颈动脉狭窄患者的健康指导.docx

颈动脉狭窄患者的健康指导（一）颈动脉狭窄的基础知识颈动脉的作用是什么？颈动脉是将血液由心脏输送至头、面、颈部的大血管，是脑的主要供血血管之一。什么是颈动脉狭窄？随着人们年龄的增长，血管也在不断地老化，颈动脉是一个流向大脑的血液通道。颈动脉狭窄可以导致脑部组织无法获得足够的血液，产生脑缺血症状。另外，颈动脉斑块如果生长不均匀，可碎裂而产生碎屑。这些碎屑脱落后随血流进入脑中，可阻塞末梢血管，造成一小块脑组织缺血甚至坏死。细小的碎屑阻塞的血管较细，因而造成的脑组织缺血面积很小，甚至可以无症状。颈动脉狭窄的病因有哪些？（1）动脉粥样硬化导致中、老年患者颈动脉狭窄最常见的病因。患者常常伴有高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、吸烟等其他易导致心脑血管损害的危险因素。动脉粥样硬化导致的颈动脉狭窄常位于颈总动脉末端，颈内动脉起始段、颈内动脉虹吸部等部位。（2）颈动脉夹层颈动脉由内膜、平滑肌层及外膜层构成,正常情况下各层之间相互连接为一个统一的整体，血液在血管壁围成的腔中流动。所谓动脉夹层，顾名思义为各种原因导致的血液进入血管壁各层之间导致的血管壁各层间的分离。（3）与发育、炎症或自身免疫有关的血管病变可以导致颈动脉狭窄，但所占比例极小。如大动脉炎、纤维肌发育不良、烟雾病等。在这部分患者中，年轻患者所占比例较大。颈动脉狭窄的好发部位有哪些？好发部位为颈总动脉分叉处，其次为颈总动脉起始段，此外还有颈内动脉虹吸部、大脑中动脉及大脑前动脉等部位（图26-2）。颈动脉狭窄有哪些危害？颈动脉狭窄最严重的后果是中风（脑卒中，即急性缺血性脑血管病）。中风是由于颈动脉狭窄使脑血流减少到临界状态以下，或者斑块碎片、血栓脱落随血流向上漂流到脑部阻塞较大的脑动脉所致。美国每年大约有75万脑中风患者，而且每年因中风死亡者超过15万。中风是导致死亡的第三大疾病。其中一半以上的中风是由于颈动脉狭窄及血栓造成的。中老年人怎样判断颈动脉狭窄？1）有症状性颈动脉狭窄（1）脑部缺血症状可有耳鸣、眩晕、黑蒙、视物模糊、头昏、头痛、失眠、记忆力减退、嗜睡、多梦等症状。眼部缺血表现为视力下降、偏盲、复视等。(2)短暂脑缺血发作(TIA)临床表现为一侧肢体感觉或运动功能短暂障碍，一过性单眼失明或失语等，一般仅持续数分钟，发病后24h内完全恢复。影像学检查无局灶性病变。(3)缺血性脑卒中常见临床症状有一侧肢体感觉障碍、偏瘫、失语、脑神经损伤，严重者出现昏迷等，并具有相应的神经系统的体征和影像学特征。2)无症状性颈动脉狭窄许多颈动脉狭窄患者临床上无任何神经系统的症状和体征。有时仅在体格检查时发现颈动脉搏动减弱或消失，颈根部或颈动脉行经处可闻及血管杂音。因此50岁以上的中老年人应当在每年的体检中查一下动脉超声，看看颈动脉是否存在粥样硬化斑块和狭窄，对于早期查出的颈动脉狭窄,应进行早期治疗，以避免中风的发生。(二)术前健康教育知识颈动脉狭窄要做哪些检查？1)辅助检查(1)血脂检查低密度脂蛋白增高或高密度脂蛋白下降往往提示患者可能患有动脉粥样硬化性疾病。(2)血糖、尿糖一级肝肾功能检测可以了解有无伴发糖尿病以及血糖控制情况，有无肝功能障碍、肾功能衰竭等情况。