医院病历书写基本规范与管理制度.docx

医院病历书写基本规范与管理制度一、基本要求（一）医师应当严格按照病历书写基本规范要求书写病历，应当用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁,表述准确，语句通顺，标点正确。医师应该签全名。（二）病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外。诊断、手术应当按照疾病和手术分类名称填写。（三）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（四）病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的一般病程记录，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。（五）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。一般时间记录年、月、日、时。急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录到分钟。（六）因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（七）对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床诊疗等），应让患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医务科或者总值班签字。（八）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。二、门诊病历书写的基本要求(一)要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由患者或患者家属在挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或治疗、处理意见等均需记载于病历上，由经治医师书写并签字。(二)间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者，一般都应当与初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应当写明初诊"字样。(三)每次诊察，均应当填写日期，急诊病历应当加填具体时间。(四)请求他科会诊，应当将请求会诊的目的及本科初步意见在病历上填写清楚。(五)被邀请的会诊医师应当在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。（六）门诊患者需要住院检查和治疗时，由经治医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断印象。（七）门诊医师对转诊患者应当负责填写转诊病历摘要。三、住院病历书写要求及内容（一）入院记录，内容包括:一般项目、主诉、现病史、既往史仔俞血史、过敏史）、个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、医师签名等。入院记录应当于患者入院后24小时内完成。（二）再次或多次入院者应按要求书写再次或多次入院记录，应当于患者入院后24小时内完成。24小时内入出院记录，应当于患者出院后24小时内完成。24小时内入院死亡记录，应当于患者死亡后24小时内完成。（三）患者入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录中。（四）首次病程记录是患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程纪录，应当患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论（初步诊断、鉴别诊断）、诊疗计划等。（五）日常病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和施行特殊处理时要记明施行方法和时间；由经治医师负责记载，上级医师应当及时进行检查，提出同意或修改意见并签字。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。新入院患者及手术后须连续记录三天病程记录（不包括术后首次病程记录），术后三天内要有术者或者上级医师查房记录。（六）患者入院48小时内必须有主治医师查房记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务，对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等。（七）科内或全院性会诊及疑难病例的讨论，应当做详细记录。请其他科室医师会诊者，由会诊医师填写记录并签字。（八）手术患者的术前小结、术前讨论、手术记录，麻醉记录、术后首次病程记录，均应当在病历中详细记载。（九）患者经治医师发生变更时，交、接班医师双方分别对患者病情及诊疗情况简要总结并记录在病程记录中。阶段小结由经治医师负责写入病程记录内，每月记录一次。（十）决定转诊、转科或转院患者，必须由上级医师审核批准,经治医师书写较为详细的转诊、转科或转院记录。（十一）各种检查回报单应当按顺序及时粘贴，严禁丢失。（十二）出院记录和死亡记录应当在当日完成。出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后注意事项和随诊计划。（十三）死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应当记录抢救措施、死亡时间、死亡原因。凡在本院做病理解剖的患者应当有详细的病理解剖记录及病理诊断。患者死亡一周内进行死亡讨论，死亡病例讨论应当做详细记录。（十四）中医、中西医结合病历应当包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。（十五）各种知情同意书必须按规定并入病历，如手术同意书、特殊检查、特殊治疗同意书等。