院感办联合多部门运用PDCA循环降低导尿管相关尿路感染发生率品管圈QCC成果汇报书.docx

参赛机构圈名五水共治圈机构名称XX大学医学院附属XX医院主题降低导尿管相关尿路感染发生率20XX年XX省医院品管大赛活动主题：降低导尿管相关尿路感染发生率参赛编号：参赛机构：XX大学医学院附属XX医院活动期间：20XX年7月-20XX年6月圈名：五水共治圈团队成员：一、圈的介绍1二、主题选定2三、活动计划拟定4四、现况把握5五、目标设定7六、解析8七、对策拟定11八、对策实施与检讨（一）12八、对策实施与检讨（二）13八、对策实施与检讨（三）14八、对策实施与检讨（四）15八、对策实施与检讨（五）16八、对策实施与检讨（六）17九、效果确认21十、标准化24十一、效果维持26十二、检讨与改进28十三、下期活动主题选定29十四、附件30一,圈的介绍（一）圈的组成圈名：五水共治圈成立日期：20XX年07月圈长：XX辅导员：XX圈员：XX（医院感染管理科主任）、XX（神经外科护士长）、XX（感染科主任）、XX（质量管理办公室主任）XX（普外科护士长）、XX（ICU质控员）、XX（ICU-APN）、XX（ICU医生）平均年资：18.6年单位分机：XX-XX所属单位：重症医学科主要工作：查找导尿管相关尿路感染（CAUTD高发生率的原因；通过收集临床资料及查找文献找出改进措施；优化导尿管管理流程和提高预防CAUTl措施的执行率，从而降低CAUTI发生。活动期间：20XX年7月至20XX年6月单位主要指针：优化导尿管管理流程，降低导尿管相关尿路感染的发生率。（二）圈名的选定：五水共治圈的形成一一圈名的确定候选圈名第一轮投票结果第二轮投票结果清流圈6IF圈64专专圈1优化圈2大禹治水圈5五水共治圈86细水长流圈2选票说明：第一轮投票每个圈员选三个候选圈名，得票前三名进入第二轮的投票。第二轮投票每个圈员选一个，得票最高为本圈的圈名。（三）圈名意义一共治，表示由来自于不同科室的医护人员，共同合作、共同参与，我们的目标是将医院患者导尿管相关性尿路感染（CAUTl）的发生率降为“0”，还患者以“清水长流”。（四）确定圈徽和圈徽的意义：1.圈徽：发动圈员及ICU护理人员共征集到3个。请圈员从圈徽的形状、色彩、意义及整体4个维度、1-5分的分值进行评选，最终选定右图为圈徽。（见附件1：圈徽评价表）2、圈徽释义：（1）五水共治圈中绿色的圆圈，代表我们的目标是将医院导尿管相关性尿路感染（CAUTl）的发生率降为“0”，让患者“清水长流”。（2）五种颜色不同、相互紧握的手,代表不同的科室集思广益、众志成城、共同参与。（3）红色的“i”代表预防CAUTl从“我”做起。（五）圈活动的特点：1、圈员选拔：全院感染发生率高的科室参与，自愿参加，团结合作2、圈名、圈徽设计：青春活力，热情洋溢3、品管过程：形式多样，参与积极性高（六）改进前无形成果评价（见附件2：质量改进改善前无形成果评价表）二.主题选定（一）通过NDNQl的数据分析及采用头脑风暴法发现工作中存在的句题-W项目改善主题、一一上级政策可行性迫切性圈能力总和排名降低VAP的发生率3.23.23.5110.94降低导尿管相关性感染发生率5.04.84.8115.61降低中心静脉导管相关性感染发生率3.23.33.9111.42提高洗手依从性3.33.84.1111.23降低约束具使用率3.23.23.0110.45备注：上级政策：没听说过为1分，偶尔告知为3分，常常提醒为5分；可行性：不可行1分，可行3分，高度可行5分；迫切性：半年后再说吧1分，明天再说3分，分秒必争5；圈能力：需多个单位配合1分，需一个单位配合3分，能自行解决5分。（二）主题：降低导尿管相关尿路感染发生率（见附件3：改善主题评价表）选题理由：我院将申请“磁性医院”认证作为五年计划之一，在磁性医院认证的实证结果中CAUTI是其中一项重要指标；国内等级医院的评审对导尿管相关性尿路感染发生率也有严格的要求；导尿管相关性尿路感染发生率是反映医院质量的敏感指标之一。