骨科肱骨髁上骨折患者的护理诊疗.docx

骨科肱骨霞上骨折患者的护理诊疗肱骨牌上骨折是指肱骨干与肱骨联交界处发生的骨折。肱骨远端呈前后扁平状，前有冠状窝，后有鹰嘴窝，两窝之间仅为一薄层骨质，此处最易发生骨折，约占全身骨折的11.1%,占肘部骨折的50%60%。肱骨踝上骨折多发生于10岁以下儿童。在肱骨豚内、前方有肱动脉和正中神经，肱骨螺的内侧和外侧分别有尺神经和椀神经，骨折断端向前移位或侧方移位时可损伤相应神经和血管。在儿童期，肱骨下端有骨惭，若骨折线穿过惭板，有可能影响骨髓发育，导致肘内翻或外翻畸形。严重者需要手术矫正。一、临床表现1.症状受伤后肘部出现疼痛、肿胀和功能障碍，肘后凸起，患肢处于半屈曲位，可有皮下瘀斑。2.体征局部明显压痛和肿胀，有骨摩擦音及反常活动，肘部可扪到骨折断端，肘后三角关系正常。若正中神经、尺神经或槎神经受损，可有手臂感觉异常和运动功能障碍。若肱动脉挫伤或受压，可因前臂缺血而表现为局部肿胀、剧痛、皮肤苍白、发凉、麻木，椀动脉搏动减弱或消失，被动伸指疼痛等。由于肘后方软组织较少，骨折断端锐利，屈曲型骨折端可刺破皮肤形成开放性骨折。二、辅助检查肘部正、侧位X线拍片能够确定骨折的存在并判断骨折移位情况。三、治疗原则1 .切开复位内固定手法复位失败或有神经血管损伤者,在切开直视下复位后做内固定。2 .手法复位外固定对受伤时间短，局部肿胀轻，没有血液循环障碍者，可进行手法复位外固定。复位后用后侧石膏托在屈肘位固定4-5周，屈肘角度以能清晰地扪到梯动脉搏动，无感觉运动障碍为宜。伤后时间较长，局部组织损伤严重，出现骨折部严重肿胀时，应卧床休息，抬高患肢，或用尺骨鹰嘴悬吊牵引，牵引重量l2kg,同时加强手指活动,待35日肿胀消退后进行手法复位。3 .康复治疗复位固定后应严密观察肢体血液循环及手的感觉、运动功能，同时进行功能锻炼。伸直型肱骨踝上骨折由于近折端向前下移位，极易压迫或刺破肱动脉，加上损伤后的组织反应使局部严重肿胀，均会影响远端肢体血液循环，导致前臂骨筋膜室综合征。因此在治疗过程中，一旦确定骨筋膜室高压存在，应紧急手术,切开前臂掌、背侧深筋膜，充分减压，辅以脱水药、扩血管药等治疗则可能预防前臂缺血性肌挛缩的发生。若儿童骨折的椀侧或尺侧移位未被纠正，或并发了骨惭损伤，则骨折愈合后可出现肘内翻或外翻畸形。不严重的畸形可在儿童生长发育过程中逐渐得到纠正。若随着生长发育,畸形有加重的趋势且有功能障碍者，可在1214岁时做肱骨下端截骨矫正术。四、护理评估1.健康史(1)评估患者受伤的原因、时间；受伤的姿势；外力的方式、性质；骨折的轻重程度。(2)评估患者受伤时的身体状况及病情发展情况。3 3)了解伤后急救处理措施。4 .身体状况(1)评估患者全身情况：评估意识、体温、脉搏、呼吸、血压等情况。观察有无休克和其他损伤。(2)评估患者局部情况。(3)评估牵引、石膏固定或夹板固定是否有效，观察有无胶布过敏反应、针眼感染、压疮、石膏变形或断裂，夹板或石膏固定的松紧度是否适宜等情况。(4)评估患者自理能力、患肢活动范围及功能锻炼情况。(5)评估开放性骨折或手术伤口有无出血、感染征象。5 .心理-社会状况由于损伤发生突然，给患者造成的痛苦大，而且患病时间长，并发症多，就需要患者及家属积极配合治疗。