血管外科手术患者的健康指导.docx

血管外科手术患者的健康指导(一)血管外科手术患者术前健康指导入手术室前患者应该做哪些准备？(1)严格备皮：备皮范围广，范围为患侧腹股沟手术备皮范围加同侧整个下肢，包括足趾。若需要植皮时，还要做好供皮区的皮肤护理。(2)抬高患肢：患肢宜高于心脏平面2030cm,以促进静脉、淋巴回流，防止静脉、淋巴淤积，并降低静脉压，从而减轻患肢水肿与疼痛。(3)避免腹内压增高。(4)患者平卧位时若患侧肢体疼痛难忍，患者可坐起，将下肢垂于床沿，患肢疼痛会减轻。因为患肢有严重供血不足，单纯依靠血液循环动力已经不能满足人体需求，需要借助重力作用。入手术室前患者家属应该做哪些准备？对于行动不便的患者，需要患者家属协助患者过床。具体可参照手术前健康指导相关章节。(二)血管外科手术患者术中健康指导血管外科手术常见的麻醉方式有哪些？血管外科常见的麻醉方式为全身麻醉、硬膜外麻醉和局部浸润麻醉。(1)全身麻醉：适用于躯干部或四肢大血管及较复杂的手术，包括其他不合作或不能耐受、配合手术的患者。常见于以下手术方式：涉及颈静脉或颈动脉的手术，如颈动脉内膜剥脱术、颈动脉体瘤切除术等；下肢动脉探查、动静脉吻合术等；各部位大血管瘤的切除术等。(2)硬膜外麻醉：适用于下肢外周血管的手术，如下肢大隐静脉高位结扎术、大隐静脉剥脱术等。(3)局部浸润麻醉：适用于浅表的外周血管的手术，如动-静脉造覆术等。血管外科常见的手术体位有哪些？血管外科常见的手术体位为平卧位，再依据不同的手术方式进行调整。(1)颈部手术肩下垫肩枕，头部后仰且偏向健侧，充分暴露术野，颈下用小圆枕支撑，不可悬空。(2)行动-静脉造覆术时，患侧上肢消毒后，外展放置于铺好的无菌器械桌上。常见的血管缝线有哪些？(1)蚕丝缝线：不可吸收，但容易发生降解，过一段时间后会失去张力，且与以后的假性动脉瘤形成有关，现在基本不用于血管吻合。(2)编制的聚酯缝线：如涤纶线、MerSlene线等。其不可吸收，由聚酯纤维编织而成，具有较好的组织相容性和张力，但涤纶线和MerSlene线外层没有覆盖层，表面较粗糙，穿过组织或打结时会有牵拉感。(3)聚丙烯缝线：如ProIene线，是目前血管重建术中最常用的缝合材料，由人造的线形聚烯姓的单股细线制成，能持久维持其张力，并有很小的摩擦系数和良好的操作特性。(4)Polybutester缝线：是一种新型单细线的不吸收缝线，较聚丙烯缝线更坚固，并增加了柔韧性和记忆性，在缝合时能减少牵拉并改善组织的通过性，但目前使用这种缝线的经验还比较少。(5)聚四氟乙烯(PTFE)缝线：如Gore-Tex缝线。具有良好的操作手感，没有记忆性，柔韧性好，强度高，且生物相容性稳定，不会引起组织反应，具有极好的操作特性。另外，由于聚丙烯缝线用于PTFE移植物或补片时可引起少量的针孔出血，而PTFE缝线针与线比例为1：1,因而缝合穿过移植物后线周围所留空隙较少，而且线体遇血后可发生体积膨胀，因而针眼出血相对较少。血管专用缝线Prolene线有哪些优点？(I)PrOlene线是目前血管重建术中最常用的聚丙烯缝线，由人造的线形聚烯姓的单股细线所制成，能持久维持其张力，并有很小的摩擦系数和良好操作的特性。(2)Prolene线这种缝线生物学活性较弱，不易黏滞于组织，易于拆除。(3)具有光滑、不吸收、组织反应小、抗拉力强的优点。血管外科常见的手术方式有哪些？