然而，20XX年第一季度CAUTl的发生率（1.34%o）已经超过美国数据库（NDNQl）平均值（LO9%。），因此降低导尿管相关性尿路感染发生率迫在眉睫。1 .对患者：减少抗生素的使用，降低患者的住院费用，降低患者的死亡率。2 .对医生/护士：降低CAUTl的发生率，减少置管日，减轻护理工作量；减少耐药菌产生的风险。3 .对医院：加快患者的周转率，减少患者的平均住院日，提高患者的安全，提升医院经济效益。（三）专有名词定义：导尿管相关性尿路感染的定义：指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。（四）CAUTl感染率的计算公式:1000CAg发生札留置导尿管患者中尿路感染人数留置导尿管患者的总置管日数(五)文献查证：1 SarahL.Krein,ChristineP.Kowalski,etc.BarrierstoReducingUrinaryCatheterUse:AQualitativeAssessmentofaStatewideInitiativeJ.JAMAInternMed.20XX;27;173(10):881-886.2 KarenClarke,DavidTong,etc.Reductionincatheter-associatedurinarytractinfectionsbybundlinginterventions.InternationalJournalforQualityinHealthCare.20XX;25,1:43-49.3 AlexandreR.Marra,ThiagoZinslySampaioCamargo,etc.Preventingcatheter-associatedurinarytractinfectioninthezero-toleranceera.AmJInfectControl2011;39:817-22.三、活动计划拟定五水共治圈一降低CAm发生率项目计划表IHATHOTIHOIHERE月活动周项目三0i三三o三SB三0X三三3=Solssiosoi5sxSOlSSISZaoij?S016SSZ三0I6S3=o66»：BS5=2016663fzqr“人会谀地三34£34工34-343,£3-t3t*3*-34:34t-34:34-F三三三GJT三±,S-三M.-5三P主JS选定y三不里:富计划拟定-.潘红其仁或办公现状把握1-*三3三三目标设定*三三三"-'解析三三.J-S.对策拟定53三1小办公D对策实苗与检讨三T?W三C效果以M一.清缸英rs三jrA标掂化三聂：办公检诘与改进仁：办幺、各注计划线实施蛾四、现况把握(一)回顾留置导尿的管理流程1 .回顾患者入院后留置导尿管的各个流程，采用头脑风暴法让圈员说出流程中存在的问题。2 .回顾流程图发现：2.1 无留置导尿的适应症；2.2留置导尿管操作不规范，尤其是缺乏对男性患者留置导尿管的规范化培训；对于医学生或进修生的培训不规范不重视；2.3未对留置导尿管的患者进行每日评估，决定其是否继续留置导尿管,院内也无相关规定；2.4临床医生对导尿管相关性尿路感染的诊断标准不明确；2.5各科室固定导尿管的方法不统一；2.6护士在采集尿液标本时不规范，存在标本污染的可能。（二）回顾医院导尿管相关尿道感染预防制度（见附件4：E-28）1 .无使用导尿管的适应症2 .诊断标准不全面，3 .无尿液培养标本留取规范。（三）原因分析圈员在分析流程图和导尿管相关性尿路感染管理制度的基础上，采用头脑风暴法分析每个环节可能导致导尿管相关性尿路感染发生的原因。五、目标设定（一）目标值至20XX年6月全院CAUTI的发生率下降至LO/千床日，各护理单元CAUTI发生率低于NDNQI平均值。（一）设定理由根据磁性医院的认证标准，本院CAUTI的发生率需低于NDNQI数据库中的平均值。