷、气短或持续性疼痛，此时,除给予相应的治疗及护理措施外，注意从细微方面改善患者的呼吸状况：使患者获得一个身心安静、空气流通的环境;减少衣服和被子的压迫；限制患者过多谈话；吸氧。止痛。十、健康指导1.术后需要化疗或放疗时，应使患者理解治疗意义，并按时接受治疗。2 .出院返家后数周内，活动量逐渐增加，以不出现心悸、气短、乏力等症状为标准。3 .患者必须知道预防呼吸道感染的重要性。术后一段时间内避免出入公共场所或与上呼吸道感染者接触，避免与烟雾、化学刺激物接触，万一发生呼吸道感染，应尽早返院就医。了解吸烟的危害，鼓励戒烟。4 .若出现伤口疼痛、剧烈咳嗽及咯血等症状时，应返院治疗。