1)颈动脉体瘤切除术(1)颈动脉体瘤切除术的基本概念是什么？颈动脉体瘤是一种较为少见的化学感受器肿瘤，为副神经节瘤的一种，发生于颈总动脉分叉部位的颈动脉体，与颈动脉尤其是颈内动脉紧密粘连，表现出良性肿瘤的特征，5%10%属于恶性，长期压迫颈内动脉可引起脑组织供血不足等症状，严重者可造成偏瘫。因此，手术切除肿瘤是非常必要的。患者采取气管插管全身麻醉，取仰卧位，肩下垫软枕，头后仰且偏向健侧，充分显露颈动脉。沿颈动脉走向做颈部斜切口，逐层切开皮肤、皮下组织，显露颈内动脉。若肿瘤为良性，则争取完整剥离肿物；如肿物为恶性或与颈动脉紧密粘连，应在阻断血流的情况下，将肿物连同侵犯动脉一起切除。切除后施行血管吻合术，可将血管残端进行端端吻合，若血管残端过短可取用自体静脉或人工血管。吻合完成后，检查无出血，逐层关闭切口。(2)颈动脉体瘤切除术适用于哪些患者？较小的颈动脉体肿瘤患者。年龄在50岁以下、身体状况能耐受手术者。有损害性症状者。肿瘤进行性生长的患者。怀疑肿瘤为恶性的患者。(3)颈动脉体瘤切除术的禁忌证有哪些？术前肿瘤对侧颅神经或交感干有损伤或已切除者。对于术前ShaInblinIn型病变，由于手术可能带来较严重的副损伤和脑卒中，所以对于老年患者或有慢性疾病的患者，放疗应列为首选。对年龄较大而无症状者及对手术有禁忌者均主张放疗或长期追踪观察。2)颈动脉内膜剥脱术(1)什么是颈动脉内膜剥脱术？颈动脉内膜剥脱术是切除增厚的颈动脉内膜粥样硬化斑块，预防由于斑块脱落引起脑卒中等并发症的方法。该手术方式是防治缺血性脑血管疾病的有效方法。患者在全麻下进行手术，沿颈动脉走向，做纵行切口，暴露颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉；全身肝素化后，依次阻断上述动脉，根据血管造影显示狭窄部位行颈总动脉和(或)颈内动脉切开，剥脱动脉内膜，再将血管重新缝合。止血后逐层关闭切口。(2)颈动脉内膜剥脱术适用于哪些患者？绝对适应证患者：年龄在80岁以下；无明显的心肺疾病;估计能耐受麻醉和手术的打击；不论有无症状，狭窄程度大于70%。相对适应证患者：近6个月发生短暂性脑缺血发作(TIA),狭窄50%69%；进行性脑卒中，狭窄270%；近6个月发生轻-中度脑卒中，狭窄50%69%；狭窄270%同时须行冠状动脉旁路移植术(CABG)。不肯定的适应证患者：发生TIA,狭窄50%；轻度脑中风，狭窄50%；TIA发作，狭窄70%,同时需行CABG；有症状的急性颈动脉血栓。(3)颈动脉内膜剥脱术的禁忌证有哪些？中度脑卒中，狭窄50%,未服阿司匹林。单纯TIA,狭窄50%,未服阿司匹林。高危患者，多次TIA,未服阿司匹林。高危患者，轻-中度脑梗死，狭窄50%,未服阿司匹林。急性夹层，应用肝素且无症状。3)颈外动脉结扎术(1)什么是颈外动脉结扎术？颈外动脉是颈部大动脉之一，其分支供应头面部器官。临床常实施颈外动脉结扎术来预防和治疗其供应范围内的动脉性出血。患者采取局部浸润麻醉或全身麻醉，取仰卧位，肩下垫软枕，头后仰且偏向健侧，充分显露术野。沿胸锁乳突肌前缘做一斜切口，切开皮下组织，分离颈浅筋膜和颈阔肌，显露颈浅动脉叉、颈外动脉及其分支，游离并结扎颈外动脉。检查无出血后逐层关闭切口。(2)颈外动脉结扎术适用于哪些患者？