六、解析圈员对导致CAUTl发生率高的原因从人员、流程/制度、材料/设备、环境进行讨论，将其归纳为大原因、中原因、小原因，以能采取措施为止,详见特性要因图（见附件5）。根据临床经验、文献学习及循证结果，圈员对所有的小原因按1-10分进行评价，得出6项要因。1 .操作不熟练2 .CAUTI相关知识缺乏3 .尿液标本采集方法不正确4 .制度不完善，留置导尿适应征不熟悉5 .医护人员重视程度不够6 .大于48小时的留置导尿管未固定CAUTl要因评价表1分2分3分4分5分6分7分8分9分105)人员医生宣管按术有TtSr推作拉伯处农小”历与首型8送样1T宫R：Eif1.5不足不符合胸肮冲洗指及人培训A遵守4及时姣音没有短匕评信小于糖标本采集小册布A培训人道在打十强手U生Ait守娅里利度1.-三l.t>人遵三糖荤1W护士置苫技术3t*fM作技术48币导评M号也择于巧H有情也,才仁人汗重手|J+Aie守史I型生1度标本采集方法不知!范入靖训Kil÷导曾维护向全忖*京f嗜酢小流管小退帖人保持会叨肉话4定JW更拴号管和显S东交接班睛吃冲洗执行医*W,唉病库次女性“'乐泰您疾哂基础疾筋免吃力低i昔乔女双号她尿病人手K认知程度知识ftj-如主苴怩第口行井正备长IW使用抗生套继在奥苗/H苫科失尿量少人少疾病原大导蛀人员*不力缺少人员反演不及时缺少人员护工及家M4注意手JI生.和遭守制度51E石，.口百A培训A理守材注中号小介箔用护A后现择不当村质差无重包的质量冰次iT11HM董小后闭无理应症无标本采廉方法无用口评估尢宏诧分析及回族制诠断。港不叫宿无统导尿首固定方法无固定装，无培训环境如葭定楂泊金不到位会有层流MI犀挪出TR中良辘越守护工及家属2院感人艮未注好卫生基硼诵皴施4»尿病七 *百荆怯“V手术患番操作技术 通* 无酿作不符合麒冲洗指征未及喊管 导耀踊患者情况 评估不足医生不合理例豚生责藕好姓反麻及时诵您舵糊怨豚翎.出手卫联M置管技术导筲维护导管型号2-明流Ir-选舞不当固定位置_/一累置工遇者情况 «I-WttTL l. l评估不足C金明清.护土麴不翻材料学疾病原因标本F蛹 尿量少导致始切/跳 &管由定方法麻嬲无型号不合适材质差无每日谢未注京未年期 膀就冲洗 手卫生更换导管和殿无案例分析 及回顾制度 流程制度环杯融菌定植CAUTI发生率高代表要因制表人：XX2015.8.26真因验证：1.操作不熟练，使用观察表对导尿操作人员进行观察导尿管置管操作规程观察表（女病人）观察时间：观察地点：操作人员：护士/医生病人姓名：病历号：床号：科别：1 .洗手口口罩口帽子口2 .消毒时：乳胶手套口无菌手套口3 .插管时：乳胶手套口无菌手套口4 .消毒液种类：酒精口PVP5 .消毒外阴过程正确性：是口否口（由上至下，由外向内，阴耳、对侧大阴唇、近侧大阴唇、对侧小阴唇、近例小阴唇、尿道口直至肛门.每一个棉球只用一次）6 .尿道口消毒过程正确性：是口否口（自上而下、IIJ内向外消毒尿道口、对侧小阴唇、近侧小阴后、尿道口）7 .消毒液有无待干：有口无口8 .无菌铺巾：有口无口9 .无菌操作执行情况，有无污染的现象：有口无口10 .尿管固定：气囊固定器口11 .固定方法：是口否口12 .导尿次数：1次口2次口3次口备注：导尿管置管操作规程观察表（男病人）观察时间：观察地点：操作人员：护士/医生病人姓名：病历号：床号：科别：1 .洗手口口罩口帽子口2 .消毒时：乳胶手套口无菌手套口3 .插管时：乳胶手套口无菌手套口4 .消毒液种类：酒精口PVP5 .消毒外阴过程正确性：是口否口（阴阜、阴茎背侧、阴茎腹侧、阴堂。左手持无菌纱布包住阴茎，后推包皮，白尿道口螺旋向外，每一个棉球只用一次）6 .尿道口消毒过程正确性：是口否口（尿道口螺旋向外消毒尿道口、阴茎头、冠状沟）7 .消毒液有无特干：有口无口8 .无菌铺巾：有口无口9 .无菌操作执行情况，有无污染的现皴：有口无口固定器口错误口2次口 3次口10 .