(3)血常规、凝血系统检查了解是否为高凝状态，有无出血倾向等情况。(4)心电图、超声心动图检查了解有无伴发冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常及功能情况。2)影像学检查(1)多普勒-超声检查将多普勒血流测定和B超的实时成像有机地结合起来的检查方法，为目前首选的无创性颈动脉检查手段，具有简便、安全和费用低廉的特点。它不仅可显示颈动脉的解剖图像，进行斑块形态学检查，如区分斑块内出血和斑块溃疡，而且还可显示动脉血流量、流速、血流方向及动脉内血栓。诊断颈动脉狭窄程度的准确性在95%以上，多普勒-超声检查已被广泛地应用于颈动脉狭窄病变的筛选和随访中。超声检查的不足之处包括：不能检查颅内颈内动脉的病变;检查结果易受操作人员技术水平的影响。(2)磁共振血管造影磁共振血管造影(magneticresonanceangiography,MRA)是一种无创性的血管成像技术，能清晰地显示颈动脉及其分支的三维形态和结构，并且能够重建颅内动脉影像。颈部血管为直线形轮廓，是特别适合于MRA检查的部位。MRA可以准确地显示血栓斑块，有无夹层动脉瘤及颅内动脉的情况，对诊断和确定方案极有帮助。MRA突出缺点是缓慢的血流或复杂的血流常会造成信号缺失，从而夸大狭窄程度。在显示硬化斑块方面亦有一定局限性。体内有金属置留物(如金属支架、起搏器或金属假体等)的患者不能进行MRA检查。(3)CT血管造影CT血管造影(CTangiography,CTA)是在螺旋CT基础上发展起来的一种非损伤性血管造影技术。颅外段颈动脉适宜CTA检查，CTA的优点是能直接显示钙化斑块。(4)数字减影血管造影目前虽然非创伤性影像学手段已越来越广泛地应用于颈部动脉病变的诊断，但每种方法都有优缺点。高分辨率的MRA、CTA、多普勒-超声成像对初诊、随访等具有重要的价值。虽然血管造影不再是普查、初诊和随访的方法，但在精确评价病变和确定治疗方案上，数字减影血管造影(digitalsubtrac-tionangiography,DSA)仍是诊断颈动脉狭窄的“金标准”。颈动脉狭窄的DSA检查应包括主动脉弓造影、双侧颈总动脉选择性造影、颅内段颈动脉选择性造影、双侧的椎动脉选择性造影及基底动脉选择性造影。DSA可以详细地了解病变的部位、范围和程度以及侧支形成情况，帮助确定病变的性质如溃疡、钙化病变和血栓形成等，了解并存血管病变如动脉瘤、血管畸形等。动脉造影能为手术和介入治疗提供最有价值的影像学依据。动脉造影为创伤性检查手段，且费用高昂，文献报道并发症的发生率为0.3%7%°主要的并发症有脑血管痉挛，斑块的脱落造成脑卒中、脑栓塞，造影剂过敏，肾功能损害，血管损伤及穿刺部位血肿，假性动脉瘤等。(5)颈动脉狭窄程度的测定方法尽管超声、计算机断层扫描(CT),核磁共振成像(MRI)等无创性检查在颈动脉狭窄诊断中的作用日益重要，但目前动脉造影仍是诊断颈动脉狭窄的“金标准”。上述方法都将颈内动脉狭窄程度分为4级：轻度狭窄，动脉内径缩小30%以下；中度狭窄，动脉内径缩小30%69%;重度狭窄，动脉内径缩小70%99%;完全闭塞。