头颈部由于外伤、手术、感染、放疗或恶性肿瘤等原因侵及颈外动脉及其分支而致严重出血，一般止血方法无效者。某些手术患者可能发生严重出血，可行预防性同侧颈外动脉结扎术,如鼻咽纤维血管瘤摘除术、上颌骨截除术等。严重的鼻蚂患者，经填塞等止血方法治疗后仍无效时，可做同侧颈外动脉结扎术。头颈部晚期恶性肿瘤患者，用作姑息治疗。头皮、颌面晚期恶性肿瘤不能手术切除、放疗及化疗无效者，可结扎切断该侧颈外动脉，作为姑息治疗，以使其减轻疼痛及减慢肿瘤生长速度。(3)颈外动脉结扎术的禁忌证有哪些？拟结扎颈外动脉一侧，术区皮肤或深部有严重感染或已有肿瘤侵犯时，不宜做此手术。颌面部非严重出血，能用其他方法止血或通过结扎区域供应动脉(如面动脉、舌动脉、颗浅动脉等)即可止血。4)股-胭动脉旁路转流术(1)什么是股-胭动脉旁路转流术动脉硬化闭塞症(arteriosclerosisobliterans,ASO)可引起动脉管腔狭窄、闭塞，肢体出现急性或慢性缺血症状。ASO好发于腹主动脉下端、骼动脉及股、胭动脉，股-胭动脉旁路转流术可以改善肢体缺血症状，是治疗动脉硬化闭塞症的有效术式。患者全麻，沿股动脉内侧做纵切口或弧形切口，游离并暴露股动脉、游离胭动脉。采用人工血管或取大隐静脉，行大隐静脉与胭动脉吻合、大隐静脉与股动脉吻合，止血后逐层关闭切口。(2)常用的血管移植物有哪些？自体血管：自体大隐静脉是使用最广泛并且被认为是最合适的移植材料。人工血管：人工血管是利用高分子材料合成的血管代用物，适用于自体静脉条件差，有静脉曲张存在或者大隐静脉已被取出者。人工血管的优点是手术简单、时间短、创伤小、取材方便，有多种直径可供选择以与宿主动脉相匹配。但有研究认为，人工血管在抗感染性方面差于自体静脉。(3)股-胭动脉旁路转流术的适应证有哪些？间歇性跛行距离在50OnI以内，药物治疗无效。保守治疗不能缓解的中度或重度静息痛。难以治愈的足或趾的溃疡或坏疽。术前的血管造影证明胭动脉局部或广泛性闭塞，其远端动脉通畅，供血股动脉通畅。(4)股-胭动脉旁路转流术禁用于哪些患者？动脉广泛性闭塞者。严重的全身性疾病不能耐受手术者。5)大隐静脉高位结扎+剥脱术(1)什么是大隐静脉高位结扎+剥脱术？大隐静脉高位结扎+剥脱术在腰麻或硬膜外麻醉下进行，利用硬式或软式静脉剥离器将曲张的大隐静脉结扎抽剥，以治疗严重的下肢浅静脉曲张和大隐静脉及交通支瓣膜功能不全。患者采取硬膜外麻醉，取平卧位。患肢用无菌止血带驱血，于腹股沟处做一个小切口，切开皮肤、皮下组织，显露、游离大隐静脉，切断其分支并于根部结扎大隐静脉。插入静脉剥离器，剥离大隐静脉。于内踝静脉处切开皮肤、皮下组织，钳夹大隐静脉并剪断，结扎远端血管。自近端静脉口抽出大隐静脉，压迫止血，切除瓣膜功能不全的交通支，逐层关闭切口。最后用无菌棉垫和弹力绷带加压包扎伤口。(2)大隐静脉高位结扎+剥脱术适用于哪些患者？下肢浅静脉曲张明显，伴有小腿胀痛和肿胀、色素沉着、慢性复发性溃疡者。大隐静脉及交通支瓣膜功能不全者。既往无深静脉血栓形成病史，且深静脉瓣膜功能良好者。用于下肢浅静脉瓣膜和交通支瓣膜关闭不全而深静脉通畅(PertheS)试验阴性者。(3)大隐静脉高位结扎+剥脱术的禁忌证有哪些？深静脉阻塞而浅静脉代偿性曲张为手术绝对禁忌证。年老体弱，有心、肺、肝、肾等重要器官的疾病，手术耐受力较差。深静脉有阻塞。合并有急性静脉炎或全身化脓性感染。6) Fogarty导管取栓术(1)什么是FOgarty导管取栓术？