尿管固定：气囊口11 .固定方法：正确口12 .导尿次数：1次口备注:20XX年8月17日及29日对导尿操作规程进行观察，共观察16例导尿操作，其中医生操作12例（进修医生操作3例），护士操作4例。从图中可看出导尿操作不熟练为真因。2. CAUTI相关知识缺乏圈员采用头脑风暴法、查询文献及相关资料设立调查问卷表，对临床232名医护人员进行调查，成绩在60分以上者为及格，共142人，合格率为6L2%。导尿管相关性尿路感染知识调查问卷本杳问在旨在您对导尿管相关性尿路传染(CAuTD的相关知识的学握情况与观点采取不记名形式.非常再迎您的如实回答.年级工作年限学比科室1. 您认为为了懵防CAUTI.导尿管型号的选择()A.他祖越好B无禁总的情况下尽量选择细的导尿管2. 导尿管多长时间史挨一次()A.每周B短两周C每月3. 您是否认同I越W拔除导尿管.患者并发CAlF的几率岫小C)A.同意B不同意4. 为了很防导尿管相关性尿路序染<CAL-11需要进行膀胱冲洗.()A.是B不是5. 若图有需要膀胱冲洗时，好使用(>进行冲洗？A.无菌生理盆水B.无菌吠喃西林溶液6. CAE最主要的预防措施是，()A.避免不必委的导尿管的甯置.及尽早拔除导尿管B械宣导尿管时规前无常婵作C使用抗生素冷层导尿管D演防性应用抗生素7. 函置导尿管会者<>常现簿看无症状性菌尿.A.需羲B.不需安8. 您是否认同X由院感科根据尿液标本结果决定忠者是否存在CALTI.<)A.同意B5、同意9. 当怀赎J®者存在CAUTI时，尿液标本留取的方法为：<)A.从当前的导尿管国以尿液标本B拔除当前的导尿管,从新留置的导尿管留取尿液标本10. 您是否认同I4S小时内拔除导尿管的511患者也可诊断为CALr11.()A.同意B.不同意11. 阳府您尽早拔除导尿管的原因有()多选)A.担心电者尿潮国B一无法准确汜录尿量C.忠君难子护理(尤其是女病人)DXftAtiHtD12. 对导尿管相关性而染你最俎了a又不知道的是什么内容？3.尿液标本采集方法正确率为46.96%4.对CAUTI诊断标准不熟悉4.有症状的尿路感染(SuTl)的临床诊断标准(多选题选项小计比例A患者密置导尿>48小时18981.47%B.至少具一种症状或体征：发热(>38C)、耻骨弓上轻压痛、肋椎角性痛或轻压痛，且症状出现时导尿管未拔除13759.05%C至少具一种泥状或体征：发热(>38C)、趾骨弓上轻张痛、肋椎角疼痛或轻压痛、尿频、尿急、排尿困矫,且正状发生在导尿管拔除后的48小时内22195.26%D.尿培养不多于2泌尿系病原体，至少一种阳性2105CFUml202E.排除其他原因导致的症状或体征19383.19%F.血培养阳性，且至少一种细菌与尿培养结果相同10043.1%本题有效填写人次2325 .制度中无适应征，导致回答不正确,1.导尿管置入术的使用指征()多选题选项小计比例A.解除尿路阻塞22697.41%B.神经元性膀胱功能失调和尿滞留的病人231!99.57%C.泌尿道手术或生殖道手术的病人231第57%D.危重患者需要准确记录尿量21793.53%本题有效填”人次2326 .引流管无固定20XX年8月查看全院大于48小时的导尿管96根，O根固定。七、对策拟定（见附件6：降低导尿管相关尿路感染的对策评价表）降低导尿管相关尿路感染的对策评价表真因措施可行性经济性效益性总和是否实施负责人置管技术不熟练留置导尿操作视频（男/女）7.95.28.5349.219留置导尿操作PPT9.47.47.2500.8YES8XX导尿操作集中培训考核6.67.07.6351.118使用Checklist监督7.47.68.4472.49尿液标本采集不规范制定尿液标本采集流程8.78.88.8673.7YES3XX尿液标本采集流程规范化PPT8.88.17.7548.9YES6XX尿液标本采集流程视频5.95.