因此应评估患者的心理状况，了解患者及家属对疾病、治疗及预后的认知程度，家庭的经济承受能力，对患者的支持态度及其他的社会支持系统情况。五、护理措施1.非手术治疗及术前护理(1)心理护理：因儿童语言表达能力差，不能准确叙述自己的不适及要求，应关心爱护患儿，及时了解他们的痛苦与需要。(2)饮食护理：给予高蛋白、高维生素，含钙丰富的饮食，注意食物的色、香、味，增加患儿食欲。(3)体位护理：行长臂石膏托固定后，平卧时患肢垫枕与躯干平行，离床活动时，用三角巾悬吊前臂于胸前。行尺骨鹰嘴持续骨牵引治疗时，应取平卧位适当支撑患肢，减少疲劳感。(4)并发症的护理：1)骨筋膜室综合征：是由于外固定过紧或肢体高度肿胀而致骨筋膜室内高压，前臂组织血液灌流不足引起。当患儿啼哭时，应引起高度重视，密切观察是否有“5P”征征象。剧烈疼痛(Painless-ness)：一般镇痛药不能缓解。如至晚期，缺血严重，神经麻痹即转为无痛。苍白或发给(Pallor)o肌肉麻痹(ParaIysis)：患肢进行性肿胀，肌腹处发硬，压痛明显；手指处于屈曲位，主动或被动牵伸手指时疼痛加剧。感觉异常(PareSthesia)：患肢出现套状感觉减退或消失。无脉（PUISeleSS-ness）：椀动脉搏动减弱或消失。如出现上述表现，应立即松开所有包扎的石膏、绷带和敷料，并立即报告医生，紧急手术切开减压。2）肘内翻畸形：是由于骨折固定不良、远折端内旋、两断端形成交叉、远端受重力影响向内倾斜而形成。在护理上应保持有效的固定，如伸直尺偏型骨折，应维持屈肘90。、前臂旋前位固定，动态观察，若发现有尺偏时，立即纠正。3）肘关节僵直：是由于过度的被动牵拉和反复被动活动引起的。因此，在行尺骨鹰嘴牵引时，不要随意增加牵引重量，严格把握牵引时限；肘关节功能锻炼时，以主动活动为主，被动活动以患者不感疼痛为宜。（5）功能锻炼：功能锻炼的方法力求简单，使患者易于学习和坚持。1）复位及固定当日开始做握拳、屈伸手指练习。第2日增加腕关节屈伸练习，患肢三角巾胸前悬挂位，做肩前、后、左、右摆动练习。1周后增加肩部主动练习，包括肩屈、伸、内收、外展与耸肩，并逐渐增加其运动幅度。2）3周后去除固定，主动进行肘关节屈、伸练习，前臂旋前和旋后练习。伸展型骨折着重恢复屈曲活动度，屈曲型骨折则增加伸展活动度。禁止被动反复粗暴屈、伸肘关节，以避免形成骨化性肌炎。2.术后护理(1)维持有效固定：经常观察患者，查看固定位置有无变动，有无局部压迫症状，保持患肢于功能位置。如果肘关节屈曲角度过大，影响槎动脉正常搏动，应适当将肘关节伸直后再固定。(2)功能锻炼：参见非手术治疗相关内容。六、健康指导1.饮食高蛋白、高热量、含钙丰富且易消化的饮食，多食蔬菜及水果。2 .休息与体位行长臂石膏托固定后，卧床时患肢垫枕与躯干平行；离床活动时，用三角巾或前臂吊带悬吊于胸前。3 .功能锻炼家长应督促并指导患儿按计划进行功能锻炼，最大限度地恢复患肢功能。4 .复查的指征及时间石膏固定后，如患肢皮肤发劣、发凉、剧烈疼痛或感觉异常，应立即就诊。自石膏固定之日起，2周后复诊，分别在骨折后1个月、3个月、6个月复查X线片，了解骨折的愈合情况，以便及时调整固定，防止畸形愈合。