动脉栓塞是由脱落的栓子堵塞口径与其相近的动脉造成的急症。绝大多数栓子来源于心脏，常见于风湿性心脏病或动脉硬化性心脏病伴发心房纤颤，绝大多数栓子嵌塞于腹主动脉末端及其下方的下肢动脉。其发病突然，栓塞部位远端的肢体因急性缺血发生剧烈疼痛，病情进展迅速，可很快出现肢体坏疽，预后严重，因此需要紧急处理。FOgarty导管取栓术用于动脉栓塞的治疗，简化了手术操作，扩大了手术适应证，提高了取栓成功的有效率。下肢取栓患者可采用局部麻醉或连续硬膜外麻醉。上肢动脉取栓患者可用局部麻醉或臂丛麻醉。不能耐受以上麻醉方式者也可采取气管插管全身麻醉，取仰卧位。患侧做股上内侧纵行切口，逐层切开皮肤、皮下及深筋膜。切开股血管鞘，显露并游离股总动脉、股浅动脉及股深动脉，以无损伤阻断钳阻断股总动脉两端。纵行切开股总动脉前壁，解除近端阻断。向近心侧插入Fogarty导管，直至越过有阻力感平面，经导管尾端注射孔注入稀释的肝素生理盐水，以导管回拖时有张力感为度；顶住注射器内芯使导管的球囊保持充盈。缓慢持续回拉导管，使栓子自股动脉切口拖出，取出栓子。重复数次，直至出现搏动性喷血，再次阻断近端血流。同法取出远端动脉内继发血栓。通过逐一放开阻断钳，确定无残留栓子、新鲜血块后，按血管吻合技术要求修复股动脉切口。止血后逐层缝合切口。（2） FOgarty导管取栓术的手术时机是什么？原则上动脉栓塞除肢体已发生严重坏疽者，或栓塞的动脉支较小，远端已建立良好的侧支，不影响血供者外，只要患者全身情况许可均应积极施行取栓术。发病时间的长短与栓子摘取术效果有密切关系，手术施行愈早，效果愈好，一般认为最好争取在发病后68h内施行。但也有对发病数日或更长时间的患者施行取栓术而取得良好效果的。因此只要肢体还存活或濒于坏疽，仍应施行后期取栓，争取挽救肢体。（3） FOgarty导管取栓术适用于哪些患者？急性主动脉骑跨栓塞者。急性肢体动脉栓塞，血栓形成而病期不超过48h者。（4） Fogarty导管取栓术的禁忌证有哪些？栓塞时间过长，患肢已出现大范围的、不可逆的坏死。重要脏器严重功能不全，全身情况不能耐受手术。胭动（静）脉或肱动（静）脉远端属支血栓栓塞，不宜手术取栓。7）动-静脉造建术（1）什么是动-静脉造痿术？动-静脉造痿术就是运用血管外科技术人为建立一条动脉、静脉之间的短路，为血液透析提供长期而有效的能进行体外循环的血管通路。前臂远端梯动脉和头静脉直接吻合是透析患者首选的长期血管通路，我们称其为“标准内建”或“第一级血管通路”。有时，两侧前臂都找不到适当的自体血管可做吻合，则使用替代血管，建立移植血管内瘦，又称为“第二级血管通路”。移植血管内瘦是在相距较远的动、静脉之间利用其他血管“搭桥”建立血管通路，常用于移植的血管主要有自体血管和人工血管。其具体的手术方法如下（以前臂腕部内瘦为例）。患者多采取局部浸润麻醉，取仰卧位。术肢外旋外展，消毒后放置于无菌台上。在梯动脉和头静脉之间做纵行切口，寻找并游离头静脉，结扎并切断近心端分支，游离头静脉长度为23cm,以能搭到梯动脉处为宜。游离梯动脉，打开动脉鞘，小心分离与之伴行的静脉。依据患者情况选择不同的血管吻合方式：端侧吻合：在梯动脉做纵行切口，用8-O血管缝合线将其与头静脉近端进行吻合。缝合完毕后，观察血管吻合口有无漏血以及血流通畅情况。如有少量漏血，开放血流后，在静脉段均能摸到较为明显的血管震颤。