颈动脉狭窄的治疗方法有哪些？颈动脉狭窄的治疗方法主要包括非手术治疗、手术治疗以及介入治疗。1）非手术治疗（1）一般处理主要是对脑卒中的危险因素进行控制。脑卒中的危险因素包括高血压、高血脂、糖尿病、高纤维蛋白原血症、心脏疾病、吸烟等，对上述因素采取积极有效的控制对减少脑卒中的发生至关重要。其中，控制血压和戒烟尤为重要。此外，鼓励患者养成良好的生活习惯，避免不良的生活方式，积极参加体育锻炼，对预防脑卒中也有一定的帮助。（2）药物治疗可预防病变部位血栓形成、稳定斑块，预防脑卒中，对包括围手术期脑卒中、急性血栓形成和再狭窄等并发症有一定的预防作用。常用药物如下。抗血小板类：常用代表性药物阿司匹林，可抑制血小板聚集和释放，稳定斑块，防止血栓形成。他汀类：常用药物有普伐他汀、辛伐他汀、阿伐他汀等，可起到稳定斑块的作用。血管紧张素转换酶抑制剂：据报道也具有稳定斑块作用。降纤类：可以降低血液高凝状态，有利于预防脑卒中的发生。2)手术治疗颈动脉内膜切除术(carotidendarterectomy,CEA)是目前唯一可以达到去除动脉粥样硬化斑块、重建正常管腔和血流的方法(图26-3),是解决颈动脉狭窄性病变最直接最有效的方法。手术难度不大，但技术含量较高，施行此手术关键意义在于预防脑卒中的发生。该手术的缺点是需要全身麻醉，颈部切口创伤大，恢复慢，优点是完全切除增生内膜和硬化斑块，发生再狭窄的机会较小，不需要终生服用抗血小板及抗凝药物。对有症状的颈动脉狭窄CEA治疗的疗效优于内科药物疗法:颈动脉狭窄度为70%99%的行CEA治疗，患者明显获益；狭窄度为029%的患者3年内发生脑卒中的可能性很小，CEA的危险性远远超过获益，不宜行CEA治疗；狭窄度为30%69%的患者初步认为不宜行CEA治疗，但有待进一步验证。3)介入治疗(1)颈动脉腔内支架植入术这是通过在狭窄部位植入一个内支架，解除颈动脉狭窄，恢复脑部正常血流的方法。近几年来，新开发的脑保护装置，可以拦截介入治疗过程中脱落的栓子，防止了脑梗死的发生，使介入治疗过程更加安全，从而扩大了介入治疗的应用范围。与内科的药物治疗和外科的手术治疗相比较,介入治疗的最大优点是创伤小，疗效可靠，并发症发生率低，从而为颈动脉狭窄患者提供了一个更好的治疗方法。颈动脉支架植入术的并发症：术后再狭窄率小于5%；支架变形、塌陷、移位，发生率较低；其他并发症如血管痉挛、脑卒中、血肿形成等和PTA相似。斑块阻塞血流带支架的导管到达病变处带有球覆的支架膨胀支架固定后，撤出球覆(2)颈动脉经皮腔内血管成形术经皮腔内血管成形术(per-cutaneoustransluminalangioplasty,PTA)是一种比较成熟的血管再通技术，它主要通过充盈球囊对狭窄段血管由内向外挤压，使血管壁发生断裂损伤而达到扩张的目的。该技术目前已广泛应用于全身各处血管疾病，如肾动脉、骼动脉、冠状动脉等。相对于其他血管疾病，PTA在颈动脉狭窄上的应用进展较慢，一是因为技术原因，如PTA的操作途径较复杂，二是担心并发症如血管破裂、栓子脱落造成脑梗死等。PTA的主要并发症为术后再狭窄，综合文献分析，再狭窄发生率为5.0%160%,这种再狭窄的病理改变是光滑的纤维性内膜增生，不易产生栓子,再狭窄后可重复进行PTA。