()7.6224.224抽查标本采集5.95.77.4248.922双人采集尿液标本5.65.67.8244.623CAUTI相关知识缺乏每日评估8.98.79.3720.1YES1制定置管和拔管适应症8.78.47.7562.7YES5XX培训及时拔管重要性8.67.68.8575.2YES4培训诊断方法7.87.18.0443.012制度不完善修订制度9.08.78.8689.0YES2XX制度落实7.77.28.5471.210监督制度落实情况5.76.57.4274.221医护重视程度不够相关知识培训7.16.77.5356.817使用每日目标清单7.07.77.9425.813相互监督相关制度落实5.96.27.8285.320提高洗手依从性6.66.88.6386.015系统自动提示报卡7.47.47.1388.814建立奖惩制度6.25.26.5209.625引流管固定不规范选择合适的材质7.26.57.8365.016每班评估7.88.08.2511.7YES7XX体位改变后及时评估7.47.87.9456.011备注：评分为1-10分，10分为可行性最高（困少）,效益性最高（效果最好）。每个J50%o难最小），经济性最好（成本最E因的对策选择20%40%,最多不超过问题点未每日评估导尿管留置的必要性及有无感染症状对策一真因医护重视程度不够对策名称使用每日清单，每日评估留置导尿管的必要性改善前：1、无留置导尿管指征的患者，留置导尿管。2、有拔除指征的患者仍旧留置导尿管。对策内容：1 .由医生和领班护士每日评估导尿管留置的必要性，并由医生开具拔除导尿管的医嘱，由护士拔除导尿管。2 .ICU医生使用“每日目标”对患者进行每日评估。负责人:XX实施时间：20XX.10-20XX.6实施地点：全院各临床病区对策实施：1 .设计电子化“每日目标”清单。2 .使用“每日目标清单”进行查房。3 .监测每个治疗小组每日清单的执行率。GiveyourpatientmARMhugandkissweveryday对策处置：1 .将每日目标作为ICU医生每日评估患者治疗的手段之一。2 .将每日目标作为入ICU实习、轮转、进修医生的必修项目。效果确认:2016年1月-6月每日清单完成率分析100.090.080.070.060.050.040.030.020.010.00.0工作日改善前：1、制度缺少使用留置导尿指征；2、制度缺少尿培养标本留取方法3、制度无目标性监测的指标定义4、制度无导尿管拔除流程图八、对策实施与检讨（二）对策二问题点<E-28导尿管相关尿道感染预防制度不够完善真因制定制度不完善，无留置导尿适应征，采取尿液标本方法等对策名称修订、完善制度负责人:XX、XX、吴振波实施时间:20XX.1月实施地点：院感科对策实施：1、查找、参考国家卫生计生委文件和规范2、查找、参考目标性监测指标定义3、召集ICU、感染科等科室高年资医生讨论导尿管拔除流程4、召集ICU、病房护士讨论E-28制度执行情况5、开展制度培训果确认：1、参见新版制度E-28导尿 管相关尿道感染预防2、考核制度掌握、落实情况6、考核制度掌握、落实情况对策处置：1、完善本院E-28导尿管相关尿道感染预防制度2、持续监测员工关于该制度的反馈3、持续监测该制度落实情况培训前后考核分值八.对策实施与检讨（三）对策三问题点无尿液标本采集流程及规范真因尿液标本采集不规范对策名称制定尿液标本采集流程1.2.3.4.1.2.3.负责人:XX实施时间：20XX. 12. 1-20XX. 12. 30实施地点：全院各病区对策实施：改善前：1、无尿液标本采集流程2、未对护士进行规范的尿液标本采集流程的相关培训与考核。3、未对实习生、进修生进行规范的尿液标本采集流程的相关培训与考核。对策内容:完善标准化尿液标本采集流程。制作标准化尿液标本采集流程PPTo组织全院护士学习与考核，并在医院计算机上循环播放。加强实习生、进修生的学习与考核。完善标准化尿液标本采集流程。