端端吻合：动脉近心端夹血管夹，远心端结扎，于远心端切断动脉，采用8-0血管缝合线先做两定点吻合，并做牵引用，然后做动、静脉前壁和后壁连续或间断吻合。吻合完毕后，打开动脉血管夹。吻合完成后，用手触摸到吻合口血管震颤，说明内覆通畅。止血后逐层缝合切口。（2）动-静脉造瘦术的手术部位如何选择？原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端，后近心端。可选用的血管：前臂腕部梯动脉-头静脉内瘦最常用；其次为腕部尺动脉-贵要静脉内痿、前臂静脉转位内瘦（主要是贵要静脉-梯动脉内痿）、肘部内樱（头静脉、贵要静脉或肘正中静脉-肱动脉或其分支的梯动脉或尺动脉内建）、下肢内痿（大隐静脉-足背动脉、大隐静脉-胫前或胫后动脉内痿）、鼻烟窝内建等。预期选择的静脉直径22.5mm,且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变。预期选择的动脉直径22.0mm,选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整。(3)动-静脉造瘦术适用于哪些患者？血液透析者；全胃肠外营养者。(4)动-静脉造痿术的禁忌证有哪些？四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流。患者前臂Anen实验阳性，禁止行前臂动-静脉内痿端端吻合。心血管状态不稳，心力衰竭未控制或低血糖。手术部位存在感染。同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。(三)血管外科手术患者术后健康指导术后为什么要使用压力治疗？(1)压力治疗：指穿弹力袜或者使用弹力绷带进行加压包扎治疗，借助压力差(远侧高于近侧)，促进静脉回流，降低浅静脉内压力的方法。(2)压力治疗的科学原理：借助专业压力梯度设计，在脚踝部建立最高支撑压力，并顺着腿部向上逐渐递减。在小腿肚处减到最大压力值的70%90%,在大腿处减到最大压力值的25%45%,这种递减变化可使下肢静脉血回流，有效缓解或改善下肢静脉和静脉瓣膜所承受的压力，并通过收缩小腿肌肉对血管腔加压，促进静脉血液回流至心脏，防止下肢静脉淤血，确保下肢静脉血液循环良好，促使患肢肿胀、疼痛等症状消失。使用医用弹力袜是治疗下肢慢性静脉功能不全的有效手段，也是预防静脉血栓的主要方法。(3)使用绷带或弹力袜的注意事项：医用弹力袜即医用循序减压弹力袜，是一种经特殊设计的医用产品。它具有促进静脉血液回流的作用，其注意事项包括：宽度和松紧度适宜；包扎前排空静脉，晨起前或躺下时抬高患肢；包扎由远端开始逐渐向上缠绕；观察患侧肢端皮肤色泽、患肢肿胀情况；做好足端伸屈运动，促进其血流活动。血管外科手术患者术后的注意事项有哪些？(1)所有肢体静脉手术或静脉动脉化及截肢(指或趾)等术后均需抬高患肢，使肢体远端高于心脏2030cm,以利于静脉回流。(2)四肢动脉术后，肢体可安置在水平位。(3)颈部血管重建术者，供部置于正中位。(4)下肢血管移植手术患者应取平卧位或低半卧位，避免关节过度屈曲，以免挤压、扭曲血管，避免剧烈活动。(5)移植人工血管跨过肢体的关节时术后关节需制动2周左右，待移植人工血管初步形成外壁及假内膜后，方可开始进行关节活动。