PTA另外的并发症还有栓子脱落造成的TIA和脑卒中、血管痉挛、血管内膜撕裂、动脉夹层及血肿形成等。(3)颅内外动脉搭桥术对脑缺血低灌注经内科治疗无效者,个别学者主张行颅内外动脉搭桥术。颅内外动脉搭桥术是使颅外动脉里的血液，通过桥接血管流入颅内动脉，改善脑缺血。9颈动脉狭窄的手术适应证及禁忌证有哪些？1)适应证(1)无症状者，血管管径狭窄程度在80%以上，有症状者(短暂性脑缺血发作或脑卒中发作)血管管径狭窄程度在50%以上；血管管径狭窄程度在50%以下，但有溃疡性斑块形成。(2)某些肌纤维发育不良者，大动脉炎稳定期有局限性狭窄。(3)放疗术后狭窄或内膜剥脱术后、支架置入术后再狭窄。(4)急性动脉溶栓后残余狭窄。(5)由于颈部肿瘤等压迫而导致的狭窄。2)禁忌证(1)3个月内有颅内出血，2周内有新鲜脑梗死灶者。(2)不能控制的高血压者。(3)对肝素、阿司匹林或其他抗血小板聚集类药物禁忌者。(4)对造影剂过敏者。(5)颈内动脉完全闭塞者。(6)伴有颅内动脉瘤，且不能提前或同时处理者。(7)在30日内，预计有其他部位外科手术者。(8)2周内曾发生心肌梗死者。（9）严重心、肝、肾疾病者。颈动脉狭窄的手术风险有哪些？伤口有少量的渗出及皮肤淤斑属于正常现象，一般在术后几周会消退。该手术很少需要输血，除非术中出血较多。术后可能会有手术侧颈部、枕部或耳周麻木的感觉，这种感觉一般在术后几个月内减轻或消退，但有时也可能持续较长时间。可能会出现一过性半边口唇或舌头无力，但这种情况通常很少发生而且多数也只是暂时的。术后可能还会并发心脏和肺部疾病，但这种情况多数出现于既往吸烟的患者。术中发生脑梗死及死亡的概率很小,发生率不足4吼然而，通过手术可以避免日后发生大面积脑梗死。哪些类型的颈动脉狭窄需要手术治疗？对于颈动脉狭窄程度在50%以上有临床症状的患者，或狭窄在70%以上的患者，均应该积极采取外科手术治疗。积极的外科治疗可以有效减少脑卒中和偏瘫事件的发生。国外治疗颈动脉狭窄的方法有哪些？全球每天都有许多人患脑中风或者出现中风的危险信号（小中风或短暂性脑缺血发作）。此类人很有可能在将来再次发生中风，还有可能是大面积脑梗死或致死性脑卒中。对于这些中风高危患者，需要进行相应的药物治疗来降低脑卒中风险，包括戒烟，控制血糖、血压、血脂及治疗心脏病等，此外还应长期口服阿司匹林。然而，对于颈动脉狭窄超过一定程度的患者应接受手术治疗。颈动脉位于颈部，供应脑部血流。动脉粥样硬化可导致血管狭窄，造成血流量下降。目前，据我们所知，颈动脉狭窄的患者发生中风的概率要明显高于没有狭窄的患者。而且，行颈动脉内膜剥脱术（去除狭窄）可以显著降低中风及死亡的风险。除了药物之外，颈动脉严重狭窄主要依靠颈动脉剥脱术和支架介入术。事实上，颈动脉狭窄达到什么程度需要手术治疗，一直是临床决策的一个难点。欧美国家对颈动脉狭窄的认识和研究比我们早，他们在20世纪50年代开始报道采用颈动脉内膜剥脱术治疗颈动脉狭窄，并做过几个大型临床实验。结果显示，与服用阿司匹林相比，颈动脉狭窄率超过70%,即严重狭窄时，需要做剥脱术；而当狭窄率在50%69%时，做剥脱术的效果大概要5年后才能看出来，这意味着对于高龄患者就应慎重考虑手术干预的问题；低于50%的狭窄，剥脱术效果不如药物。