制作标准化尿液标本采集流程PPTo组织全院护士学习与考核，并在医院计算机上循环播放。D效果确认:对策处置:1 .经对策效果确认，为有效政策，继续实施。2 .作为标准化操作流程列入护理操作指20XX年12月25日-30日检查尿液采集49例,其中操作合格者33例，护士经过尿液标本采集流程培训后，操作合格率100%对策四问题点CAUTl的诊断标准，留置管道的适应征不熟悉真因CAUTI相关知识缺乏对策名称培训留置导尿的知识，和及时拔管的重要性改善前：1.CAUTl的诊断标准不熟悉，CAUTl预防相关知识不熟悉，相关知识问卷合格率为61.2%。对策内容:1.2.3.由圈长在Grandround上向全院员工进行CAUTI知识学习。重要科室（ICU、EICUs神经内科等）组织单独学习。培训前后进行测试。负责人：XX实施时间：20XX.1020XX.1实施地点：全院各临床科室对策实施:组织全院性和科室性学习，强化及时拔除导尿管的重要性源善餐三gr22.369876:3.21.6Hlm真因引流管固定不规范闷柒八对策名称每日评估引流管的固定情况改善前：1、各病区无统一的固定导尿管的方法2、部分护士认为没有必要固定导尿管3、无可靠的固定导尿管的材料对策内容：1 .由领班护士每日评估留置导尿管患者导尿管的固定情况。2 .在病区显眼的位置张贴海报3 .将固定导尿管操作加入留置导尿管操作流程。负责人：XX实施时间:20XX.1020XX.1实施地点，全院各个临床科室对策实施:各病区每日自查评估导尿管的固定情况，ICU由质控护士进行监测。问题点缺乏培训及标准操作视频导致留置导尿操作不熟练对策五真因置管技术不熟练对策名称制作留置导尿管操作MV改善前：1、只有留置导尿管的相关规章制度。2、无留置导尿管的视频操作。3、无针对进修人员的操作培训。负责人:XX实施时间：20XX.10.1-20XX.10.30实施地点：全院各个楼层对策实施：1.组织全院医护人员学习导尿操作视频胸外科郦主任带领全科人员学习进修人员进行培训。2.作为留置导尿管患者的护理常规。全院共培训医护人员232名20XX年4月共巡查导尿管操作20例，医生14例（其中学生和进修人员各3例），护理人员8例九、效果确认(一)有形成果1 .20XX年第一季度全院及各单病区CAUTI的发生率均降至平均值以下，符合磁性医院的认证标准。SummaryofUnadjustedMeasures2016Q1MeasureUnadjQtrValueMean*ofPnTUmOniaSPef100o1.520.71163-VentilatorDaySTotalPatientFallSPef1.0000.01041207PatientVisits/CaSeSInilJryFanSPer1.000Patient90.010.10207Visits/CaSeSUnaSSiStedFallSPefIOoO0.01038207PatientVisits/CaSeSCatheterASSOCiatedUrinaryTraCtInfeCtiOnSperIOoO90.54112425<NtheterDayS>=2015MeanQuarter:2016Q1PeerGroup:TeachingFacilitiesUnitTypesMeanScoreUnitTypeMeanSD10th%25th%50th%(Median)75th%90th%#ofUnitsAdUltCritiCalCareW0.321.271.860.000.000.002.053.47668AdUItMediCal0.001.133.960.000.000.000.004.03502三AdUltSUrgiCal0.001.013.380.000.000.000.003.30388AdllltMed-SUrgCombined0.001.042.460.000.000.000.003.65675XBelov/PerformanceGoal，Above