食管异物病人的护理难点及对策.docx

食管异物病人的护理难点及对策概述食管异物(foreignbodiesinesophagus)常见于进食匆忙大意，幼儿好奇误吞，咀嚼功能不良或食管本身存在导致狭窄的器质性疾病，如食管癌切除术后吻合口狭窄等。食管异物如处理不良，可引起严重并发症，甚至威胁生命，是耳鼻咽喉头颈外科常见的急症之一。病人常自述吞咽困难、疼痛、梗阻感，位置较固定，合并感染会引起发热，损伤黏膜或大血管还会呕血或者呕吐物中带血块。CT、食管镜检查可明确诊断。疑有食管穿孔时，采用碘油食管造影，禁用领剂食管造影。因食管有三个狭窄，一旦异物嵌顿，则很难随吞咽动作进入胃内。根据异物的性质、形状、大小、嵌顿部位以及有无并发症，选择手术方式，可采用硬管食管镜、Foley管、胃镜、颈侧切开、开胸手术等取出异物。异物嵌顿可导致食管局部黏膜的炎症反应，严重者可发生溃疡或食管穿孔，进而形成食管周围炎、纵膈炎或脓肿等危重并发症，如发生气管食管建、大血管破溃可危及生命。因此，积极的治疗和护理尤为重要。护理难点及对策一、术前护理难点及对策难点1吞咽疼痛及梗阻的评估和护理干预解析：由于异物嵌顿，病人有吞咽疼痛及吞咽梗阻感。根据病人吞咽疼痛及梗阻感的位置，可以判断异物嵌顿的位置。对策：1.详细询问病人的异物史，异物的性质、大小、停留时间，疼痛的部位等。因为食管有三个狭窄，异物的性质和嵌顿位置不同，其临床症状及风险不同。(1)第一处狭窄在环状软骨下缘平面，即食管人口处，异物嵌顿在此，病人常述咽喉处疼痛，异物较大时自述有气紧。(2)第二处在食管与左主支气管交点处，有主动脉和左支气管横跨食管，尖锐异物如果嵌顿在此，有刺破主动脉引起大出血的危险。(3)最后一处在食管下端，即食管穿过膈肌裂孔处，病人常述剑突处有疼痛。(4)尖锐和形状不规则异物对食管损伤大，容易导致并发症。2 .嘱病人禁食禁饮，防止进食时异物损伤食管或穿出食管，引起感染、食管损伤及穿孔等并发症。3 .做好心理护理，尽量满足病人合理的要求，向其讲解手术的相关知识，缓解其焦虑、紧张等不良情绪，使其调整心态，配合治疗。解析：病人由于咀嚼、吞咽困难，有时伴有疼痛，术前需要禁食禁饮，可导致食物摄人不足，病人营养状态低下，不利于术后恢复。对异物停留时间较长或有并发症的病人进行营养状态评估，为采取干预措施提供指导。对策：1.评估病人营养不良的症状，观察体重的变化，监测生化指标，检测白蛋白数值是否小于30gL.2 .根据营养评估结果，遵医嘱予以补液，必要时运用全胃肠外营养（TPN）o对于不适合经口、管饲或胃肠造口进食的病人，TPN是重要的选择。通过TPN使病人维持机体正常生理需要，促进康复。同时，应当注意预防TPN并发症。3 .营养状态较差、消瘦的病人注意皮肤的护理。观察病人皮肤是否完整、有无压红，根据病人的年龄、感觉、活动度、皮肤有无潮湿、营养状况、有无潜在摩擦力及剪切力，来评估病人的压疮危险因素，做好皮肤清洁，制订翻身计划，采取相应预防压疮措施。二、术后护理难点及对策临床病例病人，男，56岁，因“食管异物”急诊住院。病人述有吞咽疼痛，吞咽梗阻，口中分泌物无血丝，有胸背部疼痛，在全麻下行“硬性食管镜检异物取出术”，术中在距中切牙18CnI的食管内见一长约3cm的鱼刺嵌顿，食管内黏膜部分剥落，食管内穿孔,见大量的脓性分泌物，取出鱼刺、吸出脓性分泌物后，留置胃管。术后病人神志清楚，自动体位，口中分泌物无血丝，自述胸背部疼痛较术前减轻，胃管妥善固定。术后第1天管饲流质饮食，无恶心、呕吐，无发热。术后第3天病人带胃管出院，术后1周行食管气钢双重对比造影，发现食管黏膜完整，穿孔愈合，拔出胃管，经口进食。难点3术后饮食要求及护理解析：异物取出后食管无损伤者，全麻清醒后可进食；异物取出后有食管损伤者，根据情况禁食或留置胃管。因此，护士应该了解术中情况，根据医嘱及病情，合理指导病人饮食。对策：1.异物取出后，无明显食管黏膜损伤者，指导其全麻清醒后先进流质、半流质饮食，逐步过渡到软食、普食。4 .食管黏膜损伤或食管穿孔者，禁止经口进食，遵医嘱留置胃管，根据营养师配置的营养餐进行鼻饲，注意口腔护理。一般情况下，安置胃管一周后，行食管造影检查证实食管黏膜恢复,无穿孔，可遵医嘱拔出胃管，经口进食。5 .有脓肿形成，鼻饲不能满足机体需要的病人，遵医嘱行TPNo6 .指导病人早日下床活动，逐步增加活动量，预防肺部感染和深静脉血栓形成。解析：尖锐异物容易导致食管黏膜损伤、食管穿孔等并发症。食管损伤及食管穿孔后如进食不当，则容易引起食管周围脓肿、纵膈感染等严重并发症。对策：1.监测病人生命体征，尤其是体温的变化。7 .全身支持治疗，遵医嘱合理使用抗生素。8 .有食管损伤者，禁止经口进食，留置胃管，注意口腔清洁，预防并发症的发生。9 .脓肿形成时，行脓肿切开引流术，观察引流物的颜色、性状及量，做好相应护理。10 脓肿压迫喉部及气管出现呼吸困难时，立即吸氧，观察病人意识及呼吸状况，必要时行气管切开。11 颈部出现皮下气肿或纵膈气肿时，症状不明显者暂不需特殊处理，12周后可自行吸收；积气较多时，行穿刺排气或胸骨上切口排气减压；食管穿孔严重者可行食管修补术。12 有大出血先兆者，应绝对卧床休息，颈部制动，保持呼吸道通畅，建立静脉通道。做好急救和急诊手术准备，发现异常立即配合医生处理。