对于有症状患者实施剥脱术的并发症发生率小于6%,而对于无症状患者实施剥脱术的并发症发生率小于3%。颈动脉狭窄患者术前的心理护理有哪些？由于短暂性脑缺血发作症状反复，患者精神压力很大，产生了焦虑、恐惧的心理，甚至对预后失去信心。因此，术前多与患者及家属沟通，耐心讲述此类手术的相关知识及术后的效果，使其减轻焦虑、恐惧等情绪，增强自信心，以良好的心态接受手术治疗。颈动脉狭窄患者的术前护理要点有哪些？（1）神经系统体检包括意识状态、脑神经、运动、感觉和协调性试验等。对于无症状的患者应及时发现病情变化，高度重视患者的主诉，如出现黑蒙或一过性视物不清，或突然出现口眼歪斜、口角流涎、说话不清，一侧肢体乏力或活动不灵活等症状，均要考虑脑部缺血的存在，要及时报告医生。（2）周围血管检查检测血液黏稠度、出凝血时间，预防术后脑部血栓的形成及预防术后脑血管出血。（3）心脏检查、危险因素的评价应用血管活性药物、抗心律失常等药物时，特别要注意观察和防止突发的致命性心律失常。调整好患者的血压、血脂、血糖指标，控制可能存在的危险因素，以利于手术顺利及术后平稳。（三）术后健康教育知识颈动脉狭窄患者的术后护理要点有哪些？对于接受内膜切除术的患者，术后需要服用抗凝、抗血小板药物36个月，无需终生抗凝、抗血小板。金属支架是异物，在体内与血液接触时有血小板聚集和形成血栓的可能，因此术后需正规口服抗凝、抗血小板药物。通常用药为阿司匹林IoOmg,1次/天，口服，终生用药，波立维（氯嗽格雷）75mg,1次/天，口服36个月。以上两种手术均需在术后3、6、9、12个月时复查颈动脉超声或CT,以后每年复查一次。术后维持良好的生活习惯：严格戒烟、清淡低盐低脂。低脂饮食主要是食用蔬菜、精肉、鸡肉、鱼等食品；高脂肪食物主要有肥肉、动物内脏、蛋黄等；低盐饮食是指每天的钠盐摄入量要有限制，建议每天保持在L22g。总的饮食原则是食用富含维生素、高蛋白质、低盐的食物。多食黑米、豆浆，有条件的可食用蛋白粉，不要吃生冷油腻的食物，不吃辛辣刺激性食物，多吃水果、蔬菜和豆类。适量摄取含锌和镁丰富的饮食，如瘦猪肉、牛肉、羊肉、鱼类。积极锻炼身体，积极控制好血压、血糖及血脂水平。颈动脉狭窄的术后并发症有哪些？有哪些防范措施？(1)急性脑梗死术中血流阻断时间长、术中血压低、使用转流管、缺氧及手术操作导致颈动脉内膜粥样硬化斑块碎片脱落,随血流转移到远端并阻塞相应颅内血管，引起脑梗死。最常累及的动脉是眼动脉、大脑中动脉和大脑前动脉。轻的症状是一过性黑蒙、失语、意识丧失，常很快恢复而不留有后遗症；重的表现为持续的视野缺损、失明、烦躁、语言障碍、肢体感觉缺乏、运动障碍、偏瘫、昏迷等大面积脑梗死症状，症状可持续存在，严重的可能死亡。术后严格观察患者意识、瞳孔、语言及肢体活动情况，是否头痛，以便及时发现脑出血，并及时报告医生进行妥善处理。(2)心率过缓和血压降低在颈总动脉末端和颈内动脉起始处有动脉膨大部分，称为颈动脉窦，窦壁内有压力感受器，受刺激时可引起反射性心跳减慢，血压降低。此症状持续时间不长，一般在13min内自行恢复。一般术后24h持续心电监护，详细记录生命体征，一般维持血压在(90120)/(6090)mmHg,心率50次/分以上。(3)穿刺部位皮下血肿穿刺插管操作过程不顺利；手术中抗凝药物的应用；高龄患者可能存在肝功能不良；血液持续高凝状态。主要症状为伤口疼痛、呼吸困难、吞咽困难、伤口渗血。术后密切观察穿刺部位皮肤色泽、弹性、有无出血点，敷料是否干燥，有无疼痛，有无呼吸困难；有无肢体活动障碍和意识障碍等情况。(4)颈动脉血栓形成颈动脉血栓形成常发生于术后7天内,表现为烦躁、澹语、偏瘫、昏迷等严重脑损害症状、体征。为防止血栓形成，应遵医嘱给予抗凝药物。要密切注意有无鼻出血、齿龈出血、大小便颜色及皮肤黏膜有无出血点、皮下淤血等。因此定期监测凝血功能和血常规十分重要。(5)过度灌注脑损伤一种很少见的并发症，常于术后15天内发生。典型表现为高血压不能缓解，头痛或剧烈头痛、癫痫发作、抽搐、昏迷及严重脑缺血表现。对于早起处理并发症十分重要。有效控制血压在150mmHg以下，有利于预防过度灌注损伤的发生。(6)损伤舌下神经及降支、面神经的下颌缘支仔细观察患者神经功能的异常变化，伸舌是否居中，同侧鼻唇沟是否变浅，声音是否嘶哑，有无饮水呛咳和音调降低现象。(四)出院后的健康指导发生颈动脉支架再狭窄应该如何处理?颈动脉支架术后支架内再狭窄是颈动脉支架术后较常见、较严重的并发症，发生率高，且对患者的生活质量影响较大，是目前国际上较为棘手的难题。可以通过再次介入或者外科手术方式来处理。如何预防颈动脉狭窄的发生？根据国外研究报道，无症状的严重颈动脉狭窄(狭窄程度大于70%)者1年内脑卒中的危险达2%5%,伴有溃疡斑块者每年脑卒中率达7.5%。伴有脑卒中发作的颈动脉狭窄者，1年内脑卒中复发率达59%,在欧美约35%的缺血性脑血管病是由颈动脉狭窄引起的。因为本病最主要病因为动脉粥样硬化、大动脉炎、外伤和放射性损伤等，所以积极治疗和预防原发病是预防本病的关键。目的是减轻脑缺血症状，降低脑卒中的危险，很好地控制现患的疾病，如高血压、糖尿病、高脂血症及冠心病等。具体包括以下几点。(1)降低体重。(2)戒烟。(3)限制酒精。(4)抗血小板聚集治疗：许多随机、前瞻性多中心的大型临床试验已证实，抗血小板聚集的药物可以显著降低脑缺血性疾病的发生率，临床上常用的药物为阿司匹林、嘎氯匹定(ticlopidine,商品名抵克立得)等。(5)改善脑缺血的症状。(6)定期的超声检查，动态监测病情变化。颈动脉狭窄患者出院后需要注意的问题有哪些？(1)行为指导积极治疗原发病，生活有规律，注意进行规律的锻炼，保证睡眠。勿大喜大悲，保持情绪稳定，精神愉快。劝告患者戒烟酒。因烟中的尼古丁可使动脉血与氧的结合力减弱,血液黏稠度增加，容易导致血栓形成，尼古丁还能间接导致血管痉挛，诱发脑血管痉挛，从而引起脑卒中的发生。(2)饮食指导患者多为老年人，且有高血压、高血脂等病史，应饮食均衡，指导多吃水果、蔬菜等高纤维食物，多吃鸡蛋、大豆等高蛋白质食品，注意饮食清淡，清淡易消化饮食，戒辛辣、咖啡等刺激性食物。保持大便通畅。(3)用药指导要坚持术后抗凝和抗血小板治疗，了解抗凝治疗的重要性，指导患者根据剂量、用法按时服药，不得随便增减剂量或自行停药。用药期间定期复查凝血功能，以便及时调整药物剂